Введение
В последние годы отмечается значимое увеличение количества больных бронхиальной астмой (БА) и ожирением. В настоящее время, согласно данным ВОЗ, БА страдает около 235 млн человек, а число людей, страдающих ожирением, во всем мире с 1975 по 2016 г. возросло более чем в 3 раза [1, 2]. Кроме того, значительно увеличилось количество больных не только с ожирением, но и с избыточной массой тела: в 2016 г. 39% взрослого населения (из них 40% женщин, 39% мужчин) имели избыточный вес [2].Результаты недавнего исследования с участием более 30 тыс. человек продемонстрировали, что ожирение более чем в 4 раза увеличивает частоту БА, при этом распространенность БА и вероятность тяжелого течения заболевания повышаются у больных не только с ожирением, но и с избыточной массой тела [3]. По данным метаанализа 7 крупных исследований выявлено, что повышенный индекс массы тела (ИМТ ≥ 25,0 кг/м2) по сравнению с его нормальными значениями сопровождается пропорциональным увеличением риска развития БА. Так, он в 1,38 раза выше при избыточном весе и в 1,92 раза — при ожирении как у мужчин, так и у женщин [4].
В Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA) среди наиболее распространенных фенотипов заболевания приведен фенотип «астма — ожирение», характеризующийся тяжелым течением, низким уровнем контроля над заболеванием, резистентностью к базисной терапии, частыми госпитализациями при обострении, наличием у больных коморбидных патологий, связанных с ожирением, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), артериальная гипертензия (АГ), синдром обструктивного апноэ сна и др. [5].
Среди гипотез о возможном взаимном влиянии БА и ожирения особое место занимает теория системного воспаления, при которой ожирение рассматривается как хроническое состояние низкоуровневого воспаления [6]. Согласно гипотезе адипокины, вырабатываемые в жировой ткани, поступают в системное русло, затем через легочные сосуды в бронхиальное дерево, где они способствуют развитию воспалительного процесса или усиливают его [7].
Ключевую роль в теории системного воспаления играет метаболически активная висцеральная жировая ткань (ВЖТ). К ней относят сальниковый, мезентериальный и ретроперитонеальный жир (за исключением жировой ткани в паренхиматозных органах) [8]. ВЖТ продуцирует ряд гормонально активных веществ, называемых адипокинами, среди которых лептин, адипонектин и другие цитокины (фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6 и др.) [9]. Они принимают участие в процессах регуляции углеводного и жирового обмена, реакций воспаления и иммунитета.
К способам оценки содержания ВЖТ в организме относят: антропометрию, ультразвуковое исследование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию [10]. Наиболее доступным методом является антропометрическое исследование, включающее в себя измерение роста, веса, окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), расчет ИМТ, а также коэффициента ОТ/ОБ [11]. Согласно данным ВОЗ диагноз «избыточная масса тела» соответствует ИМТ ≥25 кг/м2, а «ожирение» — ИМТ ≥30 кг/м2 [2]. О центральном типе ожирения свидетельствует ОТ >80 см у женщин и ОТ >94 см у мужчин [12]. Кроме того, в последнее время выделяют метаболически здоровый и метаболически нездоровый фенотипы ожирения, используемые для оценки кардиометаболического риска. Коэффициент ОТ/ОБ >0,9 у мужчин и >0,85 у женщин говорит о метаболически не-
здоровом фенотипе ожирения и, соответственно, о высоком кардиометаболическом риске [11]. Важно, что нормальный показатель ИМТ не исключает повышенное содержание ВЖТ в организме [13]. Так, из-за низкой точности получаемых данных при антропометрии предпочтительно использование более достоверных методов обследования.
В качестве «золотого стандарта» диагностики содержания ВЖТ используют метод КТ [10]. При этом определяют площади ВЖТ и подкожной жировой ткани (ПЖТ) на одном срезе томограммы. Первоначально измерение проводилось на пупочном уровне, но из-за недостаточной точности результатов большинство исследователей стали определять площадь ВЖТ на уровне позвонков L4–L5 [8]. До сих пор не установлены единые данные о пороговых показателях площади ВЖТ, связанных со значительным повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний: диапазон пограничных значений, по данным разных авторов, варьирует в пределах от 100 до 130 см2. Кроме абсолютных параметров проводилось изучение и относительного показателя — коэффициента ВЖТ/ПЖТ. Y. Matsuzawa et al. в зависимости от преобладания ВЖТ или ПЖТ и значения коэффициента ВЖТ/ПЖТ >0,4 или <0,4 относили пациентов с ожирением к «висцеральной» или «подкожной» группе соответственно [15]. При этом авторы обнаружили достоверно более выраженные нарушения процессов углеводного и липидного обмена у «висцеральной» группы больных.
Целью исследования явилось изучение особенностей течения БА у больных с повышенным ИМТ, а также оценка содержания ВЖТ в организме с использованием метода МСКТ.
Материал и методы
Всего обследовано 63 больных БА (56 женщин, 7 мужчин), находившихся на стационарном лечении в Университетской клинической больнице № 1 Сеченовского Университета. Большинство пациентов были госпитализированы с обострением БА, остальные больные проходили лечение в стационаре по поводу других заболеваний. Средний возраст составил 52,1±12,9 года.
В исследование включали пациентов старше 18 лет с диагнозом БА, подтвержденным результатами клинико-лабораторного обследования, и ИМТ >18,5 кг/м2. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения в исследование являлись: иные заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом; постоянное применение системных глюкокортикостероидов (ГКС); вторичное ожирение; ИМТ <18,5 кг/м2; тяжелые сопутствующие заболевания печени и почек с развитием печеночной или почечной недостаточности; онкологические заболевания; диффузные заболевания соединительной ткани; сахарный диабет; беременность и лактация; отказ больного от подписания информированного согласия на участие в исследовании.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от значения ИМТ: I группу сформировали 46 больных с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ ≥25 кг/м2), а II группу составили 17 пациентов с нормальным весом (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2). Пациенты проходили стандартное обследование с исследованием функции внешнего дыхания (ФВД). Контроль БА оценивали с учетом количества баллов по АСТ-тесту (Asthma Control Test — тест по контролю над астмой): 25 баллов свидетельствовали о полном контроле БА, 20–24 балла — о частичном контроле БА, менее 19 баллов — о неконтролируемом течении заболевания. С помощью ростомера, весов, сантиметровой ленты проводилось измерение роста, веса, ОТ и ОБ. Затем рассчитывали показатели ИМТ и коэффициента ОТ/ОБ. Для оценки содержания ВЖТ 57 пациентам дополнительно проводилась МСКТ на уровне позвонков L4–L5 на компьютерном томографе Aquilion One Vision 640 (Япония). Обработка данных выполнялась с помощью специальной программы Fat measurement, рассчитывающей площади ВЖТ и ПЖТ (рис. 1). Исследование проводилось в Российско-Японском центре Сеченовского Университета.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics версии 23 (США). В ходе работы применяли стандартные методы статистического анализа.
Результаты и обсуждение
Среди пациентов I группы большинство больных имели избыточную массу тела (41,3%) и ожирение I степени (39,2%). Пациенты с ожирением II степени составили 15,2%, а III степени — 4,3%. Средний возраст дебюта БА в I группе (44,85±14,73 года) достоверно превышал таковой во II группе (32,65±18,11 года; р=0,01).При анализе патогенетических вариантов БА статистически достоверных различий между группами выявлено не было (р=0,48) (табл. 1). При разделении пациентов I группы на подгруппы больных с избыточной массой тела (41,3%) и пациентов с ожирением (58,7%) оказалось, что у последних встречались только два патогенетических варианта БА: инфекционно-аллергическая (85,2%) и инфекционно-аллергическая в сочетании с аспириновой (14,8%). В данной подгруппе не было ни одного пациента с атопической и инфекционно-зависимой БА.
При оценке степени тяжести течения БА (рис. 2) отмечалась тенденция к более тяжелому течению заболевания в I группе, где преобладали больные со среднетяжелой БА (67,4%), по сравнению с пациентами II группы, в которой более половины больных имели легкое персистирующее течение заболевания (52,9%).
У большинства пациентов как в I, так и во II группе отмечено неконтролируемое течение БА (76,1% и 70,6% соответственно), остальные больные имели частичный контроль над заболеванием (р=0,656). Эти данные связаны с тем, что около 2/3 всех пациентов находились в стационаре по поводу обострения БА. Так, среднее количество баллов по АСТ-тесту в обеих группах составило около 15 (р=0,56).
Среди сопутствующих заболеваний первое место в обеих группах занимала ЛОР-патология: 78,3% в I группе, 95,1% во II группе (р=0,15). Часто БА сопутствовали аллергический ринит (23,8%), полипозный риносинусит (31,7%) и хронический тонзиллит (6,3%). Следует отметить, что у 63% пациентов I группы была диагностирована АГ, в то время как среди больных II группы она зарегистрирована только у 1 пациентки (5,9%, р<0,05). В I группе преобладали больные с 3-й степенью повышения артериального давления (АД) (37%). К ассоциированным с ожирением заболеваниям относят также ГЭРБ: ее частота была выше среди больных I группы (19,6%), но статистически значимых различий между группами отмечено не было (р=0,19).
При сравнительном анализе групп по антропометрическим характеристикам выявлены достоверно более высокие средние значения ОТ и коэффициента ОТ/ОБ в I группе (100,24±11,89 см и 0,89±0,09 см соответственно) по сравнению с показателями во II группе (74,72±6,54 см и 0,78±0,07 см соответственно, р<0,05). В I группе среднее значение ОТ превышало 80 см, что соответствовало центральному типу ожирения, а средний показатель коэффициента ОТ/ОБ >0,85 свидетельствовал о высоком кардиометаболическом риске (с учетом преобладания женщин).
Результаты МСКТ получены у 57 пациентов: 44 (77,2%) в I группе, 13 (22,8%) во II группе. Среднее значение площади ВЖТ в I группе достоверно превышало таковое во II группе: 159,98±57,61 см2 и 65,79±33,21 см2 соответственно (р<0,05). Его показатель в I группе более 130 см2 указывал на значимое увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний. При сравнении средних значений коэффициента ВЖТ/ПЖТ (0,46±0,26 в I группе; 0,38±0,17 во II группе) достоверных различий между группами не выявлено (р=0,361).
С учетом того, что объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) является основным спирометрическим параметром при оценке степени тяжести БА, анализировались корреляционные взаимосвязи между ОФВ1, ИМТ и площадью ВЖТ (рис. 3). В результате обнаружена слабая отрицательная корреляционная связь между значениями ОФВ1 и площадью ВЖТ (r-Пирсона= -0,271, p=0,042). При этом достоверной связи между показателями ОФВ1 и ИМТ не отмечалось (r-Пирсона = -0,229, р=0,071).
С учетом полученных результатов было решено оценить средние значения ИМТ, ОТ, площади ВЖТ у больных с разной степенью тяжести БА (табл. 2). При этом использовали данные 57 пациентов, которым была выполнена МСКТ. Больные были разделены на следующие группы: 19 (33,3%) пациентов составили группу легкой персистирующей БА, 30 (66,7%) больных — группу среднетяжелой и тяжелой БА. При этом средние значения ИМТ, ОТ в обеих группах были сопоставимы (р=0,98 и р=0,53 соответственно), но отмечалась тенденция к более высоким показателям площади ВЖТ у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА — 146,67±69,61 см2 по сравнению со значением 122,15±56,79 см2 в группе легкой БА (р=0,24).
Заключение
Выделение в клинической практике фенотипа «астма — ожирение» с определенными особенностями течения демонстрирует необходимость более глубокого понимания патогенетических механизмов взаимосвязи БА и ожирения. Одна из основных гипотез о взаимосвязи этих двух заболеваний в настоящее время представлена теорией системного воспаления, в которой центральная роль принадлежит ВЖТ. При ведении таких больных рутинно используют показатель ИМТ, не позволяющий разграничить фракции жировой ткани с разной гормональной активностью. С учетом этого в данном исследовании дополнительно проведена оценка содержания ВЖТ с помощью метода МСКТ.Согласно приведенным результатам можно выделить несколько особенностей течения БА у пациентов с повышенным ИМТ: поздний дебют БА, тенденция к более тяжелому течению заболевания, наличие ассоциированных с ожирением патологий. Кроме того, по данным антропометрии и МСКТ, у больных отмечается значимое увеличение риска как сердечно-сосудистых заболеваний, так и метаболических нарушений. Дальнейшее изучение данного вопроса, а также определение площадей ВЖТ, ПЖТ с использованием метода МСКТ позволят более дифференцированно подходить к диагностике и лечению БА у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, тем самым обеспечивая реализацию персонализированного подхода к ведению данной категории больных.
