Между тем данные о частоте встречаемости БА и ПРС неоднородны: у 45–76% больных ПРС диагностируют БА, из них у 14% пациентов выявляется непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4, 5]. Обнаружена четкая связь развития ПРС у больных БА по мере увеличения возраста. Так, отмечено, что у больных БА старше 40 лет ПРС встречается в 4 раза чаще, чем у пациентов до 40 лет (12,4% против 3,1%) [6].
Первая работа, посвященная проблеме взаимосвязи патологических изменений верхних и нижних ДП, была опубликована в 1844 г.
Формы взаимосвязи заболеваний верхних и нижних ДП могут быть разными. Возможность каналикулярного и лимфогематогенного путей инфицирования бронхов и легких при патологии полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) приводит к развитию многих заболеваний дыхательной системы. Принято считать, что дыхательная система функционально разделена на проводящую систему и систему газообмена. Проводящая система анатомически представлена ПН, гортанью, трахеей и бронхами, она обеспечивает продвижение воздуха к респираторным бронхиолам и альвеолам, где и происходят процессы газообмена [7]. Нос, будучи начальным отделом дыхательной системы, выполняет несколько важных функций: дыхательную, защитную, обонятельную; в ПН осуществляются согревание и увлажнение поступающего воздуха. Если дыхание осуществляется через рот, то сопротивление воздушному потоку ослабляется, что приводит к исчезновению разницы между отрицательным и положительным давлением в грудной и брюшной полостях, необходимой для нормального функционирования
Слизистая оболочка (СО) ПН представлена многорядным реснитчатым эпителием, который участвует в удалении инородных частиц и последующей их инактивации. Реснитчатый эпителий с бокаловидными, промежуточными и базальными клетками в трахее и бронхах, а также слизистый секрет участвуют в «очищении» ДП, обеспечивая мукоцилиарный транспорт. В состав слизи, вырабатываемой клетками СО ПН и бронхов, входят иммуноглобулины (Ig) А, М, G, Е, ферменты: лизоцим, лактоферрин, фибронектин, а также интерфероны. Следует отметить, что Ig секретируются плазматическими клетками и представлены в слизи ПН преимущественно секреторным IgA, который предотвращает микробное насыщение СО, усиливает фагоцитоз, активно участвует в формировании иммунного ответа, а также потенцирует антибактериальные эффекты лизоцима и лактоферрина. В противомикробной защите дистальных отделов бронхиального дерева участвует главным образом IgG. Основные эффекты IgG — опсонизация и взаимодействие с компонентами комплемента. Опсонизация ускоряет фагоцитоз микробов при связывании IgG с
Главным отличием в строении СО ПН и бронхов является наличие гладкомышечных клеток в эпителиальной выстилке СО бронхов. Вместе с тем следует отметить, что способность к терморегуляции и кондиционированию воздуха в ПН обусловлена особенностями кровоснабжения СО. В толще СО носовых раковин имеются пещеристые сплетения — кавернозные тела, являющиеся
Иннервация носа и бронхов осуществляется при участии чувствительной и вегетативной нервной системы. Чувствительная иннервация носа представлена окончаниями тройничного, глазного, обонятельного и верхнечелюстного нервов. Вегетативная иннервация осуществляется симпатическим и парасимпатическим фрагментами. Парасимпатические волокна иннервируют железы, симпатические волокна контролируют кровоток в сосудистом русле СО носа. Помимо холинергической и адренергической передачи в СО ПН обнаружено большое количество нейропептидов (вазоактивный интестинальный пептид, нейрокинин, А, нейропептид Y, субстанция P и др.) [10]. Механическое, химическое или иное раздражение СО ПН приводят к усилению рефлекторных реакций, результатом которых является возникновение чихания и выделений из носа. Показано также, что раздражение волокон тройничного нерва может вызывать мощный респираторный и кардиоваскулярный ответ, включающий в себя ларингоспазм, брадикардию и апноэ.
В бронхах представлен преимущественно парасимпатический фрагмент вегетативной нервной системы (ветви блуждающего нерва), контролирующий тонус гладкой мускулатуры бронхов, выделение бронхиальной слизи и кровоток. Значимую роль в регуляции тонуса бронхов играют нейропептиды СО бронхов, обладающие как бронхоспазмолитическим, так и бронхоспазмогенным эффектами. Показано также, что воспаление СО ПН и бронхов сопровождается формированием гиперреактивности. Симпатическая регуляция тонуса бронхов осуществляется при участии неиннервируемых β
В течение многих лет обсуждается вопрос о существовании сложного
Большинство пациентов с АР демонстрируют повышенную бронхиальную реактивность при проведении провокационного теста с метахолином или гистамином, особенно в период цветения растений. Степень бронхиальной реактивности у пациентов с АР значимо меньше, чем у больных БА, но и достоверно выше, чем у здоровых добровольцев [14–16].
Сходные иммунные реакции развиваются в различных отделах дыхательной системы с участием медиаторов воспаления и цитокинов, а также макрофагов, эозинофилов, тучных клеток,
Таким образом, появление новых данных о сходстве и различии строения СО ПН и бронхиального дерева, кровоснабжения, нервной регуляции, иммунных реакциях, сходных триггерных механизмах формирования воспалительной реакции подтверждают концепцию «единой дыхательной системы». В 2001 г. впервые была принята (последняя редакция — в 2010 г.) программа Всемирной организации здравоохранения «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму»; (Allergiс Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)), в которой подчеркивается общность патологических процессов, развивающихся в дыхательной системе при БА и АР, определена необходимость тщательного обследования больных для выявления как БА, так и АР [18]. Пульмонологи рассматривают АР как фактор риска развития БА, что нашло свое отражение в новой редакции программы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы»; пересмотра 2014 г. (Global Strategy for Asthma management and prevention (GINA)) [1]. Таким образом, и пульмонологи, и оториноларингологи определяют стратегию комбинированного лечения БА и заболеваний верхних ДП как единственно эффективную для ведения данной категории больных [18–21].
Следует отметить также, что в настоящее время АР рассматривается как фактор риска развития БА, в том числе неконтролируемой [1, 22].
В пользу указанного положения свидетельствуют результаты многочисленных исследований, в которых прослежена очевидная корреляция наличия АР и тяжести течения БА [23, 24]. Результаты длительного наблюдения (в течение 23 лет), полученные W. Greisner et al., показали существование более тяжелого течения АР у пациентов с сопутствующей БА [25].
Сочетание БА и ПРС также характеризуется клинически более тяжелым течением БА. Показано, что ПРС является фактором риска формирования тяжелой, плохо контролируемой БА. Этим пациентам чаще необходимы госпитализации в связи с обострением БА, а лечение обострения БА требует более длительного времени [4, 6, 26]. В большинстве случаев у пациентов с БА и ПРС обнаруживают непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, что позволяет диагностировать у них так называемую аспириновую триаду. Имеются данные о том, что непереносимость НПВП у больных с аспириновой триадой всегда развивается на фоне хронического воспаления верхних и нижних ДП [26]. В последние годы в зарубежной литературе используется термин «
Дополнительным подтверждением связи и взаимного влияния патологических процессов в верхних и нижних отделах дыхательной системы являются сведения об эффективности ряда лекарственных средств у больных БА с сочетанным поражением ПН и ОНП. Современные клинические рекомендации по ведению больных БА четко определяют задачи лечения: достижение и поддержание контроля над симптомами болезни; минимизация риска обострения болезни и развития необратимой бронхиальной обструкции, а также предотвращение нежелательных эффектов противоастматической терапии [1, 19, 20]. С учетом значимого влияния на течение БА сопутствующих АР и ПРС восстановление нормального носового дыхания с контролем воспалительных реакций в ПН и ОНП является необходимым условием успешной терапии БА. В связи с этим в настоящее время доказано, что единый подход к терапии обоих заболеваний определяет успешный результат лечения как БА, так и АР и ПРС. Несмотря на то, что имеются определенные особенности лечения каждого заболевания, основные группы противовоспалительных лекарственных средств для лечения БА, АР и ПРС представлены глюкокортикостероидами (ГКС) (для ингаляционного и интраназального применения), антилейкотриеновыми препаратами, кромонами, моноклональными антителами к IgE [1, 4, 18–20].
В течение многих лет в Первом МГМУ им.
В 2012 г. закончено исследование, в которое были включены 411 больных БА с заболеваниями ПН и ОНП, находившихся на лечении в клинике им.
Проводилось развернутое клиническое, оториноларингологическое, иммунологическое и рентгенологическое обследование всех больных с целью выявления у них особенностей клинического течения БА, ранней диагностики сопутствующих заболеваний ПН и ОНП и определения тактики их лечения в стационаре и при последующем амбулаторном наблюдении. Обследование позволило разработать алгоритм оценки состояния больного БА, включающий в себя пульмонологический и оториноларингологический фрагменты, которые должны оцениваться одновременно (рис. 3).
Предложенный подход к обследованию пациентов с БА позволяет диагностировать сопутствующие заболевания ПН и ОНП, оценить их тяжесть уже при первом обращении больного в клинику и начать комплексное лечение.
Стационарный этап лечения БА осуществляли в соответствии с национальными и международными клиническими рекомендациями [19, 28], причем целями последнего были купирование обострения БА и подбор адекватной противовоспалительной терапии для амбулаторного периода наблюдения. Вместе с тем уже при первичной госпитализации после оториноларингологического обследования больным было начато лечение сопутствующих заболеваний ПН и ОНП в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных АР и ПРС [4, 18]. Консервативная терапия АР включала в себя применение интраназальных ГКС (ИнГКС) в дозах 200–400 мкг/сут (беклометазона дипропионат, мометазона фуроат) у 172 (68,5%) пациентов (табл. 1). Лечение было начато в стационаре и продолжено в течение 1–3 мес. после госпитализации, при ухудшении состояния больным возобновляли курс лекарственной терапии. В качестве дополнительных противовоспалительных лекарственных средств в лечении БА и АР или ПРС 74 пациентам, большинство из которых имели непереносимость НПВП, применяли антагонисты лейкотриеновых рецепторов — зафирлукаст (40 мг/сут) и монтелукаст (10 мг/сут). Длительность применения этих препаратов составила не менее 6 мес.
Наиболее сложной проблемой ведения больных БА является лечение сопутствующего ПРС. Результаты настоящей работы свидетельствуют о том, что ПРС преимущественно сочетается с БА среднетяжелого и тяжелого течения, в связи с этим хирургические методы лечения ПРС не являются приоритетными у данной категории больных. Консервативная терапия включала в себя применение ИнГКС всем 160 больным БА и ПРС. Использовали беклометазона дипропионат в дозе 600 мкг/сут или мометазона фуроат 400 мкг/сут. В комплексную терапию БА и ПРС у 20% пациентов заболевания были включены антагонисты лейкотриеновых рецепторов (табл. 1). Курс лечения составлял не менее 6 мес.
Вместе с тем у части больных были обнаружены абсолютные показания к проведению оперативного вмешательства. Среди них — наличие обтурирующих полипов при неэффективности проводимой ранее консервативной терапии;
Возможность проведения оперативного лечения и тактику предоперационной подготовки определяли совместно пульмонологи и оториноларингологи. Противопоказаниями к хирургическому лечению ПРС являлись: обострение БА, наличие других соматических заболеваний в стадии декомпенсации, а также период цветения растений и последующие 1–2 мес. при наличии у больного поллиноза. В связи с тем, что ринобронхиальный рефлекс у больных БА определяет возможность развития тяжелого обострения БА во время операции и в раннем послеоперационном периоде, оперативное вмешательство проводили лишь в случае стабильного контролируемого течения БА.
Предоперационную подготовку осуществляли всем больным, она включала в себя назначение системных ГКС коротким курсом за 3 дня до планируемого оперативного вмешательства и в течение последующих
С учетом возможности частых рецидивов полипозных разрастаний в ПН и ОНП всем больным, перенесшим оперативное вмешательство, были назначены ИнГКС. Длительность терапии составляла не менее 6 мес., применяли беклометазона дипропионат (600 мкг/сут) или мометазона фуроат (400 мкг/сут).
После выписки больных из стационара на фоне комплексной терапии БА и сопутствующих заболеваний ПН и ОНП осуществляли динамическое наблюдение пациентов в течение последующих
На фоне комплексной терапии по поводу БА и сочетанного АР или ПРС отмечено статистически значимое уменьшение количества обострений БА у больных в течение
Таким образом, исследование подтвердило тесную взаимосвязь патологических изменений верхних и нижних ДП у больных БА с сопутствующими АР и ПРС, что определяет необходимость комплексного подхода к обследованию и лечению данной категории пациентов с участием пульмонологов и оториноларингологов. Предложенная тактика стационарного лечения и длительного амбулаторного наблюдения позволяет значимо уменьшить фактор негативного влияния сопутствующих АР и ПРС на формирование тяжелого течения БА, a также добиться контроля над заболеванием.