Рост числа больных детей в последнее время, на наш взгляд, объясняется такими причинами, как:

• отсутствие единых диагностических критериев;
• увлечение, отчасти оправданное, проблемой патологии лимфоидного кольца глотки и, вследствие этого, меньшая настороженность в отношении развития бактериального поражения слизистой носа и синусов на амбулаторном уровне при первичном обращении [5, 9, 12];
• проблема антибиотикоустойчивости.

В связи с этим нельзя не остановиться на вопросе этиологии синуситов в детском возрасте, традиционно обсуждаемом и во многом зависимом от уровня развития методов исследования носового секрета [3, 4].
Многолетние исследования проблемы острого риносинусита показывают актуальность воздействия вирусов на слизистую носа и околоносовых синусов, но в целом вирусы могут рассматриваться лишь как предрасполагающий фактор развития острого бактериального процесса [5, 6, 8]. Большинство современных авторов склоняются к определению риносинусита у детей как полиэтиологического заболевания с изменяющимся микробиологическим пейзажем в зависимости от стадии процесса и морфологических особенностей строения верхних отделов дыхательных путей, возраста больного [1, 8, 10].
В нашей статье хотелось бы особенно коснуться бактериальной антибиотикоустойчивости.
Постараемся смоделировать обычную ситуацию выявления ОБРС у больного. Наиболее частой причиной обращения детей к врачу-оториноларингологу на амбулаторном уровне является ситуация, когда на фоне перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, проведенного лечения врачом-педиатром сохраняются заложенность носа, обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, слабость, головная боль, субфебрилитет. Предварительный диагноз с учетом возраста больного — аденоидит либо синусит.

При риноскопии в случае выявления симптомов синусита назначаются рентгенография придаточных пазух носа, клинический анализ крови и мочи.
В случае выявления вуализации синусов, уровня жидкости при рентгенологическом исследовании, увеличения СОЭ, числа лейкоцитов, сдвига формулы влево диагноз ОБРС уже не вызывает сомнений. Лечение в этом случае всегда начинают с назначения так называемой базовой антибиотикотерапии, что является справедливым решением (EPOS 2012). Однако в случае неэффективности или малой эффективности терапии, как правило, врач прибегает к использованию так называемых антибиотиков резерва [5]. На этом этапе становится актуальным микробиологическое исследование носового секрета с целью выявления бактериального агента и чувствительности к антибиотикам. Выявленная антибиотикорезистентность как одна из причин неэффективности проводимой терапии становится весьма значимой проблемой и с этого момента требует более углубленного изучения [10, 11].
Перед тем как непосредственно рассмотреть возможность использования бактериофагов при решении данной проблемы, необходимо кратко остановиться на том, что такое фаг, согласно современным представлениям.
Бактериофаг, являясь облигатным паразитом, представляет собой вирус, способный инфицировать бактерию. Мишенью для каждого вида фага является определенная группа бактерий [6]. Со времени фундаментальных исследований Ф. Д’Эрелля [6] в нашей стране проводились исследования бактериофагов и возможностей их использования в комплексной терапии многих заболеваний, в т. ч. и в оториноларингологии.
Значимость дальнейшего исследования применения фагов при патологии верхних отделов дыхательных путей объясняется не только возможностью с их помощью преодолеть проблему антибиотикорезистентности [2, 12], но и тот факт, что они не вызывают иммуносупрессию, дисбиоз слизистой и лишены побочных действий, возникающих при проведении практически любой антибактериальной терапии [1, 2].

В нашей работе мы рассмотрим случаи, когда дети с диагнозом ОБРС поступали экстренно со среднетяжелым течением заболевания. Все больные госпитализированы или лечились в стационаре дневного пребывания. Исследовано 50 случаев. В данной работе принимали участие больные в возрасте от 6 до 15 лет, в анамнезе которых есть данные о проведенной ранее аденоидотомии. Всем больным выполнено стандартное клиническое обследование, включавшее риноскопию с использованием эндоскопического оборудования, рентгенографию придаточных пазух носа при поступлении и по окончании лечения, 26% пациентов проведена рентгеновская компьютерная томография околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях. Всем больным при поступлении и по окончании лечения проводился клинический анализ крови и мочи. Забор отделяемого из носа проводился только врачом под контролем риноскопа 0° (рис. 1) по общему и среднему носовым ходам для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам и бактериофагам производства «НПО Микроген».

При исследовании бактериальной флоры выявлено: Staphylococcus (S.) aureus — 32,2%, Streptococcus (Str.) pneumoniaе — 30,5%, Str. рyogenus — 22,3%, Pseudomonas (P.) aeruginosa — 6,5%, Proteus spp. — 5,5%, Escherichia (Е.) coli — 3,0%. Анализируя данные бактериальных посевов больных с диагнозом ОБРС, лечившихся в нашем отделении последние 5 лет, мы пришли к выводу, что уменьшилось число больных с выявленной E. coli, на прежнем уровне остались S. aureus и Str. pneumoniaе, а процент синегнойной палочки вырос по сравнению с 2010 г. (табл. 1).

Характер изменений в ходе проводимой терапии оценивался по следующим критериям:

• улучшение самочувствия больного (носовое дыхание, наличие и характер отделяемого, температура тела, головная боль);
• эндоскопическая картина при исследовании риноскопами 0° и 30°;
• рентгенография околоносовых синусов на 7–10 сут с момента начала терапии;
• клинический анализ крови и бактериальное исследование секрета на 7–10 сут.

Все больные были разделены на 2 группы поровну: 1-я группа получала стандартную базовую терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия (с учетом результатов выявленной флоры); 2-я группа с подтвержденной резистентностью к антибиотикам, но при наличии фагочувствительности выявленной флоры получала местную фаготерапию.
Больные 1-й группы получали антибиотики пенициллинового ряда — 48%, цефалоспорины 3 и 4 поколения — 32% и макролиды — 20% (рис. 2). Применялись ингаляционная терапия физиологическим раствором, средства, содержащие протеолитические ферменты, различные варианты назального душа, топическая гормональная терапия (20% больных), у 12% больных использовался метод эвакуации содержимого околоносовых пазух с помощью синус-катетера ЯМИК (в пазуху вводились ферменты и антибиотики с физиологическим раствором).

В 1-й группе к 10 сут наступило выздоровление у 83% больных, улучшение процесса — у 17% (исчезли головная боль, заложенность носа, в контрольном посеве патологически значимые бактерии не определялись, однако сохранялось отделяемое из носа, по данным рентгенологического исследования сохранялся отек слизистой околоносовых синусов).
Во 2-й группе больным не проводилась антибиотикотерапия в связи с установленной резистентностью и индивидуальной непереносимостью препаратов у 2 больных. Наряду с проведением эвакуации содержимого синусов у 3 больных (использовался только физиологический раствор с протеолитическими ферментами) проводилась ингаляционная фаготерапия по разработанной нами методике 3 р./сут монофагами производства «НПО Микроген», вызывающими лизис бактерий только одного вида. Использовались стафиллококовый бактериофаг, синегнойный и пиобактериофаг комплексный. В работе применялся компрессорный ингалятор OMRON NE C28, CompAir, в комплект которого входят детская маска и насадка для носа.

В ходе лечения во 2-й группе заметное клиническое улучшение наступало на 7 сут, в 97% случаев при контрольном бактериологическом исследовании отмечался лизис бактериальных штаммов, выявленных при поступлении больных. Характерной особенностью больных в данной группе было то, что на 3 сут с момента начала терапии усиливался отек слизистой носа, уже к 5–7 сут слизистая приобретала нормальные форму и цвет, а к 10 сут исчезала ринорея. Клиническое выздоровление, подтвержденное бактериологически и рентгенологически, наступало к 14 сут (рис. 3).

Таким образом, использование бактериофагов в комплексной терапии ОБРС у детей при наличии антибиотикоустойчивости выявленных культур бактерий или индивидуальной непереносимости антибиотиков можно считать оправданным и рассматривать в качестве варианта лечения больных с данной патологией.