Факторы риска неблагоприятного течения COVID-19 у пациентов с туберкулезом

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Уведомления

Личный
кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Факторы риска неблагоприятного течения COVID-19 у пациентов с туберкулезом

Инфекционные болезни Пульмонология Болезни дыхательных путей COVID-19

1486

27 ноября 2024

ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, Москва

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия

УНИИФ — филиал ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Российская Федерация

Цель исследования: выявление особенностей течения коронавирусной инфекции (COronaVIrus Disease 2019 — COVID-19) у госпитализированных пациентов на фоне туберкулеза (ТБ), а также определение предикторов неблагоприятного (летального) исхода заболевания.

Материал и методы: проведен ретроспективный анализ течения COVID-19 с включением 178 пациентов (80 пациентов с моноинфекцией COVID-19 и 98 — с сочетанной инфекцией COVID-19/ТБ), госпитализированных по поводу коронавирусной инфекции в период с января 2021 г. по декабрь 2022 г.

Результаты исследования: пациенты с COVID-19/ТБ поступали на стационарное лечение на более ранних сроках заболевания COVID-19, в связи с чем у данной группы отмечались более легкая степень тяжести и отсутствие выраженной клинической симптоматики на момент госпитализации. При этом у пациентов с COVID-19/ТБ отмечался более высокий риск неблагоприятного исхода. При анализе лабораторных показателей на момент поступления в стационар в данной группе на самом раннем этапе болезни COVID-19 уже отмечались признаки активного иммунного ответа на бактериальную инфекцию в виде относительного увеличения уровня нейтрофилов, снижения уровня лимфоцитов и увеличения скорости оседания эритроцитов. К моменту наступления исхода данная картина только ухудшалась, характеризуясь также присоединением признаков системного воспаления. На вероятность наступления неблагоприятного исхода как для пациентов с моноинфекцией COVID-19, так и для больных с COVID-19/ТБ влияли более старший возраст и коморбидность: наибольшее влияние среди пациентов без ТБ оказывали такие заболевания, как хронические гепатиты и поражение почек, в то время как для пациентов с ТБ наибольшее значение имела патология сердечно-сосудистой системы. Также в качестве предиктора неблагоприятного исхода в обеих группах выступали признаки дыхательной недостаточности при госпитализации: одышка в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 и уровень сатурации (насыщения крови кислородом) у больных с COVID-19/ТБ.

Выводы: наличие ТБ органов дыхания усугубляет течение коронавирусной инфекции COVID-19, а выявление коронавируса 2, связанного с острым респираторным синдромом (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2 (SARS-CoV-2)) на самых ранних сроках заболевания у пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу ТБ, может послужить мерой предотвращения более тяжелого течения у них COVID-19.

Ключевые слова: COVID-19, туберкулез, COVID-19/ТБ, тяжесть течения, предикторы неблагоприятного (летального) исхода.

N.D. Urushadze¹, N.Yu. Pshenichnaya^2,3, L.E. Parolina¹, V.S. Burykhin¹, S.N. Skornyakov⁴, I.A. Vasilyeva^1,5

¹National Medical Research Center of Phtisiopulmonology, Moscow, Russian Federation

²Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Moscow, Russian Federation

³Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russian Federation

⁴Ural Scientific Research Institute of Phtisiopulmonology — Branch of the National Medical Research Center of Phtisiopulmonology, Yekaterinburg, Russian Federation

⁵Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Aim: to elucidate the clinical progression patterns of coronavirus infection (COVID-19) in hospitalized patients with tuberculosis (TB) and to identify predictors of adverse (fatal) outcomes of the disease.

Materials and Methods: a retrospective analysis was conducted on the clinical progression of COVID-19, encompassing 178 patients in total. This cohort included 80 patients diagnosed with COVID-19 monoinfection and 98 patients with co-infection (COVID-19 and TB), all hospitalized for COVID-19 treatment between January 2021 and December 2022.

Results: patients with concurrent COVID-19 and TB were admitted to hospital at earlier stages of COVID-19. Consequently, this group presented with milder disease severity and lacked significant clinical symptoms upon admission. Despite this, the co-infected group exhibited a greater risk of adverse outcomes. Initial laboratory evaluations for this cohort, conducted at the earliest stage of COVID-19, indicated an active immune response to bacterial infection, as evidenced by increased neutrophil counts, reduced lymphocyte levels, and elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR). This profile deteriorated with disease progression, exacerbated by added markers of systemic inflammation. Adverse outcomes for both COVID-19 monoinfection and COVID-19/TB co-infected patients were significantly influenced by advanced age and comorbidities. In patients without TB, chronic hepatitis and renal failure posed the greatest risk, whereas cardiovascular disorders were predominant predictors in those with TB. Additionally, indicators of respiratory distress at the time of hospitalization were significant adverse outcome predictors in both cohorts: dyspnea was a critical factor in patients with COVID-19 alone, whereas blood oxygen saturation (SpO2 levels) was particularly predictive in the COVID-19/TB group.

Conclusions: the presence of pulmonary TB exacerbates the clinical course of COVID-19. Early detection of SARS-CoV-2 in patients with TB during hospital admission could play a crucial role in preventing a more severe progression of COVID-19 in this demographic.

Keywords: COVID-19, tuberculosis, COVID-19/TB, course severity, predictors of adverse (fatal) outcome.

For citation: Urushadze N.D., Pshenichnaya N.Yu., Parolina L.E., Burykhin V.S., Skornyakov S.N., Vasilyeva I.A. Risk factors for the adverse course of COVID-19 in patients with tuberculosis. Russian Medical Inquiry. 2024;8(11):603–611 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2024-8-11-1

Для цитирования: Урушадзе Н.Д., Пшеничная Н.Ю., Паролина Л.Е., Бурыхин В.С., Скорняков С.Н., Васильева И.А. Факторы риска неблагоприятного течения COVID-19 у пациентов с туберкулезом. РМЖ. Медицинское обозрение. 2024;8(11):603-611. DOI: 10.32364/2587-6821-2024-8-11-1.

Введение

Несмотря на окончание пандемии новой коронавирусной инфекции (COronaVIrus Disease 2019, COVID-19), объявленное ВОЗ в мае 2023 г., циркуляция коронавируса 2, связанного с острым респираторным синдромом (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2 (SARS-CoV-2)), продолжается, сохраняя угрозу для здоровья отдельных групп населения [1]. Пациенты с туберкулезом (ТБ) ввиду иммуносупрессии, вызываемой Mycobacterium tuberculosis, наиболее подвержены риску присоединения других инфекционных заболеваний, в особенности с аэрозольным механизмом передачи. Кроме того, ТБ потенциально может увеличивать вероятность развития более тяжелого течения других заболеваний.

В нескольких исследованиях было отмечено, что пациенты с сочетанной патологией COVID-19/ТБ имеют повышенный риск госпитализации, более длительное время выздоровления у пожилых пациентов по сравнению с лицами с COVID-19 [2–5]. Даже несмотря на более легкий характер течения COVID-19, вызванного геновариантом омикрон, по сравнению с более ранними геновариантами, у пациентов с COVID-19/ТБ не наблюдается более легкого течения заболевания [2]. При этом C. Stochino et al. [6] выявили серию случаев нозокомиальной передачи SARS-CoV-2 среди стационарных больных ТБ и показали, что исход заболевания в целом был благоприятным. В настоящее время информация об особенностях влияния ТБ на течение COVID-19 достаточно противоречива, при этом случаи заболевания сочетанной инфекцией продолжают регистрироваться, а вирус — мутировать.

Таким образом, необходимо обладать более обширной информацией о факторах риска тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ТБ, а также о предикторах неблагоприятного (летального) исхода с целью обоснования тактики ведения данных пациентов, а также для отбора оптимальных методов лечения.

Цель исследования: выявить особенности течения COVID-19 у госпитализированных пациентов на фоне ТБ, а также определить предикторы неблагоприятного исхода заболевания.

Материал и методы

Было проведено обсервационное ретроспективное сравнительное когортное исследование с включением пациентов с моноинфекцией COVID-19 и пациентов с COVID-19/ТБ. Материалом исследования служили истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу COVID-19 в период с января 2021 г. по декабрь 2022 г. в 6 субъектах Российской Федерации (Иркутская область, Ростовская область, Республика Адыгея, Астраханская область, Республика Саха (Якутия), г. Москва). Формирование выборки происходило на основе 304 историй болезни пациентов, имевших диагноз COVID-19. Критериями включения в исследование являлись: возраст 18–69 лет, лабораторно подтвержденная инфекция COVID-19 и ТБ органов дыхания для группы COVID-19/ТБ. Критерием исключения считалось наличие у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). В результате отбора выборка составила 178 пациентов: 80 пациентов с моноинфекцией COVID-19 и 98 — с COVID-19/ТБ.

Исследование было выполнено в два этапа: на первом этапе были сформированы две группы пациентов с целью изучения особенностей течения COVID-19 и ТБ, на втором — в каждой из групп были выделены подгруппы в соответствии с результатом лечения (выздоровление / летальный исход) для выявления факторов риска неблагоприятного исхода (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования Fig. 1. Study design Неблагоприятным исходом считалось наступление смерти.

Из историй болезни в базу данных для проведения анализа вносились сведения о состоянии пациента при поступлении, симптомах, характеризующих тяжесть течения COVID-19, а также результаты физикального и лабораторно-инструментальных исследований: данные лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография), общего анализа крови, стандартные биохимические показатели, коагулограмма.

Распределение по формам туберкулезного процесса органов дыхания среди случаев COVID-19/ТБ было следующим: инфильтративный ТБ — 40 (40,8%), фиброзно-кавернозный ТБ — 27 (27,6%), диссеминированный ТБ — 20 (20,4%), туберкулемы — 6 (6,1%), туберкулезный плеврит — 2 (2,0%), казеозная пневмония — 1 (1,0%), кавернозный ТБ — 1 (1,0%), очаговый ТБ — 1 (1,0%). Инфильтративный ТБ характеризовался легочным инфильтратом в одном или обоих легких (без полости или с небольшим количеством полостей). Диссеминированный ТБ в большинстве случаев был представлен двусторонним поражением легких (без полостей или с небольшим количеством полостей). Фиброзно-кавернозный ТБ характеризовался односторонним или двусторонним поражением легких с одной или несколькими полостями и фиброзом.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы SPSS Statistics Base 26.0. Межгрупповые различия по количественным параметрам оценивались с помощью U-критерия Манна — Уитни для несвязанных выборок. Сравнение количественных переменных двух связанных выборок проводилось с использованием критерия Уилкоксона. Данные представлены как медиана и интерквартильный интервал (Me [Q1–Q3]). Межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении и с помощью U-критерия Манна — Уитни при распределении, отличном от нормального. Сравнительный анализ категориальных переменных был выполнен с применением критерия χ2 либо точного теста Фишера. С целью оценки степени влияния факторов на исход было рассчитано отношение шансов (ОШ). ОШ считали статистически значимым, если 95% доверительный интервал (ДИ) не включал единицу. Сравнение количественных переменных двух связанных выборок проводилось с использованием критерия Уилкоксона. Для построения прогностической модели использовался метод бинарной логистической регрессии. Статистически значимым считалось значение р менее 0,05.

Результаты исследования

При сравнении основных демографических показателей в двух группах были выявлены статистически значимые различия. Медианный возраст в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 был меньше, чем в группе COVID-19/ТБ (p=0,040) и составлял 41 [33–55] год и 47 [37,5–63,6] лет соответственно. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах также различалось: пациенты с моноинфекцией COVID-19 были преимущественно женского пола (p<0,001, ОШ 3,1, 95% ДИ 2,1–4,5), а среди пациентов с COVID-19/ТБ преобладали лица мужского пола (p<0,001, ОШ 0,1, 95% ДИ 0,05–0,5).

При сравнении двух групп по структуре сопутствующих заболеваний (рис. 2) выявлены статистически значимые различия по следующим нозологиям:

Рис. 2. Структура сопутствующих заболеваний в исследуемых группах ССС — сердечно-сосудистая система, БЛС – бронхолегочная система, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. Fig. 2. Structure of concomitant diseases

артериальная гипертензия (р<0,001) и хронический бронхит (р=0,006) встречались значимо чаще в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19;

заболевания нервной системы (р=0,020) встречались значимо чаще в группе COVID-19/ТБ.

В целом в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 наиболее часто встречались такие сопутствующие заболевания, как хронический гастрит и патологическое ожирение (52,5%), артериальная гипертензия (42,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (20%), хронический бронхит (18,8%) и другие заболевания сердечно-сосудистой системы (15%). В группе COVID-19/ТБ преобладали следующие категории сопутствующих заболеваний: хронические гепатиты различной этиологии (21,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы (20,5%) и заболевания нервной системы (19,3%). Среди других сопутствующих заболеваний (60,2%) доминировали энцефалопатия различной этиологии и патология поджелудочной железы. По числу сопутствующей патологии среди пациентов не было выявлено различий: 3 и более коморбидных состояния наблюдались в обеих группах с одинаковой частотой (р=0,756) (см. рис. 2).

На момент поступления в стационар состояние пациентов с моноинфекцией COVID-19 оценивалось как более тяжелое (р<0,001). Распределение по степени тяжести выглядело следующим образом: легкое течение наблюдалось у 11 (13,8%) пациентов из группы моноинфекции COVID-19 и 39 (39,8%) пациентов из группы COVID-19/ТБ, среднетяжелое — у 56 (70%) и 47 (48,0%) соответственно, тяжелое — у 13 (16,3%) и 12 (12,2%) соответственно. Степени тяжести COVID-19 соответствовал объем поражения легких, выявленный при рентгенологическом обследовании (компьютерная томография), он характеризовался наличием пневмонии вирусной этиологии и более обширным поражением легочной ткани у пациентов без ТБ (р=0,026). При этом практически у всех пациентов (86/98, 87,7%) из группы COVID-19/ТБ наблюдался активный туберкулезный процесс в легких. Рис. 3. Частота развития симптомов COVID-19 в исследуемых группах (%) Fig. 3. Incidence of COVID-19 symptoms in the study groups (%)

Группа пациентов с моноинфекцией COVID-19 характеризовалась более выраженной симптоматикой в сравнении с пациентами с COVID-19/ТБ при поступлении: у них статистически значимо чаще встречались по сравнению с группой COVID-19/ТБ гипертермия (р=0,004), сухой кашель (р=0,003), потеря обоняния (р=0,001) и вкуса (р=0,025), рвота (р=0,003). Чаще всего такие пациенты жаловались на повышение температуры тела (91,1%), слабость (81,3%) и сухой кашель (60%). Также стоит отметить, что течение COVID-19 у пациентов данной группы характеризовалось гастроэнтерическими проявлениями в отличие от пациентов группы COVID-19/ТБ. Среди пациентов с COVID-19/ТБ наиболее распространенными симптомами были слабость (81,2%), повышение температуры тела (72,9%) и одышка (38,8%), также отмечались сухой кашель (34,1%), влажный кашель (15,3%), головная боль (14,1%) и другие жалобы (рис. 3). Медиана значения температуры тела при поступлении была выше в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19: 38,2 [37,6–39] против 37,7 [37,1–38] у пациентов с COVID-19/ТБ.

Необходимо отметить, что распределение по степени дыхательной недостаточности (ДН) статистически не различалось между группами (р=0,871): ДН 1-й степени наблюдалась у 35 (60,3%) пациентов с моноинфекцией COVID-19 и у 37 (60,7%) пациентов с COVID-19/ТБ, ДН 2-й степени — у 6 (10,3%) и 9 (14,8%) пациентов соответственно, ДН 3-й степени — у 7 (12,1%) и 6 (9,8%) соответственно. Уровень сатурации также был сопоставим в двух группах и равен 96 [94–98]%.

При анализе результатов лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма) были обнаружены статистически значимые различия между пациентами из группы с моноинфекцией COVID-19 и COVID-19/ТБ по следующим показателям:

количество тромбоцитов (×10⁹/л) было выше в группе COVID-19/ТБ: 266,5 [190,8–405,1] (n=82) против 189,0 [145–231] (n=79) в группе моноинфекции COVID-19 (р<0,001);
СОЭ (мм/ч) была выше в группе COVID-19/ТБ: 38,5 [16,5–56,8] (n=82) против 25,0 [15,3–33,5] (n=28) в группе моноинфекции COVID-19 (р=0,049);
уровень глюкозы (ммоль/л) был выше в группе моноинфекции COVID-19: 6,0 [5,0–7,0] (n=73) против 4,9 [4,3–5,8] (n=86), в группе COVID-19/ТБ (р<0,001);
количество общего белка (г/л) было ниже в группе моноинфекции COVID-19: 68,0 [64,0–71,0] (n=75) против 70,9 [65,4–76,9] (n=85) в группе COVID-19/ТБ (р=0,01);
уровень калия (ммоль/л) был выше в группе COVID-19/ТБ: 4,3 [4,0–4,6] (n=55) против 3,8 [3,4–4,3] (n=70) в группе моноинфекции COVID-19 (р<0,001);
международное нормализованное отношение (МНО) было выше в группе моноинфекции COVID-19: 1,2 [1,1–1,3] (n=33) против 1,1 [1,0–1,2] (n=79) в группе COVID-19/ТБ (р=0,017);
уровень фибриногена (г/л) был выше в группе моноинфекции COVID-19: 4,7 [3,6–5,3] (n=70) против 3,8 [2,6–4,5] (n=63) в группе COVID-19/ТБ (р<0,001).

Таким образом, проведенный анализ продемонстрировал более высокий риск развития тромбоза у пациентов с COVID19/ТБ в связи с более высокими параметрами уровня тромбоцитов периферической крови и МНО, несмотря на более низкий уровень фибриногена. Эти пациенты также отличались более высокой СОЭ.

У пациентов с моноинфекцией COVID-19 обращали на себя внимание более высокий уровень глюкозы и более низкий уровень белка и калия, что свидетельствовало о том, что у этих пациентов имелась соматическая патология, приведшая к необходимости лечения COVID-19 в условиях стационара.

В результате проводимого лечения в стационарных условиях в группе моноинфекции COVID-19 7 (8,7%) случаев закончились неблагоприятным исходом против 14 (14,3%) среди пациентов с COVID-19/ТБ.

Несмотря на более легкое течение COVID-19 и отсутствие выраженной симптоматики у пациентов с COVID-19/ТБ, можно сделать вывод о потенциально более высоком риске тяжелого течения инфекции COVID-19 у данной группы пациентов.

Вероятное объяснение сложившейся ситуации определяется таким показателем, как день болезни на момент поступления в стационар, который был выше в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 и медиана которого была равна 5 [3–9] против 1 [0–3] в группе COVID-19/ТБ. Пациенты с COVID-19/ТБ в большинстве случаев находились на стационарном лечении в противотуберкулезных учреждениях, а диагноз COVID-19 выставлялся в соответствии с положительным результатом ПЦР-тестирования на SARS-CoV-2, которое проводилось в связи с контактом еще до появления первых симптомов заболевания, после чего сразу назначалась необходимая противовирусная терапия. Госпитализация пациентов с моноинфекцией COVID-19 осуществлялась в более поздние сроки от начала болезни, как правило, при появлении тяжелых симптомов и развитии осложнений.

Тем не менее, несмотря на более раннюю госпитализацию пациентов с COVID-19/ТБ, в этой группе отмечался более длительный срок госпитализации с медианой 11 [9–15] дней против 9 [8–12] дней у пациентов с моноинфекцией COVID-19.

В связи с вышеизложенным актуальным является поиск предикторов неблагоприятного исхода COVID-19 у пациентов с COVID-19/ТБ, а также определение их отличий в сравнении с пациентами с моноинфекцией COVID-19. Для решения данной задачи в обеих группах были выделены две подгруппы в зависимости от наступившего исхода (выздоровление и смерть).

В группе пациентов с COVID-19/ТБ было исследовано влияние туберкулезного процесса на течение новой коронавирусной инфекции и исход госпитализации. Форма ТБ не влияла на наступление исхода, однако были выявлены различия в распределении по степени тяжести состояния при поступлении: туберкулема статистически значимо чаще встречалась у пациентов с легким течением COVID-19 (p=0,021), при этом диссеминированная форма ТБ легких чаще встречалась у пациентов со среднетяжелым течением, однако разница была статистически незначима (p=0,07). Применение противотуберкулезных препаратов также не влияло на исход COVID-19. При этом было обнаружено влияние режима химиотерапии (РХТ) ТБ на степень тяжести течения COVID-19 (р=0,015): у пациентов, получавших лечение по I–III РХТ, наблюдалось легкое течение COVID-19 по сравнению с пациентами, не получавшими противотуберкулезные препараты, у которых чаще развивалось среднетяжелое течение (р=0,037). Более тяжелое течение COVID-19 также наблюдалось у пациентов, проходивших лечение по IV–V РХТ (12 (42,9%) человек против 8 (21,1%) человек с легкой степенью тяжести), однако различия были статистически незначимы. Полученные данные подтверждают отсутствие необходимости прерывания лечения по поводу ТБ во время терапии COVID-19.

Не было выявлено статистически значимых различий по влиянию на тяжесть течения и исход COVID-19 таких параметров, как: тип лекарственной устойчивости микобактерии ТБ (р=0,683 для исхода, р=0,159 для степени тяжести), сторона туберкулезного поражения легких, включая двусторонний процесс (р=0,557 для исхода, р=0,344 для степени тяжести) и наличие бактериовыделения (р=0,679 для исхода, р=0,178 для степени тяжести).

Затем среди умерших и выживших были проанализированы общие показатели, характерные для всех пациентов с коронавирусной инфекцией.

Разницы в соотношении мужчин и женщин среди выздоровевших и пациентов с неблагоприятным исходом как в группе моноинфекции COVID-19, так и в группе COVID-19/ТБ не выявлено (р=0,358 и р=0,674 соответственно), т. е. пол не влиял на наступление исхода.

По результатам проведенного анализа одним из факторов риска неблагоприятного исхода являлся более старший возраст, медиана которого в группе умерших пациентов с COVID-19 была равна 59,0 [43,0–68,0] года (р=0,002), в группе COVID-19/ТБ — 59,0 [53,2–61,0] года (р=0,033).

В группе пациентов с COVID-19/ТБ шансы наступления неблагоприятного исхода увеличивались при наличии следующих сопутствующих заболеваний в отличие от пациентов, не имеющих соответствующей сопутствующей патологии в анамнезе:

артериальная гипертензия — в 4,0 раза (95% ДИ 1,6–9,8, р=0,018);
хронические гепатиты различной этиологии (вирусные, токсические) — в 3,7 раза (95% ДИ 1,8–7,6, р=0,009);
анемия — в 3,7 раза (95% ДИ 1,5–9,1, р=0,023);
другие сопутствующие заболевания — в 1,8 раза (95% ДИ 1,5–2,2, р=0,019);
другие заболевания сердечно-сосудистой системы — в 3,9 раза (95% ДИ 1,9–8,3, р=0,007).

В группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 статистически значимо на шансы наступления неблагоприятного исхода влияла комбинация трех и более сопутствующих патологий, что увеличивало шансы наступления неблагоприятного исхода в 2,8 раза (95% ДИ 2,1–3,8, р=0,001), а также наличие следующих сопутствующих заболеваний с увеличением шансов неблагоприятного исхода:

артериальная гипертензия — в 2,2 раза (95% ДИ 1,5–3,4, р=0,038);
хронические гепатиты различной этиологии (вирусные, токсические) — в 24,3 раза (95% ДИ 8,0–73,7, р<0,001);
хронические заболевания почек — в 10,5 раза (95% ДИ 4,5–23,8, р<0,001);
хронические заболевания ЖКТ — в 4,7 раза (95% ДИ 2–9,7, р=0,003);
другие заболевания сердечно-сосудистой системы — в 5,2 раза (95% ДИ 2,1–13,0, р=0,008).

Уровень сатурации среди выживших и умерших пациентов статистически значимо различался только в группе COVID-19/ТБ: он был ниже у пациентов с неблагоприятным исходом: 89,0 [79,0–94,2] (n=6) против 96 [95,0–98,0] (n=67) (р<0,001).

Для показателей физикального обследования при поступлении (частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление) среди выживших и умерших пациентов не было обнаружено влияния на результат госпитализации.

При изучении симптомов COVID-19 на момент поступления в стационар статистически значимо влияло на исход госпитализации наличие одышки только в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19: шансы неблагоприятного исхода увеличивались в 3,3 раза (95% ДИ 2,3–4,7, р<0,001).

Далее был проведен анализ результатов лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма) в двух группах в зависимости от исхода: на момент госпитализации и при выписке из стационара (см. таблицу).

Таблица. Результаты лабораторных исследований крови в двух группах в зависимости от исхода (выздоровление / неблагоприятный исход) на момент госпитализации и при выписке из стационара Table. Complete blood count results in two groups, depending on the out

У пациентов с неблагоприятным исходом из группы моноинфекции COVID-19 при поступлении в стационар относительное количество нейтрофилов было выше, относительное количество лимфоцитов и моноцитов — ниже, уровень С-реактивного белка (СРБ) был выше, чем у выживших. Статистически значимые различия также были выявлены по другим показателям в группе умерших: уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего билирубина, глюкозы, ферритина были выше; уровень общего белка был ниже (см. таблицу).

К моменту наступления исхода COVID-19 данные различия закономерно стали более выраженными, так как состояние выздоровевших пациентов стабилизировалось, а в группе умерших признаки воспалительного процесса продолжали нарастать: количество лейкоцитов, относительное количество нейтрофилов, уровень СРБ были выше; относительное количество лимфоцитов и моноцитов — ниже. В результатах биохимического анализа крови статистически значимо отличались следующие показатели: уровни мочевины и креатинина были выше; уровень общего билирубина — значительно выше (см. таблицу).

Был проведен внутригрупповой анализ динамики изменения показателей отдельно для умерших и выживших среди пациентов с моноинфекцией COVID-19 на двух этапах сравнения (анализ «до и после»): при госпитализации и на момент наступления исхода. Выявлено, что в группе умерших статистически изменялись следующие параметры: повышение количества лейкоцитов (×109/л) отмечалось у 85,7%: 6,5, [5,1–12,1] (n=7) при поступлении и 17,1 [10,6–26,8] (n=7) на момент наступления смерти (р=0,028), повышение уровня мочевины (ммоль/л) в крови отмечалось также у 85,7%: 7,7 [4,1–11,0] (n=7) при поступлении и 16,0 [10,7–25,0] (n=7) на момент наступления смерти (р=0,028). В группе выживших отмечалось значительное снижение уровня СРБ (мг/л) у 95,5% пациентов: 39,9 [14,8–51,2] (n=7) при поступлении и 0,5 [0,01–21,6] (n=7) на момент выписки (р=0,025).

При анализе группы пациентов с COVID-19/ТБ на момент поступления в стационар были выявлены статистически значимые различия по следующим показателям биохимического анализа крови: уровни АСТ и ферритина были выше в группе с неблагоприятным исходом. При этом на момент исхода госпитализации статистически значимые отличия были выявлены для следующих показателей: в группе умерших относительное количество нейтрофилов было выше; относительное количество лимфоцитов — ниже; уровень СРБ — значительно выше; СОЭ была выше. Также в группе с неблагоприятным исходом был выше уровень мочевины (см. таблицу).

В результате внутригруппового анализа динамики изменений лабораторных показателей отдельно для умерших и выживших среди пациентов с COVID-19/ТБ в группе умерших статистически значимой разницы не обнаружено. При этом в группе выживших к моменту выписки изменялись следующие параметры: увеличилось количество лейкоцитов (×109/л) у 60,78% пациентов: 7,9 [5,8–12,1] (n=84) при поступлении и 6,9 [4,8–10,7] (n=84) на момент выписки (р=0,003), снизился уровень АСТ (Ед/л) у 66,7% пациентов: 29,9 [18,2–44,7] (n=84) при поступлении и 23,9 [15,9–36,5] (n=84) на момент выписки (р=0,026) и значительно снизился уровень СРБ (мг/л) у 64,7% пациентов: 29,8 [9,1–46,3] (n=84) при поступлении и 9,1 [1,6–37,9] (n=84) на момент выписки (р<0,001).

Осложнениями COVID-19, приводящими к неблагоприятному исходу, в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 являлись пневмония (100%), ДН тяжелой степени и острый респираторный дистресс-синдром (100%), инфекционно-токсический шок (100%), отек легких и головного мозга (100%), а также тромбоэмболические осложнения (85,7%). К осложнениям основного заболевания и причинам смерти в группе пациентов с COVID-19/ТБ относились ДН тяжелой степени (100%), пневмония (71,4%).

На основании полученных данных была построена прогностическая модель с использованием метода бинарной логистической регрессии для определения вероятности наступления неблагоприятного исхода COVID-19 у пациентов с COVID-19/ТБ в зависимости от клинико-лабораторных характеристик пациентов на момент поступления. Методом пошагового отбора факторов по результатам регрессии статистически значимое влияние на вероятность неблагоприятного исхода COVID-19 у пациентов с COVID-19/ТБ характеризовалось более старшим возрастом и уровнем сатурации (рис. 4). Окончательная модель логистической регрессии (регрессионная модель) (1) выглядит следующим образом:

Рис. 4. Диаграмма forest plot с факторами, влияющими на наступление неблагоприятного исхода у пациентов с COVID-19/ТБ ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал. Fig. 4. Forest plot with factors influencing the onset of an adverse outcome in patie

P = 1 / (1 + e^-z) × 100%;

z = 0,11 × XA - 0,52 × XB - 39,9,

где P — вероятность наступления неблагоприятного исхода COVID-19 у больных с сопутствующим ТБ; XA — возраст (полных лет), XB — уровень сатурации (SpO₂, %).

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p<0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка (R2), модель (1) определяет 70,2% дисперсии вероятности наступления неблагоприятного исхода. Чувствительность разработанной модели (1) составила 57,1%, специфичность — 95,5%.

Исходя из значений регрессионных коэффициентов, возраст имеет прямую связь с вероятностью наступления неблагоприятного исхода, а уровень SpO₂ — обратную. Увеличение возраста на 1 год увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 1,1 раза (95% ДИ 1,01–1,25), увеличение значения SpO₂ на 1% увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 0,59 раза (95% ДИ 0,44–0,79).

Обсуждение

Тяжесть течения инфекции COVID-19 определялась характером и степенью выраженности воспалительной реакции, вызванной вирусом SARS-CoV-2. В начале заболевания количество лейкоцитов и лимфоцитов соответствовало норме или было немного уменьшено. У пациентов с сопутствующим активным ТБ при преобладающем экссудативном типе туберкулезного воспаления, превалирующим в выборке, на момент поступления в стационар на самом раннем этапе COVID-19 уже отмечались признаки активного иммунного ответа на бактериальную инфекцию в виде относительного увеличения уровня нейтрофилов, снижения уровня лимфоцитов и увеличенного показателя СОЭ. Пациенты с моноинфекцией COVID-19 были госпитализированы при прогрессировании заболевания, когда отмечается увеличение уровня неспецифических маркеров воспаления. В дальнейшем при более тяжелом течении в обеих группах нарастали признаки системного воспаления, предположительно вследствие выброса провоспалительных цитокинов, и отмечался целый спектр клинических проявлений, включая повышение температуры тела, слабость и др. Данные результаты соответствуют выводам других исследователей [7]. Также по результатам проведенного исследования было обнаружено, что при поступлении пациентов с моноинфекцией COVID-19 картина крови в группе умерших характеризовалась более выраженным воспалением с признаками бактериальной инфекции, чем в группе выживших. К моменту наступления неблагоприятного исхода в результатах биохимического анализа крови статистически значимо отличались показатели, характеризующие интоксикационное поражение почек и нарушение клубочковой фильтрации почек, возможно, вследствие повышения нагрузки на печень в процессе течения COVID-19. При этом синергетическое воздействие микобактерии ТБ и SARS-CoV-2, описанное в работах других авторов [8–10], усилило пагубное влияние на организм пациентов с COVID-19/ТБ, что привело к более выраженным изменениям в клиническом анализе крови.

По мнению некоторых авторов [7], результаты большинства серологических и иммунологических проб, несмотря на связь с тяжестью течения заболевания, не рекомендуется использовать с целью прогнозирования исхода COVID-19 в связи с их низким уровнем доказательности для раннего выявления пациентов с более высоким риском неблагоприятного исхода. Госпитализация, в соответствии с временными методическими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике COVID-19, должна осуществляться при среднетяжелом и тяжелом состоянии. Однако для пациентов с ТБ, в связи с пребыванием их на стационарном лечении по поводу основного заболевания, данные сведения могут не обладать практической значимостью.

Более старший возраст и коморбидность относились к факторам риска неблагоприятного исхода COVID-19 как для пациентов без ТБ, так и для больных COVID-19/ТБ, что согласуется с результатами других исследований [11–14]. Отличия заключаются в структуре сопутствующих заболеваний, увеличивающих вероятность неблагоприятного исхода: наибольшее влияние среди пациентов с моноинфекцией COVID-19 оказывали такие заболевания, как хронические гепатиты и поражение почек, в то время как для пациентов с COVID-19/ТБ наибольшее значение имела патология сердечно-сосудистой системы.

Так же, как и у других авторов [15, 16], в качестве предиктора неблагоприятного исхода в данном исследовании в обеих группах выступали признаки ДН при госпитализации: одышка для группы пациентов с моноинфекцией COVID-19 и уровень сатурации для больных COVID-19/ТБ.

Выводы

Наличие ТБ органов дыхания усугубляет течение COVID-19, а выявление SARS-CoV-2 на самых ранних сроках заболевания у пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу ТБ, послужило мерой предотвращения более тяжелого течения у них COVID-19.
Более легкое течение COVID-19 зарегистрировано у пациентов с ограниченными образованиями в легких (туберкулема) и принимающих химиотерапию ТБ по I-III режимам.
К предикторам неблагоприятного исхода у пациентов с COVID-19/ТБ относятся более старший возраст, наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, низкий уровень сатурации при поступлении.

Сведения об авторах:

Урушадзе Наталья Дмитриевна — м.н.с. научного отдела инфекционной патологии ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4; ORCID iD 0000-0002-1525-5992

Пшеничная Наталья Юрьевна — д.м.н., профессор, заместитель директора по клинико-аналитической работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-2570-711X

Паролина Любовь Евгеньевна — д.м.н., профессор, руководитель Центра образования ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4; ORCID iD 0000-0003-4365-5894

Бурыхин Валерий Сергеевич — руководитель отдела анализа и статистики инфекционных заболеваний ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

Скорняков Сергей Николаевич — д.м.н., профессор, руководитель научно-исследовательского клинического отдела УНИИФ — филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России; 620039, Россия, г. Екатеринбург, ул. 22-го Партсъезда, д. 50; ORCID iD 0000-0002-9942-3008

Васильева Ирина Анатольевна — д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4; заведующая кафедрой фтизиатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, у. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0637-7955

Контактная информация: Урушадзе Наталья Дмитриевна, e-mail: nataliu98@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.09.2024.

Поступила после рецензирования 04.10.2024.

Принята в печать 29.10.2024.

About the authors:

Natalia D. Urushadze — Junior Researcher of the Scientific Department of Infectious Pathology, National Medical Research Center of Phtisiopulmonology; 4, Dostoevsky str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1525-5992

Natalia Yu. Pshenichnaya — Dr. Sc. (Med.), Professor, Deputy Director for Clinical and Analytical Work, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; Head of the Department of Infectious Diseases, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, build. 1, Barricadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2570-711X

Lyubov E. Parolina — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Education Center, National Medical Research Center of Phtisiopulmonology; 4, Dostoevsky str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4365-5894

Valery S. Burykhin — Head of the Department of Analysis and Statistics of Infectious Diseases, National Medical Research

Center of Phtisiopulmonology; 4, Dostoevsky str., Moscow, 127473, Russian Federation.

Sergey N. Skornyakov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Research Clinical Department, Ural Scientific Research Institute of Phtisiopulmonology — Branch of the National Medical Research Center of Phtysiopulmonology; 50, 22nd Partsiezda, Yekaterinburg, 620039, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9942-3008

Irina A. Vasilyeva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Director of the National Medical Research Center of Phtisiopulmonology; 4, Dostoevsky str., Moscow, 127473, Russian Federation; Head of the Department of Phthisiology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0637-7955

Contact information: Natalia D. Urushadze, e-mail: nataliu98@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 11.09.2024.

Revised 04.10.2024.

Accepted 29.10.2024.

1. Cheng K., Wu C., Gu S. et al. WHO declares the end of the COVID-19 global health emergency: lessons and recommendations from the perspective of ChatGPT/GPT-4. Int J Surg. 2023;109(9):2859–2862. DOI: 10.1097/JS9.0000000000000521
2. Wang Y., Chen Y., Gu L. et al. The clinical characteristics and risk factors for severe COVID-19 in patients with COVID-19 and tuberculosis coinfection. Front Microbiol. 2022;13:1061879. DOI: 10.3389/fmicb.2022.1061879
3. Muneeb Hassan M., Ameeq M., Jamal F. et al. Prevalence of covid-19 among patients with chronic obstructive pulmonary disease and tuberculosis. Ann Med. 2023;55(1):285–291. DOI: 10.1080/07853890.2022.2160491
4. Sy K.T.L., Haw N.J.L., Uy J. Previous and active tuberculosis increases risk of death and prolongs recovery in patients with COVID-19. Infect Dis (Lond). 2020;52(12):902–907. DOI: 10.1080/23744235.2020.1806353
5. Adzic-Vukicevic T., Stosic M., Antonijevic G. et al. Tuberculosis and COVID-19 co-infection in Serbia: Pandemic challenge in a low-burden country. Front Med (Lausanne). 2022;9:971008. DOI: 10.3389/fmed.2022.971008
6. Stochino С., Villa S., Zucchi P. et al. Clinical characteristics of COVID-19 and active tuberculosis co-infection in an Italian reference hospital. Eur Respir J. 2020;56(1):2001708. DOI: 10.1183/13993003.01708-2020
7. Биличенко Т.Н. Факторы риска, иммунологические механизмы и биологические маркеры тяжелого течения COVID-19 (обзор исследований). РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(5):237–244. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-5-237-244Bilichenko T.N. Risk factors, immunological mechanisms and biological markers of severe COVID-19 (research review). Russian medical inquiry. 2021;5(5):237–244 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-5-237-244
8. Luke E., Swafford K., Shirazi G., Venketaraman V. TB and COVID-19: An Exploration of the Characteristics and Resulting Complications of Co-infection. Front Biosci (Schol Ed). 2022;14(1):6. DOI: 10.31083/j.fbs1401006
9. Najafi-Fard S., Aiello A., Navarra A. et al. Characterization of the immune impairment of patients with tuberculosis and COVID-19 coinfection. Int J Infect Dis. 2023;130 Suppl 1:S34–S42. DOI: 10.1016/j.ijid.2023.03.021
10. Visca D., Ong C.W.M., Tiberi S. et al. Tuberculosis and COVID-19 interaction: A review of biological, clinical and public health effects. Pulmonology. 2021;27(2):151–165. DOI: 10.1016/j.pulmoe.2020.12.012
11. Williamson E.J., Walker A.J., Bhaskaran K. et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19 death in 17 million patients. Nature. 2020;584:430–436. DOI: 10.1038/s41586-020-2521-4
12. Mahil S.K., Dand N., Mason K.J. et al. Factors associated with adverse COVID-19 outcomes in patients with psoriasis — insights from a global registry — based study. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(1):60–71. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.10.007
13. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19). China CDC Wkly. 2020;2(8):113–122.
14. Молочков А.В., Каратеев Д.Е., Огнева Е.Ю. и др. Коморбидные заболевания и прогнозирование исхода COVID-19: результаты наблюдения 13 585 больных, находившихся на стационарном лечении в больницах Московской области. Альманах клинической медицины. 2020;48(S1):S1–10. DOI: 10.18786/2072-0505-2020-48-040Molochkov A.V., Karateev D.E., Ogneva E.Yu. et al. Comorbid diseases and prognosis of the outcome of COVID-19: the results of observation of 13.585 patients who were hospitalized in hospitals in the Moscow region. Almanac of Clinical Medicine. 2020;48(S1):S1–10 (in Russ.). DOI: 10.18786/2072-0505-2020-48-040
15. Калашников Е.С., Сердюков А.Г., Полунина Е.А. Диагностическая ценность пороговых значений уровней некоторых лабораторных показателей и сатурации при неблагоприятном исходе у пациентов с COVID-19. Вестник новых медицинских технологий. 2023;2. DOI: 10.24412/2075-4094-2023-2-1-4. (Электронный ресурс.) URL: http://vnmt.ru/Bulletin/E2023-2/1-4.pdf (дата обращения: 08.10.2024)Kalashnikov E.S., Serdyukov A.G., Polunina E.A. Diagnostic value of threshold values of the levels of some laboratory indicators and saturation with an unfavorable outcome in patients with COVID-19. Journal of new medical technologies. 2023;2 (in Russ.). DOI: 10.24412/2075-4094-2023-2-1-4. (Electronic resource.) URL: http://vnmt.ru/Bulletin/E2023-2/1-4.pdf (access date: 08.10.2024)
16. Лизинфельд И.А., Пшеничная Н.Ю., Паролина Л.Е. и др. Оценка факторов, влияющих на вероятность госпитализации больных COVID-19 с сопутствующей патологией, и разработка на их основе прогностической модели. Терапевтический архив. 2022;94(1):57–63. DOI: 10.26442/00403660.2022.01.201323Lizinfeld I.A., Pshenichnaya N.Yu., Parolina L.E. et al. Assessment of factors influencing the probability of COVID-19 patient hospitalization with concomitant pathology and development of a prognostic model based on them. Terapevticheskii Arkhiv. 2022;94(1):57–63 (in Russ.). DOI: 10.26442/00403660.2022.01.201323