Грипп, периодическая угроза населению на протяжении многих десятилетий, по-прежнему не теряет своей актуальности. Ежегодно многие страны отмечают превышение эпидемиологического порога заболеваемости гриппом и несут большие экономические потери. Несмотря на ежегодные вакцинации от гриппа, сохраняется высокий уровень заболеваемости, более того, регистрируется смертность, особенно среди уязвимых групп населения.
Человечество с давних времен встречалось с респираторными заболеваниями. Так, Гиппократ (род. около 460 г. до н. э., ум. между 377 и 356 гг. до н. э.) в 412 г. до н. э. описал заболевание с характерной чрезвычайной заразностью, которое по клинической картине напоминает грипп: эпидемии возникали легко, быстро и были масштабными. С тех пор в различных источниках на протяжении веков регистрировались эпидемии и пандемии гриппа. В XX в. человечество пережило три пандемии гриппа. Хорошо известная «испанка» началась в 1918 г., продолжалась 2 года и унесла жизни десятков миллионов человек во всем мире. Ее возбудителем явился вирус гриппа типа А(Н1N1). Пандемия 1957–1958 гг. началась в Китае, и в течение 6–7 мес. охватила весь земной шар. Инфекционные показатели были аналогичными пандемии 1918 г.: инфицировано 40–50% и заболело 25% населения, смерть наступала в основном от пневмонии, при этом заболеваемость первичной вирусной пневмонией оказалась выше, чем обычно. Летальный исход регистрировался чаще всего среди очень молодых людей и лиц старшего возраста, тем не менее общее число случаев смерти составило 1 млн. Возбудителем пандемии стал вирус гриппа типа А(Н2N2). Пандемия гриппа 1968 г. началась в Гонконге и была самой слабой из пандемий ХХ столетия, ее возбудитель – вирус типа А(Н2N2) [1–4].
В начале XXI в. ученые предупреждали о том, что мир стоит на пороге новой эпидемии гриппа. В 2003 г. появилась информация о новом, опасном для жизни заболевании, названном вскоре атипичной пневмонией. В 2004 г. на территории Азии были зарегистрированы случаи заболевания людей гриппом, возбудителем которого был вирус Н5N1, затем в 2005 г. наблюдались спорадические заболевания, вызванные птичьим гриппом. Впервые информация о новом штамме вируса гриппа с высокой летальностью поступила из Мексики в марте 2009 г., в мае заболеваемость регистрировалась уже в Японии и Австралии, а в июне ВОЗ объявила о пандемии, вернее о 6-м уровне опасности пандемии, вызванной новым штаммом вируса гриппа, получившим название «свиной» «A/California/04/2009» (H1N1), в англоязычных источниках принято сокращенное название S–OIV (Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viruses). Осенью 2009 г. в нашей стране резко обострилась эпидемическая ситуация по гриппу, вызванному высокопатогенным вирусом типа А(H1N1). Практически на всей территории страны были зарегистрированы заболевание и случаи смерти от этой инфекции. В августе 2010 г. ВОЗ официально объявила о завершении пандемии [5–12].
Свойства и строение вируса гриппа определяют его изменчивость, всеобщую восприимчивость среди населения, высокую контагиозность и вследствие этого быстрое распространение по планете.
На сегодняшний день вирус гриппа, обладающий уникальной антигенной изменчивостью, – один из самых хорошо изученных вирусологами и врачами.
Вирусы гриппа относятся к семейству Ortomyxoviridae, которое включает роды Influenza A, B, С. Впервые предположение о вирусной природе гриппа было выдвинуто американцем Ричардом Шоупом в 1931 г. А в 1933 г. в Лондоне был впервые выявлен именно человеческий вирус гриппа, получивший название «вирус гриппа типа А». Вирус типа В был открыт в 1940 г. Томасом Френсисом, в вирус типа С – в 1947 г. Ричардом Тейлором [3, 13].
Вирусы гриппа А и В – оболочечные вирусы с сегментированным геномом, состоящим из 8 одноцепочечных отрицательных сегментов РНК, длиной от 890 до 2341 нуклеотидов каждый. Они имеют сферическую или нитевидную структуру, от 80 до 120 нм в диаметре. На основе антигенных поверхностных гликопротеинов, гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA) вирусы гриппа А делятся на 16 H (H1N…H16) и 9 N (N1…N9) подтипов. NA является основным антигеном, нейтрализующим антитела и участвующим в связывании вируса с рецепторами клетки-хозяина. NA обусловливает выпуск потомства вирионов из клетки. Эпидемическое значение для людей имеют вирусы, содержащие три подтипа HA (H1, H2, H3) и два подтипа NA (N1, N2). Вирусы гриппа А и В содержат NA и НА в качестве основных структурных и антигенных компонентов вирусной частицы, обладающих гемагглютинирующей и нейраминидазной активностями. У вируса гриппа С нет нейраминидазы, он обладает вместо этого гемагглютинин-эстеразным (проникающим) белком [2, 5, 14].
Такое строение и приводит к антигенному шифту вируса гриппа, когда происходит полная замена одного подтипа гемагглютинина, реже – нейраминидазы, на другой, вызывая пандемии гриппа. Менее значительные изменения антигенной структуры гемагглютинина и, реже, нейраминидазы названы антигенным дрейфом. И дрейф, и шифт могут затрагивать только гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу одновременно [5, 6]. Общее представление о строении вируса гриппа дает рисунок 1.
Клиническая картина. Воздушно-капельный путь передачи, тропность вируса к эпителию верхних дыхательных путей, короткий инкубационный период, острое начало позволяют больному с точностью до часов указать начало заболевания. Недаром слово «грипп» в переводе с французского grippe и немецкого grippen означает «схватить», «резко сжать». Заболевание характеризуется острым началом, резким подъемом температуры до фебрильных цифр, симптомами интоксикации с первых часов заболевания (выраженная слабость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота) и поражением верхних дыхательных путей (ринит или заложенность носа, трахеит, проявляющийся сухим мучительным кашлем), артериальной гипотонией [15–17].
Бурное начало с быстрым и выраженным развитием симптоматики безошибочно позволяет клинически диагностировать грипп, однако нередко словом «грипп» в обиходе также называют любое острое респираторное заболевание (ОРВИ), т. к. кроме гриппа еще 200 видов других респираторных вирусов (парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и др.) вызывают гриппоподобные заболевания у человека. Для диагностики заболевания используют выделение вируса из носоглоточных смывов (мазков) на культуре клеток, прямая и непрямая иммунофлуоресценция на мазках эпителия слизистой оболочки носа, серологический тест на наличие антигриппозных антител в крови в парных сыворотках – все эти методы используют в инфекционных стационарах [18, 19]. В таблице 1 приведена дифференциальная диагностика гриппа и других респираторных заболеваний, которые приводят к высокому уровню заболеваемости в зимний период.
Грипп – заболевание с довольно длительным астеническим синдромом, ухудшающим качество жизни уже после клинического выздоровления, характеризующееся слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью. Для предотвращения заражения гриппом в период подъема заболеваемости существует специфическая и неспецифическая профилактика.
Для специфической профилактики гриппа на российском рынке зарегистрированы вакцины как зарубежного, так и российского производства. Вакцинацию необходимо проводить осенью до повышения заболеваемости ОРВИ: в сентябре – октябре. Лицам, впервые вакцинируемым, необходимо сделать прививку двукратно с интервалом 4 нед. для создания так называемого бустера (повышенного иммунного ответа, достигаемого при помощи дополнительно введенной дозы вакцины). Специфический иммунный ответ вырабатывается в течение 4-х недель и сохраняет свои защитные свойства 12 мес., в связи с этим необходимо прививаться ежегодно [20–24].
Ежегодная вакцинация широко проводится в детских дошкольных и школьных учреждениях, в трудовых коллективах, интернатах, что существенно снижает число заболевших среди вакцинированных и их окружения. Многочисленные работы подтверждают эффективность вакцинации у лиц пожилого возраста [20, 21, 25].
Современные вакцины низкореактогенны, переносятся хорошо, однако перед вакцинацией необходимо провести врачебный осмотр, т. к. возможно выявление противопоказаний:
– аллергические проявления при ранее проводимых антигриппозных прививках. Анализ осуществляется на основании наличия либо отсутствия осложнений после применения вакцин в течение последних 6 лет;
– аллергия на куриный белок и отдельные составляющие препарата;
– высокая температура;
– бронхиальная астма (приступный период) и хронические болезни легких и верхних дыхательных путей;
– болезни нервной системы;
– болезни крови и эндокринной системы;
– сердечная недостаточность;
– возраст младше 6 мес.
Вакцинация уменьшает число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений, поэтому вакцинация рекомендована как надежное средство профилактики.
Для тех, кто предпочитает не прививаться, с целью профилактики гриппа рекомендуется применять средства индивидуальной защиты (медицинские маски), соблюдать правила личной гигиены (мыть руки, как можно меньше прикасаться к лицу), сократить контакты с заболевшими, применять специфические или неспецифические противовирусные препараты.
Действие противогриппозных вакцин и противовирусных препаратов основано на особенностях строения и репликации вирусных частиц. К лекарственным средствам специфической этиотропной противовирусной профилактики и терапии относятся: осельтамивир – ингибитор нейраминидазы, ремантадин – ингибитор М–белка, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – ингибитор NP-белка, умифеновир – ингибитор слияния липидной оболочки вируса [26–31].
При неспецифической профилактике и лечении гриппа широко используют интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, рекомбинантные интерфероны (в виде каплей в нос, мазей, гелей, свечей, лиофилизата для приготовления раствора для интраназального введения) и индукторы интерферона, применяемые для профилактики, например, энисамиума йодид (Амизон), тилорон, умифеновир.
Энисамиума йодид (Амизон) – взрослым для профилактики назначается ежедневно по 1 таблетке на протяжении 3–5 дней, затем по 1 таблетке через день в течение 2 нед., затем 2 раза в неделю по 0,25 мг до окончания эпидемии [30].
Тилорон – 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. (суммарно 6 таблеток).
Умифеновир – взрослым 200 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней.
Профилактику необходимо проводить непривитым сразу после контакта с больным, лицам, находящимся в очаге эпидемии, при сезонном подъеме заболеваемости.
В профилактических целях препараты назначаются на достаточно длительный срок, что может привести к развитию аллергических реакций и нежелательных явлений.
Лечение гриппа
При легком течении гриппа достаточно назначить симптоматическое лечение:
– противовоспалительные и жаропонижающие средства при температуре тела 38° C и выше (если нет показаний для назначения антипиретиков при более низкой температуре – фебрильные судороги в анамнезе, эпилепсия и др.);
– комбинированные противокашлевые и отхаркивающие средства: муколитические (ацетилцистеин, карбоцистеин) при густой и вязкой мокроте, а также муколитики с отхаркивающим эффектом: бромгексин, амброксол;
– отхаркивающие средства (ликорин, алтея лекарственного экстракт, термопсиса экстракт и пр.) кашляющим больным с плохо отходящей мокротой.
Местная терапия:
– при рините интраназально 0,9% раствор хлорида натрия, сосудосуживающие капли (оксиметазолин, ксилометазолин); смесь лизатов бактерий в виде интраназальных спреев в первые 3–4 сут от начала заболевания; при затяжном рините с выраженной заложенностью носа дополнительно топические антигистаминные препараты;
– при фарингите, тонзиллите 2% раствор серебра протеината или колларгола; у детей старшего возраста – антисептики в сочетании с витаминотерапией: хлоргексидин+тетракаин+аскорбиновая кислота и т. п.;
– при ларингите, трахеите, ларинготрахеите для улучшения дренажа паровые ингаляции (с настоем ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, 1–2% раствором натрия бикарбоната).
Лечение при необходимости дополняют:
– витамины: аскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины;
– антигистаминные препараты показаны людям с аллергическими болезнями в стадии обострения (атопический дерматит, респираторные аллергозы и т. д.): клемастин, хлоропирамин, лоратадин, фексофенадин и пр.;
– обильное теплое питье и постельный режим.
При среднетяжелом течении наряду с симптоматической терапией рекомендуется назначение этиотропной противовирусной терапии:
Осельтамивир (при подозрении на грипп) – 2 раза в сутки по 75 мг в течение 5 дней.
Занамивир – 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – по 90 мг 1 раз в сутки в течение 5–10 дней.
Умифеновир – 200 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней.
Также может применяться неспецифическая противовирусная терапия:
Энисамиума йодид (Амизон) – по 0,5 г 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г. Рекомендованный курс лечения – от 5 до 7 дней.
Умифеновир – 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 5 сут.
Тилорон – 1 таблетка 60 мг принимается в 1, 2, 4 и 6–й день (всего 4 таблетки).
Некоторые препараты с интерферониндуцирующими свойствами обладают также противовоспалительным действием. Одним из таких препаратов является новый на российском рынке препарат энисамиума йодид (Амизон), который обладает одновременно противовирусным, интерферониндуцирующим и противовоспалительным действием. По результатам изучения противовирусной активности энисамиума йодида (Амизона) в отношении вирусов гриппа, доложенным на Третьем противовирусном конгрессе в Амстердаме 12–14 октября 2014 г., ведущими учеными США было отмечено дозозависимое снижение репликации всех исследуемых вирусов гриппа, в т. ч. сезонного вируса гриппа А(H1N1), среди которых были мутированные штаммы, с озельтамивиррезистентностью. Несмотря на то что точный молекулярный механизм действия энисамиума йодида (Амизона) до сих пор не выяснен, доказано, что при его приеме стимулируется выработка интерферонов ИФН-α/β и ИФН-γ, обеспечивающая широкий спектр противовирусной активности. В России препарат изучался сотрудниками НИИ гриппа СЗО РАМН (Санкт-Петербург), которые провели проспективное, рандомизированное параллельное простое слепое контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата энисамиум йодид (Амизон). Дизайн исследования включал две группы больных ОРВИ, в том числе пациентов с гриппом. 1-я группа (60 человек) получала энисамиум йодид (Амизон) в дозировке 0,5 г 3 раза в день, 2-я группа (40 человек) принимала плацебо. Срок исследования составлял 14 дней, на протяжении которых пациенты совершили 4 визита к врачу-исследователю. По результатам статистически достоверно выявлено сокращение длительности основных симптомов ОРВИ, уменьшение интоксикации, лихорадки и катаральных симптомов у пациентов с гриппом в группе, принимавшей энисамиум йодид (Амизон), по сравнению с контрольной. Как следствие, назначение энисамиума йодида (Амизона) приводит к сокращению продолжительности приема дополнительных симптоматических средств. На фоне приема Амизона отмечено сокращение продолжительности выделения вирусных антигенов из носовых смывов, а длительное персистирование вируса гриппа А в организме человека и возможность выделения антигенов вируса гриппа А из носовых секретов больного может продолжаться до 14–17 дней, что повышает эпидемиологическую опасность для окружающих людей. На 7-е сутки приема энисамиума йодида (Амизона) количество пациентов с выделением вирусных антигенов из носовых смывов составило всего 1,7% (из 100% пациентов, обратившихся исходно с наличием выделения вирусных антигенов из носовых смывов) по сравнению с 20%, которые получали плацебо (р<0,05–0,001). За последние 10 лет применения Амизона расширился спектр его фармакологической активности и фармакологических эффектов. Доказаны его безопасность, отсутствие гастротоксичности и хорошая переносимость [32].
В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, т. к. у пациентов, у которых в начальном периоде инфекции проявляются симптомы неосложненного гриппа, заболевание может внезапно и очень быстро прогрессировать, переходя в более тяжелую форму. Известны случаи молниеносного (в течение 1–8 часов) развития острой дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с отсутствием предикторов тяжелого течения гриппа [33].
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает необходимость своевременного оказания медицинской помощи и проведения противовирусной терапии в ранние сроки заболевания, а также немедленной госпитализации пациентов из групп риска:
• младенцы и дети младшего возраста, особенно дети младше 2-х лет;
• беременные женщины;
• лица любого возраста с хронической болезнью легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких);
• лица любого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью);
• лица с нарушениями обмена веществ (например, с сахарным диабетом);
• лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;
• дети, получающие лечение ацетилсалициловой кислотой по поводу хронических заболеваний;
• лица в возрасте 65 лет и старше;
• лица с морбидным ожирением.
