Фиксированная комбинация гликопиррония бромид / индакатерол / мометазон у пациентов с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Фиксированная комбинация гликопиррония бромид / индакатерол / мометазон у пациентов с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой

Болезни дыхательных путей

1208

28 июня 2024

ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск

В статье приведен обзор литературы за последние 5 лет о проблеме использования тройной фиксированной комбинации ингаляционный глюкокортикостероид / β2-агонист длительного действия / длительно действующий антагонист ацетилхолина (ИГКС/ДДБА/ДДАХ) в клинической практике. Акцент сделан на первой зарегистрированной субстанции, включающей мометазона фуроат (МФ), индакатерола ацетат (ИНД) и гликопиррониум бромид (ГЛИ) (МФ/ИНД/ГЛИ) в качестве терапии для однократного использования в течение дня, которая была одобрена Европейским агентством лекарственных средств в октябре 2021 г. Представлены данные, обосновывающие включение ДДАХ в стандартные схемы лечения пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, включающие ИГКС/ДДБА. Сделаны обзоры основных клинических протоколов IRIDIUM и ARGON, результаты которых позволили рекомендовать использование тройной комбинации для более эффективного контроля заболевания. Комбинация фиксированных доз МФ/ИНД/ГЛИ продемонстрировала значительное снижение частоты обострений, увеличение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, уменьшение выраженности симптомов и повышение качества жизни по сравнению с IИГКС/ДДБА, включая комбинацию сальметерол/флутиказон. Обосновано использование средства доставки Breezhaler с позиций доказательной медицины.

Ключевые слова: бронхиальная астма, мометазона фуроат, индакатерола ацетат, гликопиррониум бромид, тройная фиксированная комбинация.

Fixed combination of glycopyrronium bromide / indacaterol / mometasone in patients with severe uncontrolled asthma

G.L. Ignatova, V.N. Antonov

South Ural State Medical University, Chelyabinsk

The article provides a literature review over the past 5 years on the problem of using a triple fixed combination of inhaled corticosteroid (ICS) / long-acting β2 agonist (LABA) / long-acting muscarinic antagonist (LAMA) in clinical practice. The focus is aimed at the first registered substance, including mometasone furoate (MF), indacaterol acetate (IND) and glycopyrronium bromide (GLI) (MF/IND/GLI) as a therapy for single use during the day, which was approved by the European Medicines Agency in October 2021. The data substantiating the inclusion of LAMA in standard treatment regimens for patients with severe asthma, including ICS/LABA, are presented.

The article also shows the IRIDIUM and ARGON clinical protocols, the results of which allowed to recommend the use of a triple combination for more effective disease control. The combination of MF/IND/GLI fixed doses demonstrated a significant decrease in the exacerbations rate, an improvement in the forced expiratory volume in 1 second (FEV1), symptoms and life quality versus ICS/LABA, including the combination of salmeterol / fluticasone. Breezhaler delivery system use was justified from the standpoint of evidence-based medicine.

Keywords: asthma, mometasone furoate, indacaterol acetate, glycopyrronium bromide, triple fixed combination.

For citation: Ignatova G.L., Antonov V.N. Fixed combination of glycopyrronium bromide / indacaterol / mometasone in patients with severe uncontrolled asthma. RMJ. 2024;6:–20.

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Фиксированная комбинация гликопиррония бромид / индакатерол / мометазон у пациентов с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой. РМЖ. 2024;6:16-20.

Введение

Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), включающие болезни сердца, инсульт, рак, сахарный диабет и хронические заболевания легких, в совокупности являются причиной 74% смертей во всем мире. Эпидемия ХНИЗ чревата последствиями для здоровья отдельных людей, семей и сообществ и создает серьезную нагрузку на систему здравоохранения. Связанные с ХНИЗ социально-экономические издержки настолько велики, что профилактика этих заболеваний и борьба с ними стала одной из важнейших задач развития в XXI веке. Бронхиальная астма (БА) является одним из основных неинфекционных заболеваний, которым страдают как дети, так и взрослые¹.

В докладе Всемирной организации здравоохранения говорится, что БА затронула 262 млн человек в 2019 г. и привела к 455 тыс. смертей². Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются одним из высокоэффективных вмешательств, рекомендованных Глобальной инициативой по астме (GINA) для лечения астмы, поскольку они обеспечивают контроль симптомов, улучшают функцию легких и уменьшают обострения и смертность, связанную с астмой1. Стратегия GINA рекомендует ИГКС в сочетании с β2-агонистом длительного действия (ДДБА) в качестве «предпочтительного лечения» для пациентов с астмой на шаге 4 и ИГКС в сочетании с ДДБА и длительно действующими антихолинергическими препаратами (ДДАХ) в качестве «контроллера» для пациентов с неконтролируемой астмой на шаге 51. Первая в данном классе фиксированная комбинация ИГКС/ДДБА/ДДАХ, включающая мометазона фуроат (МФ), индакатерола ацетат (ИНД) и гликопиррония бромид (ГЛИ) (МФ/ИНД/ГЛИ) в качестве терапии для однократного использования в течение дня, была одобрена Европейским агентством лекарственных средств в октябре 2021 г.³ [1].

В проекте Национальных клинических рекомендаций 2024 г. рекомендуется рассмотреть возможность назначения фиксированной тройной комбинации ИГКС+ДДБА+ДДАХ пациентам старше 18 лет с неконтролируемой БА, несмотря на терапию средними и высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА, и наличием одного и более обострений за последний год в качестве предпочтительной терапии. У взрослых пациентов с недостаточным контролем БА на фоне средних доз ИГКС+ДДБА назначение фиксированной тройной комбинации ИГКС+ДДБА+ДДАХ улучшает функцию легких и снижает частоту обострений⁴.

С учетом актуальности применения фиксированных доз ИГКС+ДДБА+ДДАХ в терапии тяжелой БА, высокой значимости и уникальности комбинации МФ/ИНД/ГЛИ представляем обзор данных литературы об эффективности, безопасности и перспективах использования препарата Энерзейр Бризхалер®.

Обоснование применения ДДАХ при БА

Несмотря на важность холинергической иннервации легких, в течение длительного времени антагонисты холиновых рецепторов не рассматривались как полезные средства для регулярного лечения астмы. Они считались менее эффективными, чем β2-агонисты [2], потому что считалось, что механизмы холинергических рефлексов не играют главной роли в патогенезе БА [3]. В 2004 г. Cochrane Airways Group опубликовала систематический обзор и метаанализ эффективности антагонистов м-холинорецепторов короткого действия (КДАХ) при БА [4]. Показано, что при ингаляции эти агенты ингибируют бронхоконстрикцию. Однако добавление КДАХ к регулярному лечению β2-агонистами короткого действия не продемонстрировало значительных преимуществ, чтобы оправдать его рутинное использование. Тем не менее не было исключено, что у некоторых подгрупп пациентов была получена некоторая симптоматическая польза. В то время использовались антагонисты холиновых рецепторов старшего поколения, такие как ипратропия бромид и окситропия бромид, хотя ни один из них не был одобрен для лечения астмы. Их использование было зарезервировано для пациентов с астмой психогенного происхождения, при наличии бронхоспазма, вызванного непреднамеренным использованием β-блокатора, и у субъектов, которые не могли переносить побочные эффекты, вызванные β2-агонистом, а также у пожилых пациентов с БА [5].

В настоящее время известно, что холинергический тонус усиливается при БА, облегчая патофизиологические процессы, такие как бронхоконстрикция, воспаление, ремоделирование, гиперсекреция слизи и хронический кашель [6]. Повышенная нейронная активность может быть результатом ремоделирования нейронов и пластичности, вызванной иммунными клетками / воспалением, включая тучные клетки и эозинофилы, или клетками, которые стимулируют и поддерживают нервное развитие и дисфункцию посредством нейротрофинов [7]. Ацетилхолин выделяется в большем количестве при увеличении плотности парасимпатических ганглиев, что является признаком пластичности [8]. Усиленный сигнал, генерируемый ацетилхолином, вызывает увеличение плотности холинергических нервов и последующее увеличение высвобождения ацетилхолина, что еще больше усиливает его последующие эффекты, приводит к формированию порочных кругов [9]. Облегченное ганглионное и постганглионное высвобождение ацетилхолина воспалительными медиаторами влияет на гиперчувствительность дыхательных путей. Роль ацетилхолина, вырабатываемого ненейрональными клетками путем активации холинацетилтрансферазы воспалительными медиаторами в эпителиальных клетках и других структурных клетках, включая клетки гладких мышц дыхательных путей, фибробласты и тучные клетки, а также в воспалительных клетках, таких как макрофаги, лимфоциты и гранулоциты, одинаково важна [10]. Высокие концентрации IgЕ также вызывают увеличение высвобождения ацетилхолина. Эпителиальные клетки дыхательных путей и другие структурные клетки производят и высвобождают провоспалительные цитокины в ответ на активацию м-холинорецепторов [11]. Ингибирование холинергической нейротрансмиссии играет свою роль, снижая уровень нейромодуляторов. Таким образом, добавление ДДАХ к ИГКС/ДДБА позволяет воспользоваться не только хорошо известными двунаправленными молекулярными взаимодействиями между ГКС и β2-агонистами для взаимного усиления фармакологических эффектов ИГКС и ДДБА, но и антиремоделирующими свойствами в дополнение к известным бронходилататорным и противовоспалительным эффектам, индуцированным взаимодействием между ДДАХ и ИГКС.

Безопасность тройных фиксированных комбинаций

Клиническая эффективность добавления ДДАХ к стандартной терапии астмы была оценена во многих рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Однако протоколы этих исследований предусматривали различные компоненты комбинации лекарств, средств доставки и частоту введения. Количественный синтез имеющихся в настоящее время данных с помощью метаанализа может быть использован для преодоления этого смещения и получения последовательных и однородных оценок [12]. Стратегия GINA, ссылаясь на подходы к лечению и лечению пациентов с астмой, ставит систематические обзоры с метаанализом на первое место среди доказательств1.

В метаанализе [13] использовались данные 9535 пациентов с астмой, отобранных из пяти РКИ III фазы, выполненных у симптоматических пациентов, страдающих неконтролируемой астмой. Добавление ДДАХ к высокодоз-ным ИГКС/ДДБА было значительно более эффективным в предотвращении риска умеренных и тяжелых обострений астмы, чем комбинации ИГКС/ДДБА со средней дозой, а также добавление ДДАХ к средней дозе ИГКС/ДДБА. Кроме того, высокие дозы ИГКС/ДДБА/ДДАХ были наиболее эффективным средством для увеличения объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1). Добавление ДДАХ к средней или высокой дозе ИГКС/ДДБА снизило риск умеренного и тяжелого обострения астмы и способствовало увеличению ОФВ1. Комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ эффективно улучшили контроль астмы. При этом не выявлено существенной разницы между исследуемыми комбинациями в отношении риска тяжелых побочных эффектов, пневмонии и основных сердечно-сосудистых событий.

Протокол IRIDIUM. IRIDIUM — многоцентровое контролируемое двойное слепое с параллельными группами исследование III фазы, в котором пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1:1:1:1 для получения либо средней дозы МФ/ИНД/ГЛИ (80/150/50 мкг) 1 р/сут, либо высокой дозы МФ/ИНД/ГЛИ (160/150/50 мкг) 1 р/сут или средней дозы МФ/ИНД (160/150 мкг) 1 р/сут или высокой дозы МФ/IИНД (320/150 мкг) 1 р/сут через ингалятор Breezhaler®, или высокой дозы флутиказон/сальметерол (ФЛУ/САЛ) (500/50 мкг) 2 1 р/сут через ингалятор Diskus® в течение 52 нед.

В анализ было включено 1930 пациентов. Использование средних доз МФ/ИНД/ГЛИ показало увеличение ОФВ1 по сравнению с высокими дозами МФ/ИНД (Δ 41 мл; 95% доверительный интервал (ДИ) 7–90) и высокими дозами ФЛУ/САЛ (Δ 88 мл; 95% ДИ 39–137) на 26-й неделе, с устойчивым положительным трендом до 52-й недели. Показатели обострений были на 16% ниже со средней дозой МФ/ИНД/ГЛИ по сравнению с высокой дозой МФ/ИНД для всех (легких, умеренных и тяжелых) обострений и на 21–30% ниже по сравнению с высокой дозой ФЛУ/САЛ для всех (легких, умеренных и тяжелых), умеренных или тяжелых и тяжелых обострений в течение 52 нед. Дальнейшее улучшение других функций легких наблюдалось при средних дозах МФ/ИНД/ГЛИ. Значимых побочных эффектов не было выявлено. Основной вывод исследования: средняя доза МФ/ИНД/ГЛИ обусловила улучшение функции легких и снижение частоты обострений астмы по сравнению с высокими дозами ИГКС/ДДБА и может быть недооцененным вариантом применения у пациентов на шаге 4 выбора терапии. Протокол IRIDIUM позволил рекомендовать применение фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА/ДДАХ в следующих версиях программы GINA [14].

Эффективность комбинации МФ/ИНД/ГЛИ у пациентов с различным уровнем эозинофилов

Общепризнано, что уровень эозинофилов связан с выраженностью клинических проявлений БА и частотой обострения [15]. Уровни эозинофилов мокроты и крови значимо коррелируют с воспалением слизистой оболочки дыхательных путей [16]. Инфильтрация эозинофилов вызывает вазодилатацию, микрососудистую обструкцию и изменение эпителиальных клеток [17]. Согласно многокомпонентному алгоритму градиента эозинофилов Международного реестра тяжелой астмы (ISAR) во всем мире >80% пациентов в центрах тяжелой астмы имеют эозинофильную астму, при этом неэозинофильный фенотип встречается очень редко (1,6%) [15].

Post hoc-анализ подгрупп из исследования IRIDIUM определил влияние базовых уровней эозинофилов (<300 клеток/мкл и ≥300 клеток/мкл) на эффективность высоких доз МФ/ИНД/ГЛИ по сравнению с высокими дозами МФ/ИНД и ФЛУ/САЛ с точки зрения увеличения ОФВ1 и снижения частоты обострения. Возраст участников был выше в подгруппе пациентов с <300 клетками/мкл по сравнению возрастом пациентов с ≥300 клетками/мкл (53 года против 51 года). В целом базовые и клинические характеристики подгрупп этого post hoc-анализа были сопоставимы и соответствовали популяции исследования IRIDIUM [18].

Все группы лечения достигли улучшения ОФВ1 по сравнению с исходным уровнем до 26-й недели, независимо от исходных уровней эозинофилов, при этом применение высоких доз МФ/ИНД/ГЛИ показало наибольший прирост показателей, чем использование комбинаций МФ/ИНЛ и ФЛУ/САЛ. Эти результаты согласуются с результатами исследования IRIDIUM, в котором высокие дозы МФ/ИНД/ГЛИ продемонстрировали прирост ОФВ1 на 65 и 119 мл по сравнению с высокими дозами МФ/ИНД и ФЛУ/САЛ соответственно. Аналогичным образом для годового уровня умеренных или тяжелых, тяжелых и всех обострений высокие дозы МФ/ИНД/ГЛИ приводят к большему снижению обострений астмы по сравнению с высокими дозами МФ/ИНД и ФЛУ/САЛ. Эти улучшения наблюдались независимо от исходных уровней эозинофилов и, опять же, согласуются с результатами исследования IRIDIUM, в котором сообщалось об улучшении на 15, 22 и 21% при применении высокой дозы МФ/ИНД/ГЛИ по сравнению с высокой дозой МФ/ИНД/ГЛИ для умеренных или тяжелых, тяжелых и всех обострений соответственно; об улучшении на 36, 42 и 40% при применении высокой дозы МФ/ИНД/ГЛИ по сравнению с ФЛУ/САЛ соответственно [18].

Исследователи пришли к выводу, что увеличение ОФВ1 и снижение количества обострений астмы, наблюдаемых у пациентов, принимающих высокие дозы МФ/ИНД/ГЛИ, были значимее, чем у пациентов, получающих высокие дозы МФ/ИНД и ФЛУ/САЛ. Эти эффекты не зависели от исходного уровня эозинофилов в крови, что говорит о том, что данный показатель не влияет на эффективность МФ/ИНД/ГЛИ у пациентов с недостаточно контролируемой астмой. Кроме того, эти результаты совпадают с данными, полученными для общей популяции IRIDIUM, и подчеркивают преимущества добавления ДДАХ к терапии ИГКС/ДДБА.

Качество жизни пациентов при назначении тройной фиксированной комбинации (исследование ARGON)

ARGON было многоцентровым частично слепым (для МФ/ИНД/ГЛИ распределение дозы было замаскированным) рандомизированным 24-недельным параллельным открытым контролируемым исследованием фазы IIIb у пациентов с неконтролируемой астмой [19]. Продолжая принимать дозу фонового препарата ИГКС, пациенты получали ФЛУ/САЛ 250/50 мкг 2 р/сут или ФЛУ/САЛ 500/50 мкг 2 р/сут в течение периода до рандомизации. Препараты скорой помощи (сальбутамол/альбутерол) были доступны на протяжении всего исследования. Пациенты были рандомизированы (1:1:1) на получающих высокую дозу МФ/ИНД/ГЛИ (150/50/160 мкг), среднюю дозу МФ/ИНД/ГЛИ (150/50/80 мкг) или высокую дозу ФЛУ/САЛ (500/50 мкг) +тиотропиум бромид (ТИО) 5 мкг в течение 24 нед. Основная цель заключалась в подтверждении эффективности любой из доз МФ/ИНД/ГЛИ по сравнению с высокими дозами ФЛУ/САЛ + TИO при оценке качества жизни пациентов по опроснику качества жизни при астме (AQLQ). Дополнительные конечные точки: ACQ-7, функция легких, состояние здоровья (респираторный опросник Святого Георга — SGRQ), обострения и безопасность через 24 нед.

Для высокой и средней доз МФ/ИНД/ГЛИ достигнуты первичные конечные точки, что подтвердило недостаточность высокой дозы ФЛУ/САЛ + TИO по AQLQ (разница в среднем (Δ): 0,073 и -0,038 соответственно; p<0,001). МФ/ИНД/ГЛИ в высоких дозах улучшил показатель ACQ-7 (Δ -0,124; p=0,004), ОФВ1 (Δ 96 мл; p<0,001) и SGRQ (Δ -2,00; p=0,04) по сравнению с высокой дозой ФЛУ/САЛ + TИO. Улучшения в этих конечных точках были сопоставимы для средней дозы МФ/ИНД/ГЛИ и высокой дозы ФЛУ/САЛ + TИO. Неблагоприятные события, как правило, соответствовали использованным методам лечения.

По результатам проведенной работы были сделаны выводы, что высокие и средние дозы МФ/ИНД/ГЛИ с применением одного ингалятора не уступают высоким дозам ФЛУ/САЛ + TИO при применении двух ингаляторов согласно результатам оценки по AQLQ. Фиксированная комбинация МФ/ИНД/ГЛИ в высокой дозе с однократным приемом в сутки улучшила функцию легких, контроль астмы и состояние здоровья при оценке по SGRQ по сравнению с высокой дозой ФЛУ/САЛ + TИO, в то время как средняя доза МФ/ИНД/ГЛИ имела сопоставимую эффективность, но при соответствующей более низкой дозе стероидов [19].

Эффективность и безопасность ингалятора Breezhaler®

Для обоснования применения средства доставки Breezhaler® для фиксированной комбинации МФ/ИНД/ГЛИ было проведено рандомизированное двойное слепое исследование сравнения эффективности и безопасности двух доз МФ, доставленных через Breezhaler® или Twisthaler® [20].

Пациенты получали лечение ИГКС в течение не менее 4 нед. до скрининга. Основная цель настоящего исследования заключалась в том, чтобы показать, что низкие (80 мкг) и высокие (320 мкг) дозы МФ, доставляемые через Breezhaler® 1 р/сут, по сравнению с соответствующими низкими (200 мкг) и высокими (800 мкг) дозами МФ, доставляемыми через Twisthaler® 1 р/сут, имеют равнозначную клиническую эффективность. Первичной конечной точкой была оценка уровня ОФВ1 через 24 ч после ингаляции дозы и после 4 нед. лечения у пациентов с астмой. Вторичная цель заключалась в оценке эффективности МФ 80 мкг и 320 мкг, доставляемых через Breezhaler®, и МФ 200 мкг и 800 мкг, доставляемых через Twisthaler®, по опроснику ACQ-5 после 1, 2, 3, 4 нед. лечения.

Средняя разница в ОФВ1 после 4 нед. лечения между низкой дозой МФ 80 мкг (Breezhaler®) и низкой дозой МФ 200 мкг (Twisthaler®) составила 27 мл (95% ДИ -34, 89), для высокой дозы МФ 320 мкг (Breezhaler®) и высокой дозы МФ 800 мкг (Twisthaler®) разница составила 0 мл (95% ДИ -60, 61). Эти различия не были ни клинически, ни статистически значимыми. Уровень контроля по опроснику ACQ-5 показал аналогичные клинически значимые улучшения после 4 нед. лечения по сравнению с базовым уровнем. Оба ингалятора показали благоприятный профиль безопасности с низкой частотой побочных эффектов.

Таким образом, исследование официально показало, что сходство во влиянии на функцию легких и результаты уровня контроля по опроснику ACQ-5 после 4 нед. лечения демонстрирует сопоставимость МФ при низких (80 мкг) и высоких (320 мкг) дозах, доставляемых с помощью Breezhaler®, с МФ при низких (200 мкг) и высоких (800 мкг) дозах, доставляемых с помощью Twisthaler®соответственно.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 1969 г. р., обратилась в Областной пульмонологический центр Челябинска 02.04.2024. Жалобы при обращении: постоянная одышка при ходьбе до 200 м; свист и хрипы в груди; кашель со скудной трудноотделяемой вязкой и прозрачной мокротой; ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке, в ранние утренние часы — ежедневно, купирующиеся сальбутамолом; заложенность носа.

Из анамнеза: считает себя больной с 2013 г., когда появились свисты и хрипы в груди, заложенность носа и головные боли. Диагностирована астма, полипозный риносинусит. Использовала будесонид/формотерол 160/4,5 мкг ингаляционно по 2 дозы 2 р/сут и сальбутамол по потребности, топические стероиды — МФ. Эффект частичный, нестойкий. От предложенной полипэктомии отказалась. Обострения астмы до 2 раз в год, с госпитализациями, во время которых назначались системные ГКС преднизолон 40 мг/сут перорально, ингаляции через небулайзер с КДБА и ИГКС. Сохранялись одышка, низкая толерантность к физической нагрузке, дыхательный дискомфорт в утренние часы. Настоящее ухудшение — в течение месяца. Направлена к пульмонологу.

Объективные данные: рост 175 см, масса тела 78 кг, нормостенического телосложения. Состояние удовлетворительное.

Кожа и слизистые чистые, обычной окраски. Грудная клетка правильной формы. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в 1 мин, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям в большом количестве. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 81 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот безболезненный. Периферических отеков нет. SpO2 94% в покое.

Данные спирометрии: ОФВ1 47% (1,50), функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 47% (1,87), проба с бронхолитиком (400 мкг сальбутамола) через 20 мин: ОФВ1 54% (1,72), ФЖЕЛ 53% (2,13). Прирост 222 мл. Проба положительная.

Тест по контролю над астмой — 10 баллов (неконтролируемая астма).

Проведена МСКТ придаточных пазух — КТ-картина полипозного полисинусита.

В общем анализе крови — эозинофилия 324 клетки/мкл.

Диагноз при обращении: бронхиальная астма, аллергическая, эозинофильная, тяжелое течение, неконтролируемая. Дыхательная недостаточность 1. Хронический полипозный риносинусит, ремиссия.

Рекомендовано: коррекция массы тела, физическая активность, дыхательная гимнастика. Энерзейр Бризхалер® 50/150/160 мкг 1 ингаляция 1 р/сут, сальбутамол по потребности, эрдостеин 300 мг 1 капсула 2 р/сут. Контроль через 1 мес.

На контрольном визите отмечает уменьшение одышки, отсутствие ночных приступов удушья, улучшение общего самочувствия, увеличение толерантности к физической нагрузке. Пациентка отметила хорошую переносимость препарата и легкость использования ингалятора Breezhaler®.

Проведена спирометрия: ОФВ1 82% (2,86), ФЖЕЛ 75% (3,27), проба с бронхолитиком: 400 мкг сальбутамола, через 20 мин ОФВ1 85% (2,96), ФЖЕЛ 77% (3,36). Проба отрицательная.

Тест по контролю над астмой — 24 балла (не полностью контролируемая астма).

Предполагаемая тактика ведения: продолжить проводимую терапию.

Заключение

Комбинации ИГКС/ДДБА являются основой для поддерживающей терапии при БА. Тем не менее более 40% пациентов имеют недостаточно контролируемое течение заболевания. Разработка тройных фиксированных комбинаций, состоящих из ИГКС/ДДБА/ДДАХ, способствовала появлению нового подхода к достижению оптимального контроля симптомов и профилактике будущих обострений. Было показано, что тройная терапия является эффективным и безопасным терапевтическим вариантом для пациентов с астмой, которая остается неконтролируемой, несмотря на комбинацию ИГКС/ДДБА. Недавно одобренная комбинация фиксированных доз МФ/ИНД/ГЛИ продемонстрировала значительное сокращение числа обострений, улучшение ОФВ1, уменьшение симптомов и повышение качества жизни по сравнению с таковыми при применении ИГКС/ДДБА, включая комбинацию ФЛУ/САЛ. Кроме того, применение 1 р/сут с помощью интуитивного ингалятора Breezhaler®может улучшить комплаентность пациентов и обеспечить необходимый контроль симптомов БА.

¹The Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (Electronic resource.) URL: https://ginasthma.org/reports (access date: 05.06.2024).

²Asthma. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma#:~:text=Asthma%20affected%20an%20estimated%2... (access date: 05.06.2024).

³Enerzair breezhaler - summary of product characteristics (SmPC) - (emc). (Electronic resource.) URL: https://www.medicines.org.uk/emc/product/11886/smpc (access date: 05.06.2024).

⁴Клинические рекомендации. Бронхиальная астма (2024) (проект). (Электронный ресурс.) URL: https://spulmo.ru/upload/kr/BA_2024_draft.pdf (дата обращения: 05.06.2024).

1. Brittain D., D’Andrea P., Gruen E. et al. A Review of the Unique Drug Development Strategy of Indacaterol Acetate/Glycopyrronium Bromide/Mometasone Furoate:A First-in-Class, Once-Daily, Single-Inhaler, Fixed-Dose Combination Treatment for Asthma. Adv Ther. 2022;39(6):2365–2378. DOI: 10.1007/s12325-021-02025-w.
2. Cazzola M., Centanni S., Donner C.F. Anticholinergic agents. Pulm Pharmacol Ther. 1998;11(5–6):381–392. PMID: 10210656.
3. Barnes P.J. Airway inflammation and autonomic control. Eur J Respir Dis Suppl. 1986;147:80–87. PMID: 2876912.
4. Westby M., Benson M., Gibson P. Anticholinergic agents for chronic asthma in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2004(3):CD003269. DOI: 10.1002/14651858.CD003269.pub2.
5. Gross N.J. Anticholinergic agents in asthma and COPD. Eur J Pharmacol. 2006;533(1–3):36–39. DOI: 10.1016/j.ejphar.2005.12.072.
6. Kageyama N., Igarashi A., Ichinose M. et al. Chronic allergen exposure enhances cholinergic neurotransmission in sensitized guinea-pigs. Eur Respir J. 1995;8(5):752–754. PMID: 7656946.
7. Cazzola M., Rogliani P., Matera M.G. The latest on the role of LAMAs in asthma. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(6):1288–1291. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.06.014.
8. Pieper M.P. The non-neuronal cholinergic system as novel drug target in the airways. Life Sci. 2012;91(21-22):1113–1118. DOI: 10.1016/j.lfs.2012.08.030.
9. Verbout N.G., Lorton J.K., Jacoby D.B., Fryer A.D. Atropine pretreatment enhances airway hyperreactivity in antigen-challenged guinea pigs through an eosinophil-dependent mechanism. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2007;292(5):L1126–L1135. DOI: 10.1152/ajplung.00455.2006.
10. Kistemaker L.E.M., Prakash Y.S. Airway Innervation and Plasticity in Asthma. Physiology (Bethesda). 2019;34(4):283–298. DOI: 10.1152/physiol.00050.2018.
11. Kistemaker L.E., Gosens R. Acetylcholine beyond bronchoconstriction: roles in inflammation and remodeling. Trends Pharmacol Sci. 2015;36(3):164–171. DOI: 10.1016/j.tips.2014.11.005.
12. Cazzola M., Rogliani P., Matera M.G. Might It Be Appropriate to Anticipate the Use of Long-Acting Muscarinic Antagonists in Asthma? Drugs. 2023;83(11):957–965. DOI: 10.1007/s40265-023-01897-2.
13. Rogliani P., Ritondo B.L., Calzetta L. Triple therapy in uncontrolled asthma: a network meta-analysis of phase III studies. Eur Respir J. 2021;58(3):2004233. DOI: 10.1183/13993003.04233-2020.
14. Kerstjens H.A.M., Maspero J., Chapman K.R. et al.; IRIDIUM trial investigators. Once-daily, single-inhaler mometasone-indacaterol-glycopyrronium versus mometasone-indacaterol or twice-daily fluticasone-salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, controlled phase 3 study. Lancet Respir Med. 2020;8(10):1000–1012. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30190-9.
15. Heaney L.G., Perez de Llano L., Al-Ahmad M. et al. Eosinophilic and Noneosinophilic Asthma: An Expert Consensus Framework to Characterize Phenotypes in a Global Real-Life Severe Asthma Cohort. Chest. 2021;160(3):814–830. DOI: 10.1016/j.chest.2021.04.013.
16. Brusselle G.G., Maes T., Bracke K.R. Eosinophils in the spotlight: Eosinophilic airway inflammation in nonallergic asthma. Nat Med. 2013;19(8):977–979. DOI: 10.1038/nm.3300.
17. Pritam P., Manna S., Sahu A. et al. Eosinophil: a central player in modulating pathological complexity in asthma. Allergol Immunopathol (Madr). 2021;49(2):191–207. DOI: 10.15586/aei.v49i2.50.
18. Kostikas K., Maspero J.F., Chapman K.R. et al. Efficacy of mometasone/indacaterol/glycopyrronium in patients with inadequately controlled asthma with respect to baseline eosinophil count: Post hoc analysis of IRIDIUM study. Respir Med. 2023;217:107334. DOI: 10.1016/j.rmed.2023.107334.
19. Gessner C., Kornmann O., Maspero J. et al. Fixed-dose combination of indacaterol/glycopyrronium/mometasone furoate once-daily versus salmeterol/fluticasone twice-daily plus tiotropium once-daily in patients with uncontrolled asthma: A randomised, Phase IIIb, non-inferiority study (ARGON). Respir Med. 2020;170:106021. DOI: 10.1016/j.rmed.2020.106021. Erratum in: Respir Med. 2020;175:106186. DOI: 10.1016/j.rmed.2020.106186.
20. Buhl R., Tanase A.M., Hosoe M. A randomized, double-blind study to compare the efficacy and safety of two doses of mometasone furoate delivered via Breezhaler® or Twisthaler® in patients with asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2020;62:101919. DOI: 10.1016/j.pupt.2020.101919.