string(5) "35118"

    В настоящее время в развитых странах хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выходит на 3-е место среди причин наступления смерти, уступая ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ) [1]. Сочетание ХОБЛ и ИБС регистрируется, по разным данным, у 7–38% больных с коронарной патологией [2]. Установлено, что АГ зарегистрирована у 34% обследованных больных ХОБЛ [3]. АГ развивалась на фоне заболеваний легких в среднем через 11 лет, в 12,5% случаев АГ предшествует развитию легочной патологии. Распространенность ХОБЛ у больных АГ составляет 28%. 
    Главным патогенетическим механизмом ХОБЛ является аномальная воспалительная реакция дыхательных путей на некоторые вдыхаемые частицы и газы, характеризующаяся постоянно прогрессирующими процессами обструкции (от функциональных до стойких морфологических) на различных уровнях бронхиального дерева (нарушение вентиляции), деструкцией паренхимы (нарушение газообмена), что приводит к ремоделированию легочных сосудов и сердца. Клинические проявления данного состояния выражаются в дыхательной недостаточности, легочной гипертензии с развитием легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности [4].
    Одним из пусковых механизмов развития ХОБЛ является систематическое вдыхание ирритантов (главным образом, табачного дыма, реже – загрязненного атмосферного воздуха или в связи с профессиональными вредностями) у генетически предрасположенных лиц [5]. Действие ирритантов ведет к развитию аномального воспалительного процесса в мелких бронхах, сопровождающегося инфильтрацией стенок альвеол альвеолярными макрофагами, Т-лимфоцитами, нейтрофилами что приводит к развитию фиброза стенок с последующим их сужением. Развиваются метаплазия эпителия с гибелью его ресничек, гипертрофия подслизистых желез, нарушение дренажной функции, увеличение продукции слизи, появляется мокрота [6]. Все это в совокупности приводит к развитию обструкции мелких бронхов, что является главным патогенетическим звеном, определяющим запуск каскада реакций.
    Разрушение нейтрофилов способствует дисбалансу в антипротеолитической системе, увеличению протеолитических ферментов, что ведет к аутолизу межальвеолярных перегородок и разрушению эластического каркаса легких, с последующим развитием эмфиземы и дыхательной недостаточности. Уже на ранних стадиях ХОБЛ развивается системное воспаление, цитокины и свободные радикалы начинают вырабатываться и в сердечно-сосудистой системе [7].
    Свободнорадикальное окисление (СРО) происходит в любых органах и тканях. Нарушение баланса СРО в пользу оксидантов приводит к развитию окислительного (оксидативного) стресса, выражающегося в избыточной продукции свободных радикалов при недостатке антиоксидантной защиты. Это вызывает гипоксию, повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, выброс катехоламинов (главным образом, норадреналина), повышенную продукцию ангиотензина II. Катехоламины способствуют усугублению бронхообструкции, а ангиотензин II оказывает мощный вазоконстрикторный эффект. Одновременно повышается способность эндотелия синтезировать эндогенные релаксирующие факторы – простагландин Е2, простациклины и оксид азота (NO). 
    Влияние NO на гладкомышечные клетки связано с его эндотелиальной изоформой, обладающей вазодилатирующим действием. При прогрессирующем течении ХОБЛ происходит компенсаторная выработка эндотелиального NO, направленная на устранение вазоконстрикции в бронхах и сосудах сердца. По мере прогрессирования заболевания возникает дефицит эндотелиального NO, приводящий к дисфункции эндотелия и компенсаторному повышению продукции макрофагальной изоформы NO, не обладающей дилатирующими свойствами. Высокие концентрации NO оказывают прямое токсическое действие на миокард, легочную ткань и приводят к ремоделированию сосудов. Ремоделирование сосудов ведет к морфофункциональным изменениям в правом желудочке, росту периферического сопротивления малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек. Далее происходит увеличение массы миокарда правого желудочка, гипертрофируется межпредсердная перегородка, повышается давление в легочной артерии, наступает систолическая дисфункция правого желудочка. В дальнейшем происходит вовлечение левых отделов сердца с развитием диастолической, а затем и систолической дисфункции левого желудочка, в результате развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [7].
    Дисфункция эндотелия и ремоделирование сосудов неуклонно прогрессируют даже при стабильном течении ХОБЛ, способствуя развитию и прогрессированию коронарной патологии, в частности аритмий.
    АГ и ХОБЛ – гетерогенные заболевания. Основные патогенетические компоненты развития и прогрессирования АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХОБЛ: неспецифическое воспаление, артериальная гипоксемия и гиперкапния, повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой системы (САС), колебания внутригрудного давления вследствие бронхиальной обструкции, нарушение гемодинамики в малом круге, микроциркуляторные и гемореологические нарушения.
    Диагностика ХОБЛ на ранних стадиях затруднена. В определенной мере помогает спирография – маркер ХОБЛ, постбронходилатационное отношение объема форсированного выдоха за одну секунду к форсированной жизненной емкости легких: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. Показатель ОФВ1 свидетельствует о степени нарушения бронхиальной проходимости, и его величина менее 50% косвенно отражает степень гипоксии/гиперкапнии, являющейся существенным фактором формирования легочного компонента АГ.
    При лечении АГ у пациентов с ХОБЛ целесообразно назначение препаратов, не только снижающих артериальное давление (АД), но и не влияющих отрицательно на ХОБЛ; желательно использование средств, положительно влияющих на общие патогенетические механизмы формирования ХОБЛ и АГ. Ряд препаратов, снижающих АД, могут вызывать побочные эффекты у больных ХОБЛ: β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), используемые по поводу АГ и ИБС, могут ухудшать течение ХОБЛ – усиливать одышку, кашель, вызывать и усиливать бронхообструкцию). А ряд препаратов, назначаемых по поводу ХОБЛ (глюкокортикостероиды, бронходилататоры), через стимуляцию адренорецепторов отрицательно влияют на течение сердечно-сосудистой патологии, вызывая аритмию и повышение АД.
    В программе GOLD (Global Initiative for chronic obstructive lung disease – Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, пересмотр 2011 г.) зафиксировано, что «лечение ХОБЛ у пациентов с АГ должно проводиться как обычно, поскольку нет прямых доказательств того, что ХОБЛ следует лечить иначе при наличии АГ» [8]. 
   Лечение таких пациентов должно учитывать:
• адекватный контроль АД в ночные и ранние утренние часы, необходимо основываться на выявленных нарушениях суточного ритма у данной когорты больных;
• отсутствие признаков, ухудшающих бронхиальную проходимость, бронхореактивность и усиливающих гипоксемию;
• совместимость препаратов с основными средствами лечения ХОБЛ;
• отсутствие воздействия на фармакодинамику гипотензивных препаратов в условиях гипоксии;
• отсутствие клинически выраженного гипокалиемического эффекта и прокашлевого действия;
• положительное воздействие на гемодинамику малого круга кровообращения;
• выраженные кардио- и вазопротективные эффекты;
• уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения;
• снижение агрегации тромбоцитов;
• позитивное влияние на эндотелий.
    При использовании антигипертензивных препаратов (АГП) необходимо учитывать наличие у пациента факторов риска: других сопутствующих состояний и заболеваний, в частности метаболического синдрома, сахарного диабета, нефропатии, при которых следует назначать или ограничивать использование АГП разных классов. Следует также учитывать взаимодействие назначаемых АГП с другими используемыми средствами.
    Надо не забывать, что у ряда пациентов с ХОБЛ и умеренной непродолжительной АГ уменьшение или устранение вентиляционных нарушений легких может способствовать нормализации АД. 
    В ведении пациентов с ХОБЛ, сочетающейся с АГ, необходимы профилактические меры, направленные на предупреждение обострений и прогрессирования заболеваний. Немедикаментозные методы терапии – отказ от курения, снижение массы тела, низкокалорийная диета, ограничение поваренной соли, аэробные физические нагрузки – способствуют успешному лечению таких больных.
    Прогрессирующее течение АГ и ХОБЛ основано на ряде совместных патологических признаков: изменении реологии крови с расстройством микроциркуляции; гемодинамических и вентиляционных нарушениях, способствующих тканевой гипоксии; эндотелиальной дисфункции; гиперактивации РААС, САС. Гиперсимпатикотония, связанная с нарушениями функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо-гипофизарной системы, приводит к увеличению секреции альдостерона, стимулирующего развитие фиброза в миокарде, сосудах, легких, почках [9].
    В таких условиях запускается один из важнейших патогенетических механизмов – гиперактивация симпатоадреналовой системы, которая контролирует почечную функцию и играет существенную роль в формировании и прогрессировании хронической болезни почек. Хорошо известны особенности поражения почек при АГ. При ХОБЛ наблюдается уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), изменения канальцевой реабсорбции, развивается значительная микроальбуминурия [10]. При комбинации ХОБЛ и АГ последняя играет существенную роль в формировании гломерулосклероза с нарушением функции почек.
    При лечении АГ у больных ХОБЛ показано использование препаратов, не только обладающих гипотензивным эффектом, но и совместимых с основными средствами лечения бронхообструктивных заболеваний, не имеющих негативного действия на бронхиальную проходимость, оказывающих положительное влияние на структурно-функциональное состояние миокарда и сосудистой стенки. 
    Учащение возникновения АГ у больных ХОБЛ коррелирует с нарастанием легочной гипертензии. Это, по-видимому, связано с тем, что развитие АГ и легочной гипертензии при ХОБЛ имеют общие патогенетические механизмы. Наличие АГ провоцирует более раннее развитие изменений правого и левого желудочков, способствует развитию сердечной недостаточности, утяжелению ее течения. 
    Прогноз ХОБЛ нередко определяется внелегочными проявлениями заболевания, особенно сердечно-сосудистой патологией. Эта позиция нашла широкое отражение в программе GOLD (пересмотр 2011 г.).
    У пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ снижение ОФВ1 на каждые 10% приводит к снижению риска сердечно-сосудистой патологии на 28%, других событий – на 20%. Показатель ОФВ1 – чрезвычайно важный фактор прогнозирования сердечно-сосудистой смертности [11].
    Комбинацию ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии следует трактовать не только как сочетание этих заболеваний, но и, с точки зрения причин развития основных сердечно-сосудистых событий – АГ и ИБС, как результат системного воспаления при ХОБЛ.
    Материалы исследования С.И. Овчаренко (2013) показали, что АГ у большинства пациентов предшествовала возникновению ХОБЛ. Однако по мере прогрессирования бронхообструктивного синдрома выявлялось нарастание АД, что указывает на зависимость появления и нарастания степени АГ от бронхиальной обструкции [12].
    Наличие у пациентов ХОБЛ в сочетании с АГ значительно увеличивает общий сердечно-сосудистый риск, поэтому больные с данной сочетанной патологией должны быть отнесены к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.
    Течение АГ у пациентов с ХОБЛ имеет некоторые особенности:
• нарушение суточного профиля АД с недостаточным снижением (нондиппер) и повышением (найтпикер) в ночные часы;
• более значительное повышение диастолического АД ночью и повышение нагрузки давлением ночью;
• основные изменения в течении АГ относятся преимущественно к ночному периоду: нарушение суточного ритма АД с недостаточным его снижением в ночные часы, более значительное повышение диастолического АД и увеличение индекса времени подъема АД в ночное время суток;
• повышение вариабельности АД [13].
    Следовательно, необходимо усиливать гипотензивную терапию в вечерние и ночные часы. Распознавание механизмов развития АГ у пациентов с ХОБЛ необходимо для построения программы лечения АГ у данного контингента больных.
    Терапевтические подходы к лечению пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ за последние годы изменились. На основании рандомизированных клинических исследований и накопленного клинического опыта селективные β–адреноблокаторы и антагонисты кальциевых каналов являются препаратами выбора при сочетании ХОБЛ и ИБС. Закономерно встает вопрос об общности течения ХОБЛ и коронарной патологии, сходных патогенетических механизмах их развития, необходимости современного представления о рациональной медикаментозной терапии их сочетания [12].
    В заключение рассмотрим некоторые принципы антигипертензивной и антиангинальной терапии у больных ХОБЛ. Позволим себе остановиться на данных литературы и собственных представлениях об интересующей проблеме.
    В случае использования β-адреноблокаторов пациентами с ИБС, ХСН в сочетании с ХОБЛ предпочтение отдается селективным β-адреноблокаторам. При их применении польза относительно ИБС и ХНС значительно превышает риск относительно тяжелой ХОБЛ [14].
    Нередко у практикующих врачей отношение к β-адреноблокаторам при лечении пациентов с ХОБЛ резко отрицательное. Это обусловлено их потенциальной возможностью ухудшать бронхиальную проходимость. Свойства некоторых препаратов из представителей класса селективных β-адреноблокаторов, таких как небиволол, позитивно воздействуют на течение ХОБЛ при лечение ИБС.
    Полезные эффекты небиволола связаны, по-видимому, с положительным влиянием его на функцию эндотелия, реализующимся через выделение NO эндотелиоцитами. Уменьшение выраженности процессов перекисного окисления под влиянием небиволола также представляется перспективным [15, 16].
    У пациентов с ХОБЛ, ИБС, АГ и нарушениями сердечного ритма использование ингаляционных β2-агонистов адренорецепторов должно проводиться с осторожностью, наиболее безопасным считается использование ингаляционных глюкокортикостероидов.
    Применение диуретиков показано при выраженном отечном синдроме, который может наблюдаться при ХСН на фоне легочной недостаточности, обусловленной ХОБЛ. Диуретики уменьшают сосудистое ремоделирование в системе легочной артерии. Следует учитывать, что диуретики способны вызывать гипокалиемию, которая усиливается на фоне использования ингаляционных глюкокортикостероидов и β2-агонистов.
    Препаратами выбора в лечении АГ и ХОБЛ считаются антагонисты кальция (АК). АК способны расширять артерии большого круга и оказывать дилатирующее воздействие на сосуды малого круга кровообращения, обладая свойствами бронходилататоров, они снижают легочную гипертензию. Среди АК следует отметить амлодипин – один из наиболее изученных с позиций доказательной медицины препаратов.
    Тем не менее имеются данные о том, что отдельные АК могут ухудшать нормальное соотношение перфузии и вентиляции, усугубляя гипоксию. При постоянном приеме АК рекомендуется мониторирование сатурации кислорода.
    У больных ХОБЛ определяется повышение активности РААС. Показана взаимосвязь между повышением уровня ангиотензинпревращающего фермента и увеличением частоты развития поражений органов-мишеней – гипертрофии миокарда левого желудочка, поражения сосудов глаз, развития нефроангиосклероза. Это указывает на значительную роль РААС в поражении органов-мишеней у пациентов с АГ и ХОБЛ: в этой связи патогенетически оправдано использование ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА).
    иАПФ могут вызывать сухой кашель. Более 10% всех побочных эффектов, зафиксированных при приеме иАПФ, это проявление бронхоспазма. Однако следует учитывать, что у пациентов с ХОБЛ применение иАПФ обладает также позитивным действием, нивелируя гипокалиемический эффект β₂-агонистов.
    БРА предпочтительны для терапии АГ при ХОБЛ. Это обусловлено тем, что при использовании БРА не возникает сухого кашля. БРА препятствуют развитию метахолин-индуцированного бронхоспазма, ослабляют выраженность бронхообструкции.
    При сочетании ХОБЛ и стенокардии возможно применение нитроглицерина (желательно в форме спрея), изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата в обычных дозах; никорандила – активатора калиевых каналов, обладающего одновременно свойствами органических нитратов [17].
    У больных с противопоказанием к β-адреноблокаторам или из-за побочных эффектов возможно применение ингибиторов If-каналов клеток синусового узла (ивабрадин) [18].
    Из препаратов метаболического действия показано использование Тиотриазолина – антигипоксанта, который влияет на энергетические процессы в миокарде, поддерживая его метаболизм в условиях гипоксии. Препарат уменьшает чувствительность миокарда к катехоламинам, предупреждает прогрессивное подавление сократительной функции сердца, уменьшает зону ишемии, способствует улучшению реологических свойств крови и активирует фибринолитическую систему, т. е. имеет патогенетически обоснованные показания к применению у пациентов с сочетанием ХОБЛ и cердечно-сосудистой патологии.
    Также может быть использован миокардиальный цитопротектор – триметазидин, который усиливает действие других антиангинальных препаратов.
    Таким образом, анализируя патогенетические звенья течения ХОБЛ как системного заболевания с частым развитием коронарной патологии, приходим к выводу о необходимости рассматривать ХОБЛ как один из этиопатогенетических и прогностически неблагоприятных факторов развития ИБС. А частое сочетание ХОБЛ и АГ является не только результатом поливалентной патологии, но и свидетельством патогенетической взаимообусловленности этих заболеваний.