Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состояние вопроса

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 21.03.2017 стр. 214-217
Рубрика: Болезни дыхательных путей
Диффузные поражения легких (ДПЛ) и внутригрудные лимфаденопатии (ЛАП) – обширная группа самых различных по этиологии болезней, диагностика которых является комплексным процессом. Диагностические технологии в последние годы развиваются чрезвычайно динамично, но в то же время результат биопсии остается если не основой диагноза, то, во всяком случае, важнейшим фактором в его построении.
Цель: оценить результаты биопсийных исследований, сделать некоторые выводы и наметить перспективы дальнейшей работы.
Материал и методы: в работе обобщен опыт диагностики ДПЛ и внутригрудных ЛАП у 558 больных. После оценки клиники и данных лучевой диагностики определялись показания к биопсии. При ДПЛ выполнена трансбронхиальная биопсия легочной ткани у 378 больных. Хирургические методы диагностики (медиастиноскопия, видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого) применены у 117 пациентов. 
Результаты: при ДПЛ выполнена трансбронхиальная биопсия легочной ткани у 378 больных, у 228 (60,3%) был получен информативный биоптат. Хирургические методы диагностики выполнены у 117 пациентов, и во всех 117 случаях (100%) патологический процесс был верифицирован. При поражении лимфатических узлов переднего средостения (лимфомы, медиастинальная форма рака легкого) диагноз верифицирован при помощи пункций у 12 пациентов, при помощи хирургических методов – у 51 пациента. Осложнения отмечены у 17 из 558 пациентов (3,0%). Летальных исходов не было. 
Обсуждение: диагностические вмешательства, ведущие к излечению опосредованно, через установление правильного диагноза, безусловно, должны сопровождаться минимальным риском для пациента. Единственный способ избежать осложнения – верный выбор метода биопсии и правильная оценка риска предстоящей операции.
Заключение: диагноз при диффузных поражениях легких должен ставиться путем комплексного подхода с учетом клиники, данных КТ и результатов морфологического исследования биоптата. Стратегия биопсийной диагностики при внутригрудных ЛАП и синдроме ДПЛ заключается в принципе «от простого к сложному», начиная с бронхологических и пункционных методов и заканчивая хирургическими методами диагностики.

Ключевые слова: диффузные поражения легких, лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов, хирургическая биопсия легкого, трансбронхиальная биопсия легкого. 

Для цитирования: Мотус И.Я., Баженов А.В., Раевская Н.В., Цвиренко А.С., Басыров Р.Т. Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состояние вопроса // РМЖ. 2017. №3. С. 214-217
Surgical diagnostics of diffuse lung diseases and hilar lymphadenopathy. State of the question
Motus I.Ya., Bazhenov A.V., Raevskaya N.V., Tsvirenko A.S., Basyrov RT.

Ural Scientific Research Institute of Phthisiopulmonology, Ekaterinburg

Diffuse lung disease (DLD) and hilar lymphadenopathy (HLP) are extensive group of diseases with various etiologies, requiring complex diagnosis. Diagnostic technology has recently developed very rapidly, but biopsy remains the basis for the diagnosis or at least the most important factor in establishing the diagnosis.
Objective: To evaluate results of biopsy, make conclusions and plan future work.
Patients and Methods: The paper summarizes DLD diagnostic experience and HLP in 558 patients. After evaluation of clinical and  radiation diagnostic data indications for biopsy were determined. Transbronchial biopsy of lung tissue was performed in 378 patients with DLD. Surgical methods of diagnosis (mediastinoscopy, videothoracoscopy, open lung biopsy) were used in 117 patients.
Results: Biopsy was informative in 228 out of  378 patients with DLD (60.3%).  Surgical diagnostic methods verified pathological process in all 117 patients (100%).  The diagnosis was verified with punctures in 12 patients with  lymph nodes lesion of  anterior mediastinum (lymphoma, mediastinal form of lung cancer), with surgical techniques - in 51 patients. Complications were observed in 17 out of 558 patients (3.0%). Deaths were not observed.
Discussion: diagnostic interventions, leading to a cure indirectly, through the establishment of a correct diagnosis, of course, must be accompanied by a minimal risk to the patient. The only way to avoid complications - the right choice of biopsy technique and the correct assessment of the risk of the forthcoming operation.
Conclusion: The diagnosis in DLD should be established trough comprehensive approach on the basis of clinical data, CT and biopsy morphological study. Diagnostic strategy in  patients with HLP and DLD has the principle "from simple to complex", starting with bronchologic and puncture techniques and then - surgical methods of diagnosis.

Key words: diffuse lung disease, hilar lymphadenopathy, surgical lung biopsy, transbronchial lung biopsy.
For citation: Motus I.Ya., Bazhenov A.V., Raevskaya N.V. et. al. Surgical diagnostics of diffuse lung diseases and hilar lymphadenopathy. State of the question // RMJ. 2017. № 3. P. 214–217.

В статье приводится состояние вопроса хирургической диагностики диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий

    Введение

    Диффузные поражения легких (ДПЛ) и внутригрудные лимфаденопатии (ЛАП) – обширная группа самых различных по этиологии болезней, диагностика которых является комплексным процессом, включающим клинические, лучевые, лабораторные исследования. Диагностические технологии в последние годы развиваются чрезвычайно динамично, но в то же время результат биопсии остается если не основой диагноза, то, во всяком, случае важнейшим фактором в его построении. 
В настоящей работе мы попытались осмыслить результаты биопсийных исследований в этом направлении, сделать некоторые выводы и наметить перспективы дальнейшей работы.

    Материал и методы

    В исследование включены 558 пациентов с синдромом ДПЛ/ЛАП, направленных в клиники Уральского НИИ фтизиопульмонологии с целью морфологической верификации патологического процесса и установления диагноза. Схема обследования была следующей. После общеклинического обследования выполнялась компьютерная томография (КТ), задачей которой было уточнить локализацию поражения (легкие/лимфатические узлы/средостение) и наметить путь биопсийной диагностики по принципу «от простого к сложному».
    При бронхоскопии в случае обнаружения визуальных изменений в слизистой бронхиального дерева выполнялась биопсия слизистой. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов центрального средостения (паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные) выполняли эндоскопическую биопсию под ультразвуковым контролем (EBUS). При наличии синдрома ДПЛ выполняли трансбронхиальную биопсию легкого (ТББЛ) в месте наибольшей выраженности изменений, что определяли по данным КТ. Брали не менее 3-х проб легочной ткани. В тех случаях, когда при бронхологическом обследовании, включая ТББЛ, был получен информативный материал, заключение морфолога служило основанием для постановки диагноза с учетом клинических, лучевых и лабораторных данных. При поражении лимфатических узлов переднего средостения производилась пункционная биопсия под контролем ультразвука (УЗ) или КТ.
    Отсутствие в биоптате информативного материала являлось показанием к применению хирургических методов диагностики. Выбор конкретного метода хирургической диагностики осуществляли на основании синдромного принципа. 
    При этом выполняли следующие хирургические диагностические процедуры.
    1. При увеличении лимфатических узлов центрального средостения и отсутствии признаков ДПЛ – медиастиноскопию по Карленсу. 
    2. При увеличении лимфатических узлов центрального средостения и наличии признаков ДПЛ – парастернальную медиастиноплевроскопию (ПМС), либо видеоторакоскопию (ВТС).
    3. При увеличении лимфатических узлов переднего средостения – ПМС.
    4. При наличии симптомов ДПЛ без признаков ЛАП – ВТС или открытую биопсию легкого (ОБЛ).
    Не будем вдаваться в детали хирургической техники вышеперечисленных вмешательств, поскольку это описано в соответствующих руководствах [1, 2]. Остановимся лишь на некоторых деталях, представляющихся нам существенными в рассматриваемой проблеме.
    Медиастиноскопия по Карленсу – наиболее простой и надежный способ хирургической диагностики поражений лимфатических узлов центрального средостения. При ЛАП центрального средостения, большинство которых представлено саркоидозом, лимфоузлы увеличены до 1,5–2,0 см и отчетливо пальпируются уже при формировании канала в средостение. Биопсия трудностей не представляет.
    Что предпочесть при увеличении лимфатических узлов центрального средостения и наличии признаков ДПЛ? При ПМС доступны биопсии передние и верхние бронхопульмональные, а также трахеобронхиальные лимфатические узлы, но зона биопсии легкого ограничена медиальными сегментами. Следовательно, этот метод удобен, когда легкое поражено на всем протяжении. В тех же случаях, где ДПЛ имеет «гнездный» характер, предпочтительна ВТС, при которой зона доступности распространяется практически на всю плевральную полость.
    При лимфопролиферативных опухолевых процессах поражение практически всегда начинается с передних медиастинальных лимфатических узлов. Если опухоль прилегает к грудной стенке, методом выбора является пункционная биопсия под УЗ-контролем. В остальных случаях пункции выполняют под контролем КТ. Внедрение данного метода биопсии позволяет в большинстве случаев избежать хирургических методов диагностики. Это особенно важно при таком осложнении данных заболеваний, как синдром медиастинальной компрессии. Пункция здесь практически безопасна, в то время как хирургические методы диагностики неизбежно усугубляют компрессию и могут привести к тяжелым осложнениям. Критерии, по которым мы считаем применение хирургических методов диагностики недопустимым, включают выраженный синдром верхней полой вены и сдавление трахеи и/или главных бронхов более чем на 1/3.
     Биоптат считался информативным, если на основании его морфологического и иммуногистохимического исследования ставился окончательный диагноз либо описательное заключение морфолога по биоптату учитывалось при постановке диагноза (по комплексу характеристик заболевания: клиника, лучевая картина, лабораторные данные и пр.).

    Результаты

    ТББЛ выполнена у 378 пациентов. Информативность ее при ДПЛ представлена в таблице 1. 
Таблица 1. Информативность ТББЛ1 при ДПЛ2
    В таблице 2 представлены результаты хирургических методов диагностики при синдроме ДПЛ/ЛАП. Всего выполнено 117 операций (медиастиноскопии по Карленсу – 33, ПМС – 39, ВТС – 34, ОБЛ – 11).
Таблица 2. Результаты хирургических методов диагностики
    В таблице 3 приведены результаты биопсийной диагностики заболеваний, поражающих лимфатические узлы переднего средостения. Информативный материал, обеспечивающий постановку морфологического диагноза, был получен во всех случаях. 
Таблица 3. Диагностика лимфаденопатий переднего средостения
    Осложнения отмечены в 17 (3,0%) случаях среди всех пациентов, включенных в исследование. Травматический пневмоторакс случился у 11 (2,9%) пациентов после ТББЛ и у 3-х (2,6%) – после хирургических методов диагностики. Во всех случаях пневмоторакс был ликвидирован путем консервативных мероприятий (покой, наблюдение, пункция). В 3-х случаях после ПМС при медиастинальных лимфомах, осложненных синдромом медиастинальной компрессии, имело место нарастание компрессии с угрожающими расстройствами дыхания и невозможностью экстубации. Осложнения купировались введением 0,8–1,0 циклофосфана, что приводило к быстрой регрессии, компрессии и благополучному исходу.

    Обсуждение

    Говоря о данной проблеме, следует начать с того, что постановка диагноза при ДПЛ – это комплексный процесс, в котором наряду с результатом морфологического исследования должны учитываться и другие характеристики, а именно: клинические, лучевые, иммунологические, функциональные. Соответственно в диагностическом процессе  необходимо участие специалистов по всем перечисленным разделам диагностики. Это положение относится в первую очередь к группе идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), где отсутствуют четкие морфологические признаки каждого варианта заболевания, а стремление к получению биоптата большего объема либо к повторным биопсиям не всегда оправдано у этой достаточно тяжелой группы больных. Кроме того, показано, что изменения в паренхиме легких при ИИП имеют неоднородный характер, и у одного и того же пациента могут быть разные варианты ИИП [3]. Согласительная комиссия ATS/ERS [4] предложила использовать рентгенологические критерии для определения вероятного диагноза без биопсии легких [4–9]. Из этих же соображений предлагают ставить диагноз ИИП «от противного», т. е. путем исключения других интерстициальных заболеваний, вызванных известными причинами [4–6]. Заметим, однако, что для надежного исключения указанных заболеваний требуется опять-таки биопсия.
    Поскольку в данной статье идет речь об оперативных вмешательствах, носящих сугубо диагностический характер, то обсуждаться должна только одна позиция, а именно: соотношение «польза/риск» для каждого конкретного пациента. В этой связи актуален вопрос об адекватности минимально инвазивных и, следовательно, наименее травматичных методов биопсии, таких как трансбронхиальные и трансторакальные игловые биопсии и ТББЛ. Но данные методы биопсии приносят, как известно, наименьший объем биоптата. Как видно из таблицы 1, самая высокая информативность (90,2%) ТББЛ имела место при карциноматозе легких. Аналогичные цифры приводятся другими авторами [10]. Можно считать, что проблема верификации злокачественных ДПЛ решается с помощью ТББЛ достаточно успешно. Об этом говорит также и то, что на хирургическую диагностику поступало сравнительно мало больных с направительным диагнозом «карциноматоз». 
    Саркоидоз остается наиболее часто наблюдаемым заболеванием у пациентов с синдромом ДПЛ/ЛАП. Обнаружение в биоптате патогномоничных для саркоидоза неказеифицирующихся эпителиоидноклеточных гранулем являлось основанием для того, чтобы вкупе с характерной клинико-рентгенологической картиной поставить диагноз этого заболевания. При наличии выраженной ЛАП бронхопульмональных и/или центральных медиастинальных лимфатических узлов задача биопсии весьма просто решается при бронхоскопии под УЗ-контролем (EBUS). Наше учреждение лишь недавно получило соответствующую аппаратуру, и здесь наши достижения, хотя и многообещающие, пока не заслуживают обсуждения. 
    Какой же способ биопсии предпочесть? 
    ТББЛ, по нашим данным, обеспечивает материал, достаточный для постановки диагноза в 60,9% случаев, другие авторы приводят более высокую результативность за счет сочетания ТББЛ и бронхоальвеолярного лаважа – 82,9% [10]. Следовательно, около трети пациентов с клинико-рентгенологическим диагнозом «саркоидоз» будут нуждаться в хирургических методах диагностики. В случаях ЛАП без поражения легочной ткани достаточно выполнения медиастиноскопии по Карленсу. 

    Всегда ли нужна биопсия легкого? 

    Этот вопрос решается индивидуально. Для уточнения стадии заболевания это целесообразно, особенно, если клинико-рентгенологическая картина отличается от типичной. С другой стороны, современные методы лучевой диагностики, в частности КТ высокого разрешения, выявляют поражения паренхимы легких с высокой точностью и на ранних стадиях. Следовательно, в случаях, когда хирургическая биопсия легкого по каким-либо причинам представляет риск, ее можно избежать. 
    При синдроме ДПЛ могут применяться два варианта диагностической операции: видеоторакоскопия и открытая биопсия легкого через торакотомный доступ. В работе Miller et al. [11] путем сравнения рандомизированных групп больных не выявлено каких-либо преимуществ того или иного из вышеупомянутых способов. Технический прогресс и накапливающийся опыт хирургов скорее всего решат этот вопрос в пользу ВТС.
    Хирургическая эндоскопическая диагностика при медиастинальных лимфомах технических сложностей не представляет, за исключением случаев медиастинальной компрессии, когда мы наблюдали осложнения, описанные выше. Внедрение пункционных биопсий под контролем УЗ и КТ с иглами, позволяющими получать «столбик» ткани, практически вытеснило медиастиноскопию и существенно упростило диагностический процесс не в ущерб качеству диагностики. Данный факт также наглядно демонстрирует преимущества минимально инвазивных методик среди диагностических вмешательств. 
    Диагностические вмешательства, ведущие к излечению опосредованно, через установление правильного диагноза, безусловно, должны сопровождаться минимальным риском для пациента. Между тем сообщают о 4,4% летальности после ВТС-биопсий легкого у больных с ИИП [7]. Единственный способ избежать подобных неприятностей – тщательный выбор метода биопсии и правильная оценка риска предстоящей операции.

    Выводы

      1. Стратегия биопсийной диагностики при внутригрудных ЛАП и синдроме ДПЛ заключается в принципе «от простого к сложному», начиная с бронхологических и пункционных методов и заканчивая хирургическими методами диагностики. Показания к хирургическим методам возникают тогда, когда комплексная оценка данных обследования больного с ДПЛ, в т. ч. заключение морфолога по биоптату, не приводит к диагнозу. 
    2. Диагноз саркоидоза и ИИП должен ставиться с учетом всех характеристик болезни: клинических, лучевых, лабораторных и морфологических.
    3. Прогресс в биопсийной диагностике при синдромах ЛАП/ДПЛ должен идти по пути развития и совершенствования минимально инвазивных технологий, что повышает безопасность диагностических вмешательств не в ущерб их информативности. 
Литература
1. Мотус И.Я., Гринберг Л.М., Болдогоев Д.Г., Сипейко Л.М., Сорокина Н.Д. Диагностика лимфогранулематоза средостения // Рос. онкологический журнал. № 5. 2002. С. 18–21 [Motus I.Ya., Grinberg L.M., Boldogoev D.G., Sipejko L.M., Sorokina N.D. Diagnostikalimfogranulematosasredosteniya // Ros. onkologicheskij zhurnal. 2002. № 5. S. 18–21 (in Russian)].
2. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский, О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 385 с. [Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskij O.O., Motus I.Ya. Endoskopicheskaya orakalnaya hirurgiya. M.: Medicina, 2006. 385 s. (in Russian)].
3. Flaherty K.R., Travis W.D., Colby T.V., Toews G.B., Kazerooni E.A., Gross B.H., Jain A., Strawderman III R.L., Flint A., Lynch III J.P., Martinez F.J. Histopathologic variability in usual and nonspecific interstitial pneumonias //Am J Respir Crit Care Med. 2001. Vol. 164. P. 1722–1727.
4. Demedts N., Costabel U. ATS/ERS International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am J RespirCrit care Med. 2002. Vol. 165. P. 277–304.
5. Авдеев С.Н. Идиопатические интерстициальные пневмонии: особенности клинической картины и лечения // Фарматека. 2009. № 19. С. 12–19 [Avdeev S.N. Ideopaticheskieinterstitsialniepnevmonii: osobennosti klinicheskoj kartinii lecheniya // Farmateka. 2009. № 19. S. 12–19 (in Russian)].
6. Coutinho G.F., Pancas R., Magalhaes E., Bernardo J.E., Eugenio L., Antunes M.J. Diagnostic value of surgical lung biopsy: comparison withclinical and radiological diagnosis // Eur J Cardiothoracic Surg. 2008. Vol. 33. P. 781–785.
7. Kreider M.E., Hansen-Flaschen J., Ahmad N.N., Rossman M.D., Kaiser L.R., Kucharczuk J.C., Shrager J.B. Complications of Video-Assisted Thoracoscopic Lung Biopsy in Patients with Interstitial Lung Disease // Ann Thorac Surg. 2007. Vol. 83. P. 1140 –1145.
8. Wuyts W. Surgical lung biopsy is not the golden standard in diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases // Eur J Cardiothorac Surg. 2008. Vol. 34. № 6. P. 1271–1272.
9. Fishbein M.C. Diagnosis: to biopsy or not to biopsy: assessing the role of surgical lung biopsy in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis // Chest. 2005. Vol. 128. Suppl. 1. P. 520–525.
10. Сивокозов И.В., Шмелев Е.И., Ловачева О.В. Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких // Медицинский совет. 2013. № 11. С. 58–61 [Sivokozov I.V., Shmelev E.I., Lovacheva O.V. Trudnosti differentsialnoj diagnostiki dissemenirovannikh processov v legkih // Medicinskij sovet. 2013. № 11. P. 58–61 (in Russian)].
11. Miller J.D., Urschel J.D., Cox G., Olak J., Young J.E.M., Kay J.M., McDonald E.A Randomized, Controlled Trial Comparing Thoracoscopy and Limited Thoracotomy for Lung Biopsy in Interstitial Lung Disease // Ann Thorac Surg. 2000. Vol. 70. P. 1647–1650.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?