string(5) "20938"

Кашель называется острым, если он существует менее 3 недю, и хроническим, если продолжается более 8 нед. Такая классификация, основанная исключительно на длительности симптома, в некотором роде условна: кашель, продолжающийся от 3 до 8 нед., не попадает ни в одну из этих категорий, поскольку при острой инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) кашель нередко может сохраняться более 3 нед. (и называется поствирусным кашлем), а хронический кашель всегда начинается как острый.
Острый кашель обычно является результатом ИВДП и практически всегда разрешается самостоятельно, хотя может возникать и при других бронхо–легочных и сердечно–сосудистых заболеваниях (пневмонии, обострении бронхиальной астмы, тромбоэмболии легочной артерии, хронической сердечной недостаточности и др.). Хронический кашель развивается на фоне различных хронических заболеваний органов дыхания, ЛОР–органов, сердечно–сосудистой системы, желудочно–ки­шечного тракта, нервной системы и т.д. Нередко он связан с приемом лекарств, чаще всего ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
Диагностика причин кашля
Большинство больных с хроническим кашлем не курят и при первоначальном обследовании (рентгенограмма легких, функция дыхания и т.д.) не имеют патологических изменений. Поэтому диагностический поиск при хроническом кашле достаточно сложен и при отсутствии клинических признаков конкретного заболевания представляет собой последовательное исключение всех наиболее частых причин, которое проводится в несколько этапов:
1) отмена лекарств, которые могут вызывать кашель;
2) последовательное исключение бронхиальной астмы, гастро–эзофагеального рефлюкса (ГЭР), хронического ринита, как наиболее частых причин хронического кашля;
3) пробное лечение этих заболеваний даже при отсутствии убедительных лабораторно–инструмен­тальных данных, подтверждающих их наличие;
4) исключение неврогенного характера кашля.
В 20% случаев причина кашля остается невыясненной даже после тщательного обследования больного (необъяснимый, или идиопатический кашель). Таким кашлем чаще страдают женщины среднего возраста (перед или вскоре после наступления менопаузы) – обычно он развивается после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Лечение идиопатического кашля малоэффективно и, как правило, ограничивается неспецифическими супрессантами кашля, миорелаксантом баклофеном, ингаляциями местных анестетиков и небольшими дозами опиатов (см. ниже).
Почти у всех больных с хроническим кашлем повышена чувствительность тех или иных кашлевых рецепторов (аналогично гиперреактивности бронхов у больных с астмой), поэтому диагностика причин хронического кашля начинается с выяснения ситуаций, которые провоцируют приступы кашля. Повышенная чувствительность кашлевых рецепторов может наблюдаться и при остром кашле за счет воздействия респираторных вирусов. Проявлением повышенного кашлевого рефлекса может быть кашель, возникающий при смене температуры вдыхаемого воздуха (выход из теплого помещения на холодный воздух или наоборот). Наиболее частым проявлением повышенного кашлевого рефлекса является кашель, вызванный приемом иАПФ. Иногда эти препараты не просто повышают чувствительность кашлевых рецепторов, а «проявляют» болезнь, до этого протекавшую субклинически. После отмены иАПФ кашель может самопроизвольно прекратиться, хотя иногда для этого требуется несколько месяцев.
Кашлевой вариант астмы. Диагноз бронхиальной астмы нередко выставляется больным с хроническим кашлем по принципу: «А что же еще может быть?» У многих из них кашель никак не меняется на фоне противоастматического лечения, а иногда даже ухудшается за счет влияния компонентов аэрозоля.
Изолированный хронический кашель как проявление атопической астмы встречается нечасто. Нередко клиническую картину, сходную с кашлевой астмой, дает рефлюксный кашель, связанный с аспирацией, когда частично расщепленный белок пищи в составе желудочного содержимого попадает в дыхательные пути. Кашлевой вариант астмы более характерен для молодых пациентов, чем для больных, у которых такие симптомы впервые появились в пожилом возрасте. У таких больных хороший эффект дают ингаляционные стероиды, однако антирефлюксная терапия также может уменьшить гиперреактивность бронхов и устранить кашель без назначения противоастматических препаратов. Классическая кашлевая астма характеризуется небольшой вариабельностью бронхиальной обструк­ции (или полным отсутствием вариабельности) и отсутствием положительной реакции на сальбутамол в бронходилатационном тесте, хотя бронхиальная гиперреактивность подтверждается в бронхопровокационном тесте с метахолином, а в мокроте будут присутствовать эозинофилы.
Подтверждением диагноза кашлевой астмы может служить и уменьшение кашля на фоне противоастматической терапии. При неэффективности ингаляционных стероидов хороший результат могут дать антагонисты лейкотриеновых рецепторов, которые снижают чувствительность кашлевого рефлекса у больных с кашлевой астмой.
При подозрении на кашлевой вариант бронхиальной астмы следует провести дифференциальную диагностику с хроническим эозинофильным бронхитом, для которого характерна эозинофилия мокроты при отсутствии бронхиальной гиперреактивности в провокационном тесте с метахолином.
Рефлюксный кашель. Рефлюкс–индуцирован­ный кашель возникает при раздражении связанных с вагусом рецепторов пищевода, его моторной дисфункции и/или аспирации желудочного содержимого. ГЭР часто сопровождается синдромом раздраженного толстого кишечника. Классическими клиническими появлениями гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) являются изжога и отрыжка, однако если изжога возникает при регургитации кислого содержимого, то отрыжка является симптомом некислотного рефлюкса. Только половина больных с рефлюксным кашлем жалуются на изжогу и получают положительный эффект от мощной антацидной терапии. Установ­ле­ние рефлюксной причины кашля затрудняется тем, что все имеющиеся на сегодня диагностические методы, такие как 24–часовая рН–метрия, эзофагоскопия и др., направлены на выявление повышенной секреции кислоты, равно как и основная антирефлюксная терапия состоит в подавлении кислотообразования. Некоторую по­мощь в диагностике некислотного рефлюкса как причины кашля может оказать подробный сбор анамнеза. Так, для кашля, обусловленного не­кислотным рефлюксом, характерны:
• постпрандиальный кашель – появление кашля примерно через 10 минут после еды, поскольку это максимальное время, необходимое для открытия нижнего пищеводного сфинктера. Физиоло­ги­ческий смысл этого процесса состоит в эвакуации из желудка воздуха, который человек заглатывает во время еды. При наличии некислотного рефлюкса он будет сопровождать это явление и вызывать кашель;
• кашель при смехе, пении или разговоре; при голосовой нагрузке напряжение диафрагмы повышает внутрибрюшное давление и облегчает заброс желудочного содержимого в пищевод;
• острая, кислая или слишком сухая пища (специи, цитрусовые, шоколад, алкоголь, сухой хлеб и т.д.) раздражает глотку, и глоточный рефлекс стимулирует открытие нижнего пищеводного сфинктера, вызывая приступ кашля;
• кашель усиливается вечером при укладывании в постель, что связано с принятием горизонтального положения, облегчающего рефлюкс, и утром после подъема с постели, когда из желудка эвакуируется воздух, скопившийся за ночь. Однако рефлюксный кашель крайне редко возникает среди ночи, нарушая сон.
Еще одной причиной рефлюкс–ин­дуци­рован­ного кашля является экстра–эзо­фагеальный рефлюкс, связанный с аспирацией. При этом кашель может сопровождаться проявлениями бронхиальной гиперреактивности, изменением тембра голоса (раздражение голосовых связок), ринитом (постназальный синдром) и даже средним отитом (при попадании аспирата в евстахиеву трубу). Подтвердить диагноз рефлюксного кашля в подобных случаях можно с помощью ларингоскопии, при которой выявляются отек и воспаление голосовых связок и вследствие этого облитерация желудочков гортани – пространства между истинными и ложными голосовыми складками, отек подглоточного постранства, ЛОР–врач должен четко знать и уметь выявлять данные признаки.
Бронхоскопия, эзофагоскопия и 24–часовая рН–метрия нечасто обнаруживают патологические изменения при рефлюксном кашле. В настоящее время разрабатываются новые методы диагностики некислотного рефлюкса (измерение эзофагеального импеданса, пищеводная манометрия высокого разрешения, определение пепсина слюны), однако пока они не внедрены в клиническую практику.
Ринит. Сочетание ринита с хроническим кашлем наблюдается при различных заболеваниях, начиная от постназального синдрома, ГЭР и аллергического ринита у больных атопической астмой и заканчивая первичной цилиарной дискинезией. Взаимосвязь кашля с патологией носа и околоносовых пазух может иметь разные механизмы. Несмотря на противоречивые мнения по этому поводу, доказано, что хронический риносинусит может вызывать хронический кашель и быть маркером заболеваний нижних дыхательных путей. Дифференциально–диагностическая палитра в таких ситуациях достаточно многообразна и включает аллергический ринит, вирусные либо бактериальные инфекции носа и околоносовых пазух, назальные полипы и др.
Другие причины кашля. Существует немало других причин хронического кашля, большинство из которых так или иначе связаны с раздражением вагуса (инородные тела слухового прохода и дыхательных путей), хроническими инфекциями дыхательных путей, в том числе туберкулезом, коклюшем, инфекцией Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, муковисцидозом, пороками развития трахеи, бронхов и легких, психогенным кашлем и др.).
Терапия кашля
Терапия кашля в первую очередь состоит в устранении его причины, то есть лечении заболевания, вызвавшего кашель. Помимо этого, существует неспецифическое лечение кашля, которое заключается либо в подавлении кашлевого рефлекса с помощью противокашлевых препаратов при чрезмерном изнуряющем кашле либо стимуляции мукоцилиарного клиренса (МЦК) для лучшего откашливания мокроты и уменьшения воспаления в дыхательных путях.
Супрессанты кашля уменьшают повышенную активность кашлевого рефлекса до нормального уровня независимо от этиологии кашля, но не влияют на патофизиологические причины кашля. Эффективность всех супрессантов кашля очень невысокая, многие из них не изучались в достаточно доказательных (рандомизированных плацебо–контролируемых) исследованиях, поэтому их назначение ограничивается всего лишь несколькими ситуациями: кашель невыясненной этиологии, период от начала специфической этиотропной терапии кашля до наступления ее эффекта, неэффективность специфической терапии кашля, неоперабельный рак легкого.
К центральным супрессантам кашля относятся наркотические (морфин, кодеин и другие опиаты) и ненаркотические (глауцин, декстрометорфан) препараты.
Препарат опиоидного ряда кодеин является пролекарством, который в процессе метаболизма превращается в активный морфин. Вследствие этого назначение морфина считается более надежным с позиций клинической эффективности. У врачей существуют обоснованные опасения при использовании морфина для подавления кашля, однако в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании A.H. Morice et al. (2007) морфин с медленным высвобождением в дозе 5 мг/сут. эффективно уменьшал кашель, который до этого не подавался никакому лечению, у трети больных. Повышение дозы до 10 мг/сут. позволило устранить кашель еще у трети пациентов. Прием морфина в таких дозах в течение 3 мес. практически не вызывал побочных эффектов за исключением запоров.
Ненаркотические супрессанты кашля в разнообразных комбинациях с муко– и бронхолитиками и периферическими противокашлевыми препаратами входят в состав многих противокашлевых средств безрецептурного отпуска (табл. 1).
Периферические супрессанты снижают активность периферических кашлевых рецепторов слизистой оболочки верхних дыхательных путей за счет смягчения, увлажнения и обволакивания. К ним относятся растительные экстракты и масла, ментол, гидрокарбонат натрия, которые используются как отдельно, так и в составе комбинированных противокашлевых препаратов безрецептурного отпуска. Сходным влиянием обладают солевые и щелочные ингаляции.
К периферическим противокашлевым препаратам относится преноксдиазин, который, уменьшая чувствительность периферических кашлевых рецепторов, обладает и центральным влиянием на кашлевой рефлекс, но в отличие от наркотических средств не оказывает угнетающего воздействия на дыхательный центр. Помимо противокашлевого, преноксдиазин обладает слабым противовоспалительным и спазмолитическим действием, что тоже может положительно влиять на тяжесть кашля.
Преноксдиазин применяют как противокашлевое средство при катарах верхних дыхательных путей, острых и хронических бронхитах, бронхопневмонии, бронхиальной астме, эмфиземе и др. Может применяться перед бронхоскопией и бронхографией (в сочетании с атропином).
Препарат назначают внутрь взрослым по 0,1 г (1 таблетка) 3–4 раза в сутки, в тяжелых случаях – по 0,2 г 3–4 раза в сутки, детям в зависимости от возраста – по 0,025–0,05 г (1/4–1/2 таблетки) 3–4 раза в сутки. Во избежание анестезии слизистой оболочки рта проглатывают не разжевывая.
Растительные и комбинированные безрецептурные средства для лечения кашля должны назначаться с осторожностью из–за возможных побочных эффектов, связанных с кардиотоксическими свойствами входящих в их состав эфедрина и антигистаминных препаратов, вероятностью взаимодействия с другими фармакологическими средствами, а также у пациентов с пыльцевой аллергией. Клиническая эффективность растительных препаратов для лечения кашля не подтверждена из–за малого числа проведенных клинических исследований и их недостаточно доказательного дизайна.
Средства, усиливающие МЦК, действуют несколькими путями:
1) стимулируют секрецию жидкой фазы бронхиальной слизи либо при непосредственном влиянии на слизистую оболочку бронхов, либо опосредованно через гастро–пульмональный рефлекс (секретолитики, или отхаркивающие: растительные препараты, иодиды, хлорид натрия, бикарбонат натрия, бензоат натрия);
2) воздействуют на химические связи муциновых молекул (муколитики: дорназа–альфа, N–ацетил­цис­теин);
3) регулируют состав и объем бронхиального секрета (мукорегуляторы: ипратропиума бромид);
4) препараты со смешанными свойствами (карбоцистеин, амброксол, бромгексин).
Эффект подавления избыточного кашля в большей степени доказан для ипратропиума бромида, который уменьшает выраженность кашля как при инфекциях верхних дыхательных путей, так и при хроническом бронхите. В то же время для других М–холино­блока­торов (тиотропиум, окситропиум) влияние не кашель не доказано.
Влияние муколитиков на кашель непостоянное. Иногда разжижение мокроты и улучшение работы мукоцилиарного эскалатора уменьшают выраженность хронического кашля, хотя в большинстве случаев частота и тяжесть кашля не зависят от реологических свойств мокроты, особенно у больных хроническим бронхитом.
В 2004–2005 гг. в России были проведены два рандомизированных открытых многоцентровых исследования, которые изучали эффекты препарата фенспирид при ОРВИ и при ХОБЛ. Фенспирид уменьшает объем бронхиального секрета и оказывает противовоспалительное действие, которое реализуется через блокаду Н1–гистаминовых рецепторов, снижение активности фосфолипазы А2 и замедление каскада метаболизма арахидоновой кислоты, что снижает образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксана. В обоих исследованиях в числе других результатов получено значимое уменьшение выраженности кашля у больных с острой вирусной инфекцией дыхательных путей и у больных стабильной ХОБЛ при приеме препарата в дозе 160–240 мг/сут. в течение 10–14 дней и 6 мес. соответственно. Однако из–за недостатка высокодоказательных клинических исследований этот препарат не входит в международные клинические рекомендации по лечению кашля.
Ниже приведены выдержки из клинических рекомендаций ACCP* по лечению хронического кашля.
Поствирусный кашель (более 3 нед., но менее 8 нед. после острой респираторной инфекции):
1) антибиотики неэффективны, поскольку кашель вызван небактериальными возбудителями (сила доказательств не определена);
2) рекомендуется начинать лечение с ипратропиума бромида (доказательства умеренной силы);
3) если кашель значимо нарушает жизнь и деятельность больного и продолжается несмотря на лечение ипратропиума бромидом, рекомендуется назначать ингаляционные кортикостероиды (доказательства, основанные на мнении экспертов);
4) в случаях тяжелого приступообразного кашля можно назначать 30–40 мг/сут. преднизолона в течение непродолжительного периода, пока будут исключаться другие причины кашля (слабые доказательства);
5) при неэффективности других мер рекомендуется назначение противокашлевых препаратов центрального действия – кодеин, декстрометорфан (доказательства, основанные на мнении экспертов).
Кашель на фоне ГЭР:
1) пациентам с кашлем и высокой вероятностью ГЭР антирефлюксная терапия рекомендована даже при отсутствии клинических проявлений рефлюкса;
2) ГЭР как причину хронического кашля не следует полностью отвергать в том случае, если недавние курсы антирефлюксной терапии не повлияли на кашель;
3) лечение рефлюксного кашля включает ингибиторы протонной помпы (2 раза в сутки при любой дозировке) в сочетании с ранитидином 300 мг на ночь в течение 2 мес, поскольку эффект может быть отсроченным. При неэффективности эти препараты заменяют комбинацией прокинетиков метоклопрамида и домперидона на 1 мес., а если и в этом случае эффект отсутствует, назначают центральный миорелаксант баклофен.
Кашель при остром бронхите:
1) кашель при остром бронхите не является показанием к назначению антибиотиков (сила доказательств не определена);
2) при остром бронхите β2–агонисты обычно не назначаются для уменьшения кашля за исключением отдельных случаев, когда кашель сопровождается свистящими хрипами (слабые доказательства);
3) в течение непродолжительного времени для уменьшения кашля могут использоваться противокашлевые препараты.
Кашель при хроническом бронхите:
1) у больных с хроническим бронхитом в стабильном состоянии можно уменьшить кашель с помощью ипратропиума бромида, который снизит объем мокроты;
2) для уменьшения хронического кашля при стабильном течении хронического бронхита можно использовать теофиллины при тщательном контроле за побочными эффектами, однако при обострении хронического бронхита их влияние на кашель не изучалось;
3) доказательства эффективности мукоактивных препаратов для борьбы с кашлем при обострении хронического бронхита ограничены. Среди всех муколитиков только для N–ацетилцистеина подтверждена целесообразность длительного применения у больных ХОБЛ, однако основная цель такого назначения – снижение частоты обострений, а не уменьшение кашля.
Таким образом, несмотря на широкую распространенность кашля, он представляет собой серьезную проблему как для самого пациента, так и для его лечащего врача, и связано это не только с многоплановой дифференциальной диагностикой состояний, вызывающих кашель, но и с отсутствием достаточно эффективных препаратов для неспецифической терапии этого симптома. Это обусловливает потребность в дальнейших поисках новых фармакологических препаратов с высокой противокашлевой эффективностью и минимизацией побочных эффектов. С этой целью в настоящее время в мире идут исследования новых представителей опиатов, антагонистов нейрокининовых и брадикининовых рецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, модуляторов ионных (калиевых, хлоридных и т.д.) каналов и других новых классов лекарств для лечения кашля.

* ACCP (American College of Chest Physicians) – Американский
Колледж торакальных врачей – крупнейшее всемирное обще-
ство врачей–специалистов по сердечно–легочной медицине и
медицине критических состояний



Литература
1. Чикина С.Ю. Флуимуцил и современная клиническая практика. Пульмонология 2005; 4: 97–110.
2. Morice A.H. Chronic cough. Breathe 2006; 3 (2): 164.
3. Bolser D.C. Cough suppressants and pharmacologic protussive therapy (ACCP evidence–based clinical practice guidelines). Chest 2006; 129: 238S–249S.
4. Guo R., Pittler M.H., Ernst E. Herbal medicine for the treatment of COPD: a systematic review. Eur. Respir. J. 2006; 28: 330–338.
5. Irwin R.S. et al. Diagnosis and management of cough. ACCP evidence–based clinical practice guidelines. Executive summary. Chest 2006; 129: 1S–23S.
6. Belvisi M.G., Geppetti P. Cough: current and future drugs for the treatment of chronic cough. Thorax 2004; 59: 438–440.
7. Morice A.H. et al. Opiate therapy in chronic cough. Am. J. Crit. Care Med. 2007; 175: 312–315.
8. Rimsza M.E., Newberry S. Unexpected infant deaths associated with use of cough and cold medications. Pediatrics 2008; 122: e318–e322.