Бронхиальная астма у пациентов с повышенным индексом массы тела: особенности клинического течения с оценкой содержания висцеральной жировой ткани

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Медицинское обозрение» №2(I) от 26.03.2019 стр. 8-11
Рубрика: Болезни дыхательных путей
Важное место среди гипотез о взаимосвязи БА и ожирения занимает теория системного воспаления, основная роль в которой отводится метаболически активной висцеральной жировой ткани (ВЖТ).
Цель исследования: изучение особенностей течения БА у больных с повышенным индексом массы тела (ИМТ), а также оценка содержания ВЖТ в организме с использованием метода мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Материал и методы: обследовано 63 больных БА (56 женщин, 7 мужчин). Все пациенты разделены на две группы: I группа — 46 больных с ИМТ ≥25 кг/м2, II группа — 17 пациентов с ИМТ 18,5–24,9 кг/м2. Больным проводили стандартное обследование со спирометрией, антропометрией, оценкой контроля БА с помощью АСТ-теста (Asthma Control Test — тест по контролю над астмой). Для измерения площади ВЖТ 57 пациентам дополнительно выполнена МСКТ на уровне L4–L5.
Результаты исследования: средний возраст дебюта БА в I группе (44,85±14,73 года) достоверно превышал таковой во II группе (32,65±18,11 года, р=0,01). Отмечена тенденция к более тяжелому течению заболевания в I группе, где преобладали больные 
со среднетяжелой БА (67,4%, р=0,16). Среди сопутствующих заболеваний у больных I группы часто встречалась артериальная гипертензия (63%), во II группе она зарегистрирована только у 1 пациентки (5,9%, р<0,05). Среднее значение площади ВЖТ в I группе было достоверно выше, чем во II группе (р<0,05): 159,98±57,61 см2 и 65,79±33,21 см2 соответственно. Обнаружена слабая отрицательная корреляционная связь между значениями объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и площадью ВЖТ (r= -0,271, p=0,042).
Заключение: выделены следующие особенности течения БА у пациентов с повышенным ИМТ: поздний дебют БА, тенденция к более тяжелому течению заболевания, наличие ассоциированных с ожирением заболеваний.

Ключевые слова: бронхиальная астма, избыточная масса тела, ожирение, индекс массы тела, окружность талии, висцеральная жировая ткань, мультиспиральная компьютерная томография.

Для цитирования: Н.В. Чичкова, А.А. Гаспарян, Н.С. Серова, Л.Б. Капанадзе, В.В. Фомин Бронхиальная астма у пациентов с повышенным индексом массы тела: особенности клинического течения с оценкой содержания висцеральной жировой ткани // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. №2(I). С. 8-11
Bronchial asthma in patients with increased body mass index: peculiarities of clinical course with estimation of visceral fat tissue content
N.V. Chichkova, A.A. Gasparyan, N.S. Serova, L.B. Kapanadze, V.V. Fomin

Sechenov University, Moscow

An important place among the hypotheses about the relationship between BA and obesity is occupied by the theory of systemic inflammation, in which the main role is given to the metabolically active visceral adipose tissue (VAT).
Aim: study of the peculiarities of BA flow in patients with increased body mass index (BMI), as well as assessment of VAT content in the body using multispiral computed tomography (MSCT) method.
Patients and Methods: 63 patients with BA (56 women, 7 men) were examined. All patients were divided into two groups: group I — 46 patients with BMI ≥25 kg/m2, group II — 17 patients with BMI 18.5–24.9 kg/m2. Patients underwent a standard examination with spirometry, anthropometry, and assessment of BA control using the ACT-test (Asthma Control Test). In order to measure the area of VAT 57 patients were additionally performed MSCT at the level of L4-L5.
Results: the mean age of the BA debut in group I (44.85±14.73 years) was significantly higher than in group II (32.65±18.11 years, p=0.01). There was a tendency to a more severe course of the disease in Group I, where patients with severe BA prevailed (67.4%, p=0.16). Among the concomitant diseases, arterial hypertension (63%) was common in group I patients, and in group II it was registered only in one patient (5.9%, p<0.05). Average value of VAT area in group I was significantly higher than in group II (p<0.05): 159.98±57.61 cm2 and 65.79±33.21 cm2, respectively. A weak negative correlation between the values of the forced exhalation volume for 1 second (CFE1) and the area of VAT (r= -0.271, p=0.042) was found.
Conclusion: the following features of the course of BA in patients with increased BMI were identified: late debut of BA, a tendency to a more severe course of the disease, the presence of obesity-related diseases.

Keywords: bronchial asthma, overweight, obesity, body mass index, waist circumference, visceral adipose tissue, multispiral computed tomography.
For citation: Chichkova N.V., Gasparyan A.A., Serova N.S. et al. Bronchial asthma in patients with increased body mass index: peculiarities of clinical course with estimation of visceral fat tissue content. RMJ. Medical Review. 2019;2(I):8–11.

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного изучению особенностей клинического течения с оценкой содержания висцеральной жировой ткани при бронхиальной астме у пациентов с повышенным индексом массы тела.


    Введение

    В последние годы отмечается значимое увеличение количества больных бронхиальной астмой (БА) и ожирением. В настоящее время, согласно данным ВОЗ, БА страдает около 235 млн человек, а число людей, страдающих ожирением, во всем мире с 1975 по 2016 г. возросло более чем в 3 раза [1, 2]. Кроме того, значительно увеличилось количество больных не только с ожирением, но и с избыточной массой тела: в 2016 г. 39% взрослого населения (из них 40% женщин, 39% мужчин) имели избыточный вес [2].
    Результаты недавнего исследования с участием более 30 тыс. человек продемонстрировали, что ожирение более чем в 4 раза увеличивает частоту БА, при этом распространенность БА и вероятность тяжелого течения заболевания повышаются у больных не только с ожирением, но и с избыточной массой тела [3]. По данным метаанализа 7 крупных исследований выявлено, что повышенный индекс массы тела (ИМТ ≥ 25,0 кг/м2) по сравнению с его нормальными значениями сопровождается пропорциональным увеличением риска развития БА. Так, он в 1,38 раза выше при избыточном весе и в 1,92 раза — при ожирении как у мужчин, так и у женщин [4].
    В Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA) среди наиболее распространенных фенотипов заболевания приведен фенотип «астма — ожирение», характеризующийся тяжелым течением, низким уровнем контроля над заболеванием, резистентностью к базисной терапии, частыми госпитализациями при обострении, наличием у больных коморбидных патологий, связанных с ожирением, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), артериальная гипертензия (АГ), синдром обструктивного апноэ сна и др. [5].
    Среди гипотез о возможном взаимном влиянии БА и ожирения особое место занимает теория системного воспаления, при которой ожирение рассматривается как хроническое состояние низкоуровневого воспаления [6]. Согласно гипотезе адипокины, вырабатываемые в жировой ткани, поступают в системное русло, затем через легочные сосуды в бронхиальное дерево, где они способствуют развитию воспалительного процесса или усиливают его [7].
    Ключевую роль в теории системного воспаления играет метаболически активная висцеральная жировая ткань (ВЖТ). К ней относят сальниковый, мезентериальный и ретроперитонеальный жир (за исключением жировой ткани в паренхиматозных органах) [8]. ВЖТ продуцирует ряд гормонально активных веществ, называемых адипокинами, среди которых лептин, адипонектин и другие цитокины (фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6 и др.) [9]. Они принимают участие в процессах регуляции углеводного и жирового обмена, реакций воспаления и иммунитета.
    К способам оценки содержания ВЖТ в организме относят: антропометрию, ультразвуковое исследование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию [10]. Наиболее доступным методом является антропометрическое исследование, включающее в себя измерение роста, веса, окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), расчет ИМТ, а также коэффициента ОТ/ОБ [11]. Согласно данным ВОЗ диагноз «избыточная масса тела» соответствует ИМТ ≥25 кг/м2, а «ожирение» — ИМТ ≥30 кг/м2 [2]. О центральном типе ожирения свидетельствует ОТ >80 см у женщин и ОТ >94 см у мужчин [12]. Кроме того, в последнее время выделяют метаболически здоровый и метаболически нездоровый фенотипы ожирения, используемые для оценки кардиометаболического риска. Коэффициент ОТ/ОБ >0,9 у мужчин и >0,85 у женщин говорит о метаболически не-
здоровом фенотипе ожирения и, соответственно, о высоком кардиометаболическом риске [11]. Важно, что нормальный показатель ИМТ не исключает повышенное содержание ВЖТ в организме [13]. Так, из-за низкой точности получаемых данных при антропометрии предпочтительно использование более достоверных методов обследования.
    В качестве «золотого стандарта» диагностики содержания ВЖТ используют метод КТ [10]. При этом определяют площади ВЖТ и подкожной жировой ткани (ПЖТ) на одном срезе томограммы. Первоначально измерение проводилось на пупочном уровне, но из-за недостаточной точности результатов большинство исследователей стали определять площадь ВЖТ на уровне позвонков L4–L5 [8]. До сих пор не установлены единые данные о пороговых показателях площади ВЖТ, связанных со значительным повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний: диапазон пограничных значений, по данным разных авторов, варьирует в пределах от 100 до 130 см2. Кроме абсолютных параметров проводилось изучение и относительного показателя — коэффициента ВЖТ/ПЖТ. Y. Matsuzawa et al. в зависимости от преобладания ВЖТ или ПЖТ и значения коэффициента ВЖТ/ПЖТ >0,4 или <0,4 относили пациентов с ожирением к «висцеральной» или «подкожной» группе соответственно [15]. При этом авторы обнаружили достоверно более выраженные нарушения процессов углеводного и липидного обмена у «висцеральной» группы больных.
   Целью исследования явилось изучение особенностей течения БА у больных с повышенным ИМТ, а также оценка содержания ВЖТ в организме с использованием метода МСКТ.

    Материал и методы

   
Всего обследовано 63 больных БА (56 женщин, 7 мужчин), находившихся на стационарном лечении в Университетской клинической больнице № 1 Сеченовского Университета. Большинство пациентов были госпитализированы с обострением БА, остальные больные проходили лечение в стационаре по поводу других заболеваний. Средний возраст составил 52,1±12,9 года.
    В исследование включали пациентов старше 18 лет с диагнозом БА, подтвержденным результатами клинико-лабораторного обследования, и ИМТ >18,5 кг/м2. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения в исследование являлись: иные заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом; постоянное применение системных глюкокортикостероидов (ГКС); вторичное ожирение; ИМТ <18,5 кг/м2; тяжелые сопутствующие заболевания печени и почек с развитием печеночной или почечной недостаточности; онкологические заболевания; диффузные заболевания соединительной ткани; сахарный диабет; беременность и лактация; отказ больного от подписания информированного согласия на участие в исследовании.
     Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от значения ИМТ: I группу сформировали 46 больных с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ ≥25 кг/м2), а II группу составили 17 пациентов с нормальным весом (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2). Пациенты проходили стандартное обследование с исследованием функции внешнего дыхания (ФВД). Контроль БА оценивали с учетом количества баллов по АСТ-тесту (Asthma Control Test — тест по контролю над астмой): 25 баллов свидетельствовали о полном контроле БА, 20–24 балла — о частичном контроле БА, менее 19 баллов — о неконтролируемом течении заболевания. С помощью ростомера, весов, сантиметровой ленты проводилось измерение роста, веса, ОТ и ОБ. Затем рассчитывали показатели ИМТ и коэффициента ОТ/ОБ. Для оценки содержания ВЖТ 57 пациентам дополнительно проводилась МСКТ на уровне позвонков L4–L5 на компьютерном томографе Aquilion One Vision 640 (Япония). Обработка данных выполнялась с помощью специальной программы Fat measurement, рассчитывающей площади ВЖТ и ПЖТ (рис. 1). Исследование проводилось в Российско-Японском центре Сеченовского Университета.
    Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics версии 23 (США). В ходе работы применяли стандартные методы статистического анализа.
Рис. 1. Компьютерные томограммы на уровне L4–L5: А – до, Б – после использования программы Fat measurement. Красным цветом выделена висцераль- ная жировая ткань (ВЖТ), синим – подкожная жировая ткань (ПЖТ)

    Результаты и обсуждение

    Среди пациентов I группы большинство больных имели избыточную массу тела (41,3%) и ожирение I степени (39,2%). Пациенты с ожирением II степени составили 15,2%, а III степени — 4,3%. Средний возраст дебюта БА в I группе (44,85±14,73 года) достоверно превышал таковой во II группе (32,65±18,11 года; р=0,01).
    При анализе патогенетических вариантов БА статистически достоверных различий между группами выявлено не было (р=0,48) (табл. 1). При разделении пациентов I группы на подгруппы больных с избыточной массой тела (41,3%) и пациентов с ожирением (58,7%) оказалось, что у последних встречались только два патогенетических варианта БА: инфекционно-аллергическая (85,2%) и инфекционно-аллергическая в сочетании с аспириновой (14,8%). В данной подгруппе не было ни одного пациента с атопической и инфекционно-зависимой БА.
Таблица 1. Патогенетические варианты БА у пациентов исследуемых групп
    При оценке степени тяжести течения БА (рис. 2) отмечалась тенденция к более тяжелому течению заболевания в I группе, где преобладали больные со среднетяжелой БА (67,4%), по сравнению с пациентами II группы, в которой более половины больных имели легкое персистирующее течение заболевания (52,9%).
Рис. 2. Степень тяжести БА у пациентов исследуемых групп
    У большинства пациентов как в I, так и во II группе отмечено неконтролируемое течение БА (76,1% и 70,6% соответственно), остальные больные имели частичный контроль над заболеванием (р=0,656). Эти данные связаны с тем, что около 2/3 всех пациентов находились в стационаре по поводу обострения БА. Так, среднее количество баллов по АСТ-тесту в обеих группах составило около 15 (р=0,56).
    Среди сопутствующих заболеваний первое место в обеих группах занимала ЛОР-патология: 78,3% в I группе, 95,1% во II группе (р=0,15). Часто БА сопутствовали аллергический ринит (23,8%), полипозный риносинусит (31,7%) и хронический тонзиллит (6,3%). Следует отметить, что у 63% пациентов I группы была диагностирована АГ, в то время как среди больных II группы она зарегистрирована только у 1 пациентки (5,9%, р<0,05). В I группе преобладали больные с 3-й степенью повышения артериального давления (АД) (37%). К ассоциированным с ожирением заболеваниям относят также ГЭРБ: ее частота была выше среди больных I группы (19,6%), но статистически значимых различий между группами отмечено не было (р=0,19).
    При сравнительном анализе групп по антропометрическим характеристикам выявлены достоверно более высокие средние значения ОТ и коэффициента ОТ/ОБ в I группе (100,24±11,89 см и 0,89±0,09 см соответственно) по сравнению с показателями во II группе (74,72±6,54 см и 0,78±0,07 см соответственно, р<0,05). В I группе среднее значение ОТ превышало 80 см, что соответствовало центральному типу ожирения, а средний показатель коэффициента ОТ/ОБ >0,85 свидетельствовал о высоком кардиометаболическом риске (с учетом преобладания женщин).
    Результаты МСКТ получены у 57 пациентов: 44 (77,2%) в I группе, 13 (22,8%) во II группе. Среднее значение площади ВЖТ в I группе достоверно превышало таковое во II группе: 159,98±57,61 см2 и 65,79±33,21 см2 соответственно (р<0,05). Его показатель в I группе более 130 см2 указывал на значимое увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний. При сравнении средних значений коэффициента ВЖТ/ПЖТ (0,46±0,26 в I группе; 0,38±0,17 во II группе) достоверных различий между группами не выявлено (р=0,361).
    С учетом того, что объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) является основным спирометрическим параметром при оценке степени тяжести БА, анализировались корреляционные взаимосвязи между ОФВ1, ИМТ и площадью ВЖТ (рис. 3). В результате обнаружена слабая отрицательная корреляционная связь между значениями ОФВ1 и площадью ВЖТ (r-Пирсона= -0,271, p=0,042). При этом достоверной связи между показателями ОФВ1 и ИМТ не отмечалось (r-Пирсона = -0,229, р=0,071).
Рис. 3. Корреляционные взаимосвязи между ОФВ1, ИМТ и площадью ВЖТ
    С учетом полученных результатов было решено оценить средние значения ИМТ, ОТ, площади ВЖТ у больных с разной степенью тяжести БА (табл. 2). При этом использовали данные 57 пациентов, которым была выполнена МСКТ. Больные были разделены на следующие группы: 19 (33,3%) пациентов составили группу легкой персистирующей БА, 30 (66,7%) больных — группу среднетяжелой и тяжелой БА.  При этом средние значения ИМТ, ОТ в обеих группах были сопоставимы (р=0,98 и р=0,53 соответственно), но отмечалась тенденция к более высоким показателям площади ВЖТ у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА — 146,67±69,61 см2 по сравнению со значением 122,15±56,79 см2 в группе легкой БА (р=0,24).
Таблица 2. Средние значения ИМТ, ОТ, площади ВЖТ у больных с разной степенью тяжести БА

    Заключение

    Выделение в клинической практике фенотипа «астма — ожирение» с определенными особенностями течения демонстрирует необходимость более глубокого понимания патогенетических механизмов взаимосвязи БА и ожирения. Одна из основных гипотез о взаимосвязи этих двух заболеваний в настоящее время представлена теорией системного воспаления, в которой центральная роль принадлежит ВЖТ. При ведении таких больных рутинно используют показатель ИМТ, не позволяющий разграничить фракции жировой ткани с разной гормональной активностью. С учетом этого в данном исследовании дополнительно проведена оценка содержания ВЖТ с помощью метода МСКТ.
    Согласно приведенным результатам можно выделить несколько особенностей течения БА у пациентов с повышенным ИМТ: поздний дебют БА, тенденция к более тяжелому течению заболевания, наличие ассоциированных с ожирением патологий. Кроме того, по данным антропометрии и МСКТ, у больных отмечается значимое увеличение риска как сердечно-сосудистых заболеваний, так и метаболических нарушений. Дальнейшее изучение данного вопроса, а также определение площадей ВЖТ, ПЖТ с использованием метода МСКТ позволят более дифференцированно подходить к диагностике и лечению БА у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, тем самым обеспечивая реализацию персонализированного подхода к ведению данной категории больных.
Литература
1. Астма. Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2017. (Электронный ресурс). URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/asthma (дата обращения: 10.01.2019). [Asthma. Fact sheet of World Health Organization. 2017. [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/asthma (access date: 10.01.2019)].
2. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2018. (Электронный ресурс). URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (дата обращения: 10.01.2019) [Obesity and overweight. Fact sheet of World Health Organization. 2018. [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (access date: 10.01.2019)].
3. Barros R., Moreira P., Padrao P. et al. Obesity increases the prevalence and the incidence of asthma and worsens asthma severity. Clinical Nutrition. 2017;36(4):1068–1074. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.06.023.
4. Beuther D., Sutherland E. Overweight, obesity, and incident asthma: a meta-analysis of prospective epidemilogic studies.Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(7):661–666. DOI: 10.1164/rccm.200611-1717OC.
5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2018:1–160. [Электронный ресурс] URL: https://ginasthma.org. (дата обращения: 11.01.2019).
6. Hotamisligil G.S. Inflammation and metabolic disorders. Nature. 2006;444(7121):860–867. DOI: 10.1038/nature05485.
7. Радченко Е.М., Слаба О.Р. Бронхиальная астма на фоне ожирения и лептин крови. Современная медицина: актуальные вопросы: Материалы XVI международной научно-практической конференции. Новосибирск: СибАК; 2013. [Электронный ресурс] URL: https://sibac.info/conf/med/xvi/31947 (дата обращения: 11.01.2019) [Radchenko E.M., Slaba O.R. Asthma on a background of obesity and leptin of blood: Modern medicine: topical issues: Proceedings of the XVI International Research-to-Practice Conference. Novosibirsk: SibAK; 2013. [Electronic resource] URL: https://sibac.info/conf/med/xvi/31947 (access date: 11.01.2019) (in Russ.)].
8. Сусляева Н.М. Возможности лучевых методов исследования в диагностике висцерального ожирения. Бюллетень сибирской медицины. 2010;5:121–128. [Suslyaeva N.M. Possibility radiological methods in diagnostics of visceral adiposity. Bulletin of Siberian Medicine. 2010;5:121–128. (in Russ.)].
9. Dixon A.E. Adipokines and asthma. Chest. 2009;135:255–256. DOI: 10.1378/chest.08-2263.
10. Бондаренко В.М., Марчук В.П., Пиманов С.И. и др. Корреляция содержания висцеральной жировой ткани по данным компьютерной томографии с антропометрическими показателями и результатами ультразвукового исследования. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2013;12(1):31–38. [Bondarenko V.M., Marchuk V.P., Pimanov S.I. et al. Correllation between the content of visceral fatty tissue by computed tomography findings with anthropometric measurements and the results of ultrasound investigation. Bulletin of Vitebsk State Medical University. 2013;12(1):31–38 (in Russ.)].
11. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). СПб.; 2017. [Diagnosis, treatment and prevention of obesity and associated diseases (National Clinical Guidelines). SPb.; 2017 (in Russ.)].
12. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом. Клинические рекомендации. М.; 2013. [Recommendations for the management of patients with metabolic syndrome. Clinical recommendations. M.; 2013 (in Russ.)].
13. Cornier M.A., Despres J.P., Davis N. et al. Assessing adiposity: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;124(18):1996–2019. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318233bc6a.
14. Matsuzawa Y., Nakamura T., Shimomura I., Kotami K. Visceral fat accumulation and cardiovascular disease. Obesity Research. 1995;3(suppl 5):645S–647S.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?