Другой клинической проблемой сочетанного течения болезней является ХОБЛ и бронхиальная астма. Принято считать, что около 10% больных с обструктивными заболеваниями легких имеют сочетанное течение этих двух болезней. Клиническая практика свидетельствует о том, что изначально больной может наблюдаться по поводу ХОБЛ, но по мере того, как болезнь прогрессирует, может присоединиться бронхиальная астма. Чаще наблюдается противоположная картина, когда к длительно текущей бронхиальной астме присоединяется ХОБЛ. Подобный клинический вариант особенно характерен для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы, у которых часто в воспалительный процесс вовлекается терминальный отдел дыхательной трубки. При внешнем сходстве в лечебных программах ХОБЛ и бронхиальной астмы имеются различия, которые касаются выбора доз глюкокортикостериодов, симпатомиметиков; особое место в лечебной программе при ХОБЛ занимают М–холинолитики (тиотропиум бромид).
Хроническая обструктивная болезнь легких относится к числу тех, при которых высок риск развития онкологических заболеваний, в первую очередь рака легких. ХОБЛ как sue generics может явиться фоновым заболеванием, предрасполагающим к возникновению рака легких, но при этих двух заболеваниях встречается один и тот же фактор риска – табакокурение. Большую роль в возникновении как рака легких, так и ХОБЛ имеют профессиональные вредности: промышленные полютанты, индустрия наночастиц и другие. Больные ХОБЛ должны входить в скрининговую программу по ранней диагностике рака легких, особенно те больные, которые курят табачные изделия и работают на вредных предприятиях.
Для практики российского здравоохранения большое значение имеет борьба с эпидемической вспышкой туберкулеза. Сохраняется достаточно высокая его распространенность, смертность, и большую тревогу вызывает возрастающая множественная устойчивость микобактерий туберкулеза к лекарственным средствам. Однако мало обсуждается вопрос о сочетанном течении туберкулеза и ХОБЛ. Эти две формы легочной патологии оказывают негативное влияние на течение каждой из них. Возможно, такой высокий процент лекарственной устойчивости в значительной степени связан с тем, что больные не получают адекватного лечения по хронической обструктивной болезни легких. В период после лечения больных с острыми формами туберкулезного процесса или же при обострении хронических форм больные, как правило, на всю оставшуюся жизнь остаются больными с хронической обструктивной болезнью легких. Эта группа больных особенно подвержена обострению латентных форм туберкулеза при проградиентном течение ХОБЛ. Некоторые лекарственные препараты, включая ингаляционные глюкокортикостериоды, могут содействовать вспышке туберкулезного процесса. При этих двух сочетанных формах легочной патологии особенно высок риск развития рака легких.
ХОБЛ относится к числу тех заболеваний, при которых сочетанная патология имеет очень высокую распространенность. Практически у всех больных имеется не одно, а несколько заболеваний дыхательной системы. Наиболее часто это сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы; при этих формах патологии отмечается довольно тяжелое течение каждой из болезней. Если больные ХОБЛ переносят пневмонию, то всегда возникает обострение основной болезни и дальнейшее утяжеление ее течения. Особое место занимает рак легких у больных ХОБЛ. Эта форма сочетанной патологии оказывает существенное влияние на выбор методов лечения рака легких, как хирургического, так и комбинированного лечения, основанного на применение химиопрепаратов и лучевой терапии. Туберкулез и ХОБЛ – проблема, которая предельно остро стоит перед российскими врачами.
В последние годы особенно активно развиваются исследования системных эффектов при ХОБЛ, в основе которых лежит изначально воспалительная концепция основной болезни. О системных эффектах начинают говорить, когда у больных ХОБЛ появляются признаки заболевания сердечно–сосудистой системы, осложненной развитием синдрома сердечной недостаточности, и признаки метаболического синдрома. Системные эф­фекты при ХОБЛ затрагивают организм человека целиком. Нарушение питательного статуса: увеличение энергозатрат в состоянии покоя, анормальная композиция тела больного ХОБЛ, анормальный метаболизм аминокислот. Дисфункция скелетных мышц: гипотрофия и атрофия скелетных мышц, нарушение функциональных возможностей мышц; другими органами, которые вовлечены в данный процесс, являются сердечно–сосудистая система, нервная система, обмен в опорно–двигательном аппарате.
На рисунке 1 представлен больной ХОБЛ, которого следует отнести к эмфизематозному типу этой болезни. Он выглядит кахектичным больным, впалая грудная клет­ка, гипотрофичные мышцы, губы собраны в трубочку, что позволяет ему несколько облегчить тягостное чув­ство одышки. Он пытается фиксировать верхний плечевой пояс, для чего руками опирается на стул и свои колени. Все в позе этого человека подчинено тому, чтобы дыхание стало более свободным.
Системные реакции у больных ХОБЛ происходят под влиянием воспалительной активности клеток легочной ткани, тканевой гипоксии, влиянием одышки на метаболизм, а так же таких факторов риска как табакокурение, промышленные полютанты, генетические факторы, предрасполагающие к развитию системных реакций, и в стадии изучения находится целый ряд других. Одним из маркеров системной воспалительной реакции является исследование С–реактивного белка. Он был больше изучен при атеросклерозе. В настоящее время накоплены данные о его большом диагностическом и прогностическом значении при ХОБЛ. С–реактивный белок коррелирует с течением ХОБЛ, по его уровню в крови можно судить о завершенном обострении ХОБЛ и исходе заболевания [Dahl M., J. Vestbo., P. Lange., SE. Bojesen., A. Tybjerg – Hansen., BG. Nordestgaard: C – reactive protein as a predictor of prognosis in COPD. Am J Resp Crit Care Med v.175. pp. 250–255, 2007].
К проявлениям системных реакций у больных с ХОБЛ следует отнести изменения со стороны скелетных мышц. Больные приобретают вид изможденных, кахектичных; заметна гипотрофия большой части скелетных мышц: плечевого пояса, рук, грудной клетки, брюшного пресса, нижних конечностей. Часто больные люди стесняются своей худобы и избегают раздеваться при осмотре врача. Дыхательные мышцы: диафрагма, межреберные и веретенообразные мышцы, соединяющие наружные и внутренние межреберные мышцы, определенная группа мышц верхнего плечевого пояса – в патологический процесс вовлекаются значительно позже. Однако с развитием синдрома утомления дыхательных мышц быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности. В современные реабилитационные программы входят упражнения, с помощью которых можно по­вышать как силу, так и выносливость скелетных мышц. Особые программы тренировочного режима до­пол­няются упражнениями, предназначенными для дыхательных мышц. Патогенетические механизмы, которые лежат в основе развития процесса гипотрофии скелетных мышц, связывают с изменениями в эндокринной сис­те­ме, системных воспалительных эффектов и в питательном статусе.
Изменения питательного статуса дополняют картину системных проявлений у больных ХОБЛ.
На рисунке 2 представлены данные по продолжительности жизни больных ХОБЛ в зависимости от питательного статуса. Schols et al. показали, что продолжительность жизни при индексе массы тела (ИМТ) менее 20 в два раза ниже, если сравнить с группой больных, у которых ИМТ более 29.
Интегральная оценка системных проявлений при ХОБЛ может быть представлена параметрами, которые в своей аббревиатуре получили название BODE, где «В» означает ИМТ, «О» – обструктивные нарушения вентиляционной функции легких, «D» – отражает степень выраженности одышки и, наконец, «Е» – толерантность к физической нагрузке, которая устанавливается в тесте с 6–минутной ходьбой (рис. 3).
Таким образом, в практической деятельности врача получен инструмент, позволяющий индивидуально у каждого больного человека давать оценку системных проявлений болезни. С уменьшением ИМТ, нарастанием обструктивных нарушений вентиляционной функции легких, увеличением выраженности одышки и снижением толерантности к физической нагрузке речь может идти о качественных изменениях в течении ХОБЛ. Приходится констатировать, что основная группа больных ХОБЛ в практической деятельности врачей уже имеет системные воспалительные эффекты, т.е. большая часть из них являются инвалидами из–за резкого снижения толерантности к физической нагрузке и одышки, которая сковывает обычную активность человека даже в соблюдении его личной гигиены. Особенно остро стоит вопрос о более ранней диагностике ХОБЛ, тем более что, как это уже подчеркивалось, это болезнь, которую можно предотвратить, осуществить эффективную как первичную, так и вторичную профилактику. В этом плане особенно остро стоит эффективная борьба с табакокурением, как одним из наиболее агрес­сивных факторов риска в развитии хронической обструктивной болезни органов дыхания.
В последние годы в развитии темы о ХОБЛ и системных проявлениях при этой болезни внимание было обращено на исследование природы остеопороза, роли эндокринной системы и метаболического синдрома у данной категории больных.
Нарушение метаболизма в опорно–двигательном аппарате больных ХОБЛ также относят к системным эффектам при этой болезни. В последнее время были проведены исследования эпидемиологического характера по распространению нарушений метаболизма костной ткани у больных ХОБЛ. Эти данные были приведены в лекции N. Ambrosino, прочитанной им на 17–м конгрессе Европейского респираторного общества в Стокгольме (2007). Остеопороз диагностирован в 30–60%, остеопения – 35–72%, переломы позвонков: лечение не проводилось в 49%, применялись ингаляционные стероидные гормоны в 57%, системные кортикостероиды в 63%. В литературе проводилась дискуссия о роли кортикостероидов в развитии метаболических расстройств в костной ткани больных ХОБЛ. Интерес привлекли данные, опубликованные по поводу переломов костей у больных с обструктивными легочными заболеваниями до периода, когда в клиническую практику вошло назначение глюкокортикостероидов. Авторы прошлых лет описывали достаточно часто эти формы осложнений у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Бесспорен факт значительного влияния терапии стероидами на метаболизм костной ткани; установлена расовая и генетическая предрасположенность к остеопоретическим эффектам глюкокортикостероидов. Так, на японской популяции детей, страдающих бронхиальной астмой, было показано, что даже ингаляционные стероиды в небольших дозах замедляют рост детей, т.е. дети, которые находились на поддерживающей терапии ингаляционными стероидами, были более низкого роста, чем дети, которые их не получали. Врачи Японии предпочитают назначать нестероидные противовоспалительные препараты больным детям с бронхиальной астмой. Нарушение метаболизма костной ткани при ХОБЛ связывают с развитием гипогонадизма, нарушением обмена кальцитонина, паратгормона, системным эффектом воспалительного процесса, изначально локализованного в легочной ткани. Более изученным является исследование уровня тестостерона; у больных ХОБЛ его концентрация заметно снижена. В режимы терапии рекомендуется включать в качестве заместительной терапии тестостерон. Однако исследования, в основу которых были положены принципы доказательной медицины, отсутствуют, поэтому сохраняется низкий уровень клинических рекомендаций. Лечебные программы остеопороза, включающие назначение витамина Д, кальцитонина, препаратов, содержащих кальций, естественно, распространяются и на больных ХОБЛ, течение которой осложнилось нарушением метаболизма костной ткани. Необходимо подчеркнуть, что ХОБЛ у данной категории больных относится к числу тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания. Боль­ные или не могут, или же только частично способны обслуживать себя самостоятельно. Методы профилактики и ранней диагностики нарушения метаболизма костной ткани относятся к числу наиболее важных разделов, когда составляется план индивидуальной лечебной программы. В практических целях при диспансерном наблюдении за больными ХОБЛ рекомендуется регулярно исследовать уровень кальция в крови больного человека и желательно – уровень экскреции кальция в моче.
Выше обсуждался доминирующий фенотип ХОБЛ, который известен, как эмфизематозный, кахектичный тип. В последние годы, в противоположность данной клинической форме, стали выделять группу больных с метаболическим синдромом. В это понятие включают нарушение массы тела; ожирение протекает по абдоминальному типу; в крови повышена концентрация триглицеридов, характерен атерогенный тип дислипидемии, повышается уровень глюкозы или же формируются резистентность к инсулину, протромботическое и провоспалительное состояние. Для этого фенотипа характерна высокая частота встречаемости сердечно–сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертонии. Данная клиническая форма ХОБЛ чаще встречается в женской популяции. Другой особенностью является то, что у этой категории больных в ночной период часто регистрируется остановка дыхания. В период апноэ значительно понижается сатурация кислорода. В ответ на расстройства транспорта кислорода формируется эритроцитоз, за которым возрастает вязкость крови и склонность к образованию тромбов. Основными факторами риска в развитии метаболического синдрома является характер питания, низкая физическая активность, и только после учета этих факторов можно говорить о роли генетической предрасположенности.
На рисунке 4 представлены основные патогенетические механизмы метаболического синдрома: ожирение по абдоминальному типу, резистентность к инсулину, дис­липидемия, эндотелиальная дисфункция и склонность к атеросклеротическому поражению сосудов, по­вышенная концентрация С–реактивного белка, что отражает системный характер воспалительного процесса.
У больных ХОБЛ, у которых встречаются системные реакции, отмечаются также существенные изменения и функции эндокринной системы. Так, отмечены изменения в концентрации гормона роста, гормонов щитовидной железы, анаболических гормонов, тестостерона и лептина; последний особенно изменен при развитии син­дрома ночного апноэ (исследование выполнено в Ин­ституте пульмонологии). Большое внимание было уде­лено исследованию андрогенного статуса [M. van Vliet, M.A. Spruit, G. Verleden, A. Kasran, E. Van Herck, F. Pitta, R. Bouillon, M. Decramer: Hypogonadism, quadriceps, weakness, and exercise intolerance in COPD. Am J Resp Crit Care Med v 172, pp. 1105–11, 2005]. Авторы уста­новили, что андрогенный статус снижен более чем у 50% больных ХОБЛ. Эти изменения коррелируют с си­лой и напряжением, которое может развить квадриципс.
В связи с изменениями в эндокринной системе больных ХОБЛ и возможностью развития метаболического синдрома особое место занимает сахарный диабет второго типа. В современной клинической практике все чаще можно встретить больных, имеющих три заболевания – сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией и хроническую обструктивную болезнь легких. Совокупность этих трех социально значимых заболеваний отражает этап новых болезней наступившего века.