В соответствии с последними декларативными документами, посвященными ХОБЛ, задачами лечения этого заболевания при стабильном течении являются [1, 2]:
А. Снижение выраженности симптомов болезни, включающее:
• устранение или уменьшение жалоб;
• улучшение переносимости физических нагрузок;
• улучшение состояния здоровья.
Б. Снижение риска прогрессирования ХОБЛ:
• предотвращение прогрессирования заболевания;
• предотвращение и лечение обострений;
• предотвращение смертельных исходов.
Согласно Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD 2016) особое внимание обращается на уменьшение клинической симптоматики, улучшение качества жизни (КЖ) при минимальных побочных эффектах от лечения [1]. Действительно, наиболее частым поводом для первого обращения к врачу-терапевту больного с предполагаемым диагнозом ХОБЛ является появление новых жалоб или усиление знакомых пациенту симптомов, таких как увеличение отделения мокроты, появление (усиление) гнойной мокроты, увеличение одышки, которые нередко сопровождаются повышением температуры тела [3]. Установлено, что пациенты с симптомами, проявляющимися независимо от времени суток, имеют худший прогноз и более низкое КЖ (общее самочувствие, депрессия, тревожность, качество сна) [4].
В каждом клиническом фенотипе и при каждой степени тяжести ХОБЛ (от легкой до крайне тяжелой) имеются пациенты с различной степенью выраженности симптомов, которые оказывают существенное влияние на течение ХОБЛ, являясь предикторами обострений заболевания. Следовательно, основными задачами, стоящими перед лечащим врачом, являются адекватное влияние на симптомы заболевания и предотвращение обострений ХОБЛ. О значении выраженности симптомов ХОБЛ свидетельствуют сравнительные исследования по оценке выживаемости больных ХОБЛ в соответствии с подгруппами 1–4 (по GOLD 2007) и A–D (по GOLD 2011) (рис. 1) [5]. Из представленных данных следует, что выживаемость при ХОБЛ хуже в группе B, чем в группе C, т. е. у больных с выраженными симптомами, несмотря на удовлетворительные показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) (≥50% от должной величины), по сравнению с пациентами с невыраженными симптомами, но с низкими показателями ОФВ1 (<50% от должной величины).
![Рис. 1. Выживаемость в группах ХОБЛ 1–4 и A–D (по GOLD 2007 и GOLD 2011) [5]](/upload/medialibrary/050/0506a51d3e51ee7a772ccfe6d0373e40.png "Рис. 1. Выживаемость в группах ХОБЛ 1–4 и A–D (по GOLD 2007 и GOLD 2011) [5]")
Контроль симптомов заболевания помогает лучше оценить состояние пациента, ответ на лечение, обеспечить предупреждение обострений и замедлить прогрессирование и достичь контроля ХОБЛ [6].
Возможен ли контроль при ХОБЛ? Понятие «контроль ХОБЛ» включает поддержание состояния пациента с минимальным влиянием заболевания на повседневную активность (принимая во внимание тяжесть течения ХОБЛ). Оптимальный контроль ХОБЛ может быть определен следующими критериями [7]:
• минимальное воздействие ХОБЛ на человека в соответствии с исходной тяжестью заболевания (симптомы заболевания не выражены);
• стабильность состояния, т. е. отсутствие значимого клинического ухудшения и отсутствие обострений в течение по крайней мере последних 3-х месяцев.
Достижение контроля над заболеванием зависит от выполнения критериев качества оказания медицинской помощи пациенту с ХОБЛ. На основании рекомендаций Министерства здравоохранения РФ в 2016 г. совместно с профессором Айсановым З.Р. (ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России) разработаны критерии оценки качества оказания медицинской помощи при ХОБЛ (табл. 1).
Соблюдение критериев качества медицинской помощи больным с ХОБЛ, отражающих анамнестические сведения, симптомы болезни, функциональные показатели, своевременность и адекватность лечебных мероприятий при стабильном течении заболевания и при обострении в значительной мере поможет в достижении контроля ХОБЛ. Таким образом, целью соблюдения критериев качества при ХОБЛ является достижение контроля над болезнью, которое для лечащего врача заключается в проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
Известно, насколько актуальным является значение ранней диагностики ХОБЛ и назначение своевременной адекватной стартовой терапии. По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно [8]. В помощь врачу первичного звена (терапевта) представляем алгоритм ранней диагностики ХОБЛ (табл. 2), показания и необходимый объем обследований для направления на консультацию к пульмонологу.
Показаниями для направления к пульмонологу являются:
• подозрение или впервые диагностированная ХОБЛ;
• дифференциальная диагностика ХОБЛ;
• отсутствие эффекта от лечения или нежелательные явления от назначенной лекарственной терапии.
Для направления на консультацию пульмонолога необходимо представить данные обследования:
• выписку из амбулаторной карты или истории болезни;
• анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• ОФВ1 и результат ингаляционного бронхолитического теста с сальбутамолом 400 мкг (у больного вне обострения заболевания);
• рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в 2-х проекциях;
• компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (при возможности);
• электрокардиография;
• эхокардиография (при необходимости).
В соответствии с GOLD и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких 2014 г. для всех пациентов независимо от тяжести заболевания рекомендуются нефармакологические методы воздействия на ХОБЛ и медикаментозная терапия [1, 2].
Характеризуя нефармакологические методы воздействия на ХОБЛ, необходимо подчеркнуть, что они являются неотъемлемой и весьма значимой частью лечения, профилактики обострений и прогрессирования заболевания (табл. 3).
Курение – безусловный фактор развития ХОБЛ и ее более быстрого прогрессирования [9]. Среди механизмов снижения показателей функции внешнего дыхания у курящих рассматривается дефицит витамина D, который обладает иммуномодулирующими и противовоспалительными эффектами, подавляемыми действием сигаретного дыма. В 20-летнем исследовании продемонстрировано, что функция легких у курящих лиц с недостатком витамина D снижается быстрее, чем у лиц с нормальным уровнем содержания витамина D [10]. В другом исследовании показано высокое распространение дефицита витамина D – 66% в популяции курящих, страдающих ХОБЛ [11]. Прекращение курения приводит к замедлению падения ОФВ1 почти в 2 раза по сравнению с теми пациентами, которые продолжали курить, что было установлено в 5-летнем исследовании здоровья легких у 5887 больных ХОБЛ легкой и умеренной степени тяжести (Lung Health Study – LHS) [9]. Отказ от курения является единственной мерой, предупреждающей прогрессирование развития эмфиземы и приводящей к улучшению респираторных симптомов [12]. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции должны быть предложены каждому пациенту с ХОБЛ. Вакцинопрофилактика более эффективна у пациентов пожилого возраста и лиц с более тяжелым течением заболевания или сердечной сопутствующей патологией, т. к. именно эта категория больных ХОБЛ имеет наибольшую вероятность развития обострений основного заболевания или тяжелой сопутствующей патологии. Недостаточное внимание практикующими врачами уделяется легочной реабилитации, включающей в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психосоциальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента поведению, направленному на сохранение здоровья [2].
В GOLD последних лет и в Федеральной программе по ХОБЛ медикаментозная терапия представлена различным ассортиментом лекарственных препаратов, распределенных на 4 группы (А, В, С, D) в соответствии с тяжестью ХОБЛ, выраженностью симптомов и частотой обострений заболевания [1, 2]. Каждая группа включает несколько лекарственных препаратов и их сочетаний.
В настоящее время длительно действующие бронходилататоры (ДДБД), имеющие высокий уровень эффективности и безопасности, являются основными лекарственными препаратами (препаратами 1-й линии) для базисной (регулярной) терапии больных ХОБЛ [1, 2]. Эта группа лекарственных средств назначается всем больным ХОБЛ независимо от тяжести заболевания. Доказано, что двойная бронходилатация (длительно действующие антихолинергические (ДДАХ) препараты и длительно действующие β2–агонисты (ДДБА)) является предпочтительней по сравнению с монотерапией каждым из препаратов у больных с выраженными симптомами и приоритетной для стартовой терапии ХОБЛ [13–17]. В недавно опубликованном решении совета экспертов Российского респираторного общества о целесообразности применения фиксированных комбинаций ДДАХ и ДДБА в фармакотерапии ХОБЛ подчеркивается их важнейшая роль по влиянию на редукцию симптомов, улучшению легочной функции, переносимости физической нагрузки и КЖ, предотвращению обострений заболевания [18].
В связи с появлением новых ДДАХ и фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБД, зарегистрированных в Российской Федерации, представляет интерес оценка их эффективности с точки зрения уровня доказательности и силы рекомендаций (табл. 4). В таблице дана характеристика медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения, где представлены данные по эффективности новых бронходилататоров длительного действия и их фиксированных комбинаций в соответствии с уровнями доказательности и силой рекомендаций (табл. 5 и 6). Таблица составлена на основании Кохрановских обзоров, метаанализов, рандомизированных контролируемых исследований и дополняет данные о лекарственных средствах, нашедших отражение в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ 2014 г. [2].
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в комбинации с ДДБА или в составе «тройной» комбинации с ДДАХ рекомендуются для длительного лечения ХОБЛ при наличии частых обострений в анамнезе [1, 2]. В то же время данные о влиянии ИГКС-содержащих режимов терапии ХОБЛ на смертность ограничены и противоречивы, кроме того, комбинированная терапия ИГКС+ДДБА повышает риск развития пневмонии, в связи с чем включение ИГКС в терапию ХОБЛ требует более детальной оценки клинической картины заболевания [34].
Ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа (инг. ФДЭ-4) в комбинации с ДДАХ или в составе «тройной» комбинации с ИГКС/ДДБА, согласно рекомендациям GOLD, показаны больным ХОБЛ в группах С и D. В исследовании REACT по изучению (ИГКС/ДДБА)+ДДАХ+ФДЭ-4 было показано достоверное снижение риска тяжелых обострений, приведших к госпитализации [35]. С формальной точки зрения в рекомендациях GOLD инг. ФДЭ-4, также как и ИГКС, могут быть назначены больным с частыми обострениями, в то же время доказано и достаточно хорошо известно, что инг. ФДЭ-4 (рофлумиласт) снижают частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и обострениями в анамнезе (А, 1++) [36].
Одним из основных вопросов, стоящих перед лечащим врачом, является определение объема стартовой и последующей терапии больным ХОБЛ. К сожалению, распределение больных в соответствии с современной классификацией GOLD на 4 группы (A, B, C, D) не дает конкретного ответа на этот вопрос [1, 2]. Несмотря на то что выбор лекарственной терапии, на основании классификации GOLD, зависит от выраженности симптомов, степени ограничения воздушного потока и риска обострений, перед врачом стоит непростая задача конкретного выбора той или иной схемы лекарственной терапии для больного ХОБЛ.
Для оптимизации базисной терапии ХОБЛ, и в частности решения вопроса о назначении ИГКС или инг. ФДЭ-4, целесообразно рассматривать известные фенотипы (бронхитический, эмфизематозный, оverlap-фенотип – сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА)) дополнительно с точки зрения особенностей клеточного характера воспаления, а также с учетом методов лучевой диагностики (компьютерно-томографическая фенотипическая характеристика), анамнестических сведений о характере обострений (инфекционное, неинфекционное, пневмонии в анамнезе).
Указание в анамнезе на перенесенные пневмонии у больных ХОБЛ расценивается как противопоказание для назначения ИГКС, хотя механизм пневмонии у больных ХОБЛ на фоне лечения ИГКС окончательно не выяснен. Рассматривая причины развития пневмонии при лечении ИГКС, следует учитывать, что разные ИГКС проявляют разную иммуносупрессивную активность (например, иммуносупрессивная активность флутиказона пропионата в 10 раз выше по сравнению с будесонидом) [37]. В свою очередь, КТ-фенотипическая характеристика помогает понять клиническое разнообразие ХОБЛ. Например, КТ высокого разрешения у больных ХОБЛ III–IV по GOLD позволили выявить бронхоэктазию у 33,8% из них [38]. В этой связи наличие именно инфицированной бронхоэктазии, а не только наличие бронхоэктазов у больных ХОБЛ следует рассматривать как фактор риска инфекционного обострения на фоне лечения ИГКС.
К настоящему времени имеется достаточно оснований для рекомендации включения ИГКС + ДДБА в схему терапии ХОБЛ с учетом уровня эозинофилов в анализах мокроты, периферической крови или уровня FeNO. Потенциальными маркерами назначения ИГКС в сочетании с ДДБА являются: число эозинофилов в мокроте ≥3%, в периферической крови ≥300 кл/мл или увеличение показателей FeNO≥25 ppb, хотя эти значения не всегда являются абсолютными показаниями к назначению указанных препаратов при ХОБЛ [39].
Следовательно, при решении вопроса о включении ИГКС в терапию ХОБЛ у больных с частыми обострениями рекомендуется взвешивать риск и пользу от назначения ИГКС, выделять отдельные группы/подгруппы пациентов с учетом данных КТ высокого разрешения, клеточного характера воспаления, анамнестических сведений на основании медицинской документации о характере обострений заболевания (инфекционное, неинфекционное). Эти подходы в решении вопроса о назначении ИГКС относятся, прежде всего, к больным с бронхитическим фенотипом ХОБЛ. Выделение различных вариантов бронхитического фенотипа (подгрупп) помогут врачу выбрать оптимальный вариант медикаментозной терапии.
Что касается эмфизематозного фенотипа ХОБЛ, то для этой категории больных препаратами выбора являются ДДБД, а при терминальном течении – хирургическая редукция легочных объемов, длительная кислородотерапия на дому, трансплантация легких. Доказательств целесообразности назначения ИГКС или инг. ФДЭ-4 пациентам с эмфизематозным фенотипом в настоящее время не получено.
Место ИГКС у больных с сочетанием ХОБЛ и БА определено на основании международных и национальных руководств, в согласованных рекомендациях экспертного совета Российского респираторного общества [40].
В таблице 7 представлены схемы базисной (регулярной) медикаментозной терапии ХОБЛ с учетом выраженности симптомов и фенотипов ХОБЛ (бронхитический, эмфизематозный, overlap-фенотип – сочетание ХОБЛ и БА), а также особенностей феноэндотипической картины бронхитического варианта ХОБЛ.
На основании представленных схем лечения базисной (регулярной) медикаментозной терапии ХОБЛ вниманию читателя представляется алгоритм поэтапной терапии для пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ (рис. 2).
Заключение
Таким образом, в данной статье вниманию врача первичного звена (терапевта) представлены алгоритм ранней диагностики ХОБЛ, показания для направления на консультацию к пульмонологу, индикаторы качества оказания медицинской помощи больным ХОБЛ и схемы поэтапной базисной стартовой терапии, составленные с учетом уровня доказательности и силы рекомендаций. Авторы выражают уверенность, что изложенный материал поможет врачу-интернисту в ранней диагностике и оказании помощи больным столь тяжелым заболеванием.
