Кашель у детей. Диагностика и подходы к терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,738*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10(I) от 28.09.2018 стр. 40-43
Рубрика: Болезни дыхательных путей
Кашель является одним из самых частых симптомов заболеваний респираторного тракта и представляет собой защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей в условиях недостаточного мукоцилиарного клиренса. Оценивая некоторые характеристики кашля, врачи часто могут определить локализацию, а иногда и характер заболевания, которое его вызывает. Кашель может быть по характеру продуктивным и непродуктивным (в зависимости от наличия мокроты), по продолжительности — острым, подострым и хроническим. Причиной острого кашля, как правило, является инфекция верхних и нижних дыхательных путей. Кроме того, кашель может свидетельствовать о таких заболеваниях, как бронхиальная астма, бронхиолит, коклюш, пневмония, а также аспирация инородных тел. Подострый кашель может быть обусловлен гиперреактивностью дыхательных путей после перенесенной инфекции, коклюшем, бронхиальной астмой. Эффективность лечения кашля во многом зависит от правильного и своевременного диагностирования заболевания. Терапия должна быть направлена на разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля. При необходимости назначения еще и антибактериальной терапии препаратом выбора является тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА), который используется в виде ингаляций.

Ключевые слова: дети, кашель, респираторные заболевания, муколитическая терапия, антибактериальная терапия, ингаляционная терапия, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА).

Для цитирования: Колосова Н.Г. Кашель у детей. Диагностика и подходы к терапии // РМЖ. 2018. №10(I). С. 40-43
Cough in children. Diagnosis and approaches to therapy
N.G. Kolosova

Sechenov University, Moscow

Cough is one of the most frequent symptoms of respiratory tract diseases and is a protective reflex aimed at cleansing the airways in conditions of insufficient mucociliary clearance. In accordance with some characteristics of cough, doctors can often determine the localization, and sometimes even the nature of the disease that causes it. Cough can be productive and not productive by nature (depending on the presence of sputum, cough can be acute, subacute or chronic depending on its duration). The cause of acute cough is usually upper and lower respiratory tract infections, in addition, cough may indicate a disease that the doctor can not miss, such as bronchial asthma, bronchiolitis, whooping cough, pneumonia and aspiration of foreign bodies. Subacute coughing can be caused by hyperreactivity of the airways after an infection, whooping cough, bronchial asthma. The effectiveness of cough treatment largely depends on a correctly and timely diagnosed disease and is aimed at diluting sputum, reducing its adhesiveness (viscosity) and increasing the effectiveness of coughing. If it is necessary to prescribe antibacterial therapy, the drug of choice in this case is tiamphenicol glycinate acetylcysteinate (TGA), which is used in the form of inhalation.

Key words: children, cough, respiratory diseases, mucolytic therapy, antibacterial therapy, inhalation therapy, thiamphenicol glycinate acetylcysteinate (TGA).
For citation: Kolosova N.G. Cough in children. Diagnosis and approaches to therapy // RMJ. 2018. № 10 (I). P. 40–43.

Статья посвящена диагностике и подходам к терапии кашля у детей

Кашель у детей. Диагностика и подходы к терапии     В детском возрасте кашель — второй по частоте симптом после насморка, чаще регистрируется у детей дошкольного возраста: двое из трех детей в возрасте от рождения до 4 лет посещают врача не реже одного раза в год с острыми респираторными инфекциями, и три четверти из них кашляют [1, 2]. Кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на освобождение дыхательных путей от бронхиальной секреции, патологического инородного содержимого, раздражающих веществ, продуктов воспаления [3].
    В зависимости от выраженности воспаления кашель может быть продуктивным — с выделением секрета из дыхательных путей, непродуктивным — сухим, без выделения мокроты. Влажный кашель является специфической особенностью фазы экссудации, помимо заболеваний нижних дыхательных путей он может наблюдаться при заболеваниях верхних дыхательных путей (например, при риносинусите, аденоидите, сопровождающихся стеканием слизи по задней стенке глотки (postnasal drip syndrome)) [4].
    По продолжительности кашель может быть острым, подострым, хроническим и рецидивирующим, возникать периодически или быть постоянным, может изменяться в зависимости от положения тела, под воздействием табачного дыма, температуры воздуха [5]. Хронический детский кашель (т. е. кашель у детей в возрасте до 15 лет) определяется как ежедневный кашель, продолжающийся более 8 нед. [6].

    Диагностика при детском кашле

    В 75% случаев кашель является острым проявлением таких заболеваний, как инфекция верхних дыхательных путей или острый бронхит [7]. Третьей по распространенности причиной кашля является бронхиальная астма (БА); другие потенциально опасные причины встречаются гораздо реже.
    На рисунке 1 показано, что в подавляющем большинстве случаев острый кашель у детей вызван острыми вирусными инфекциями (простуда, острый бронхит, круп и грипп). Хотя обычно нет необходимости дифференцировать в этих случаях хронические респираторные и сердечные заболевания, острый кашель может указывать на заболевания, которые врач не должен пропустить, такие как БА, бронхиолит, коклюш, пневмония и аспирация инородных тел [3, 7]. Тщательно собранный анамнез обычно дает информацию о таких заболеваниях.
Рис. 1. Распределение причин острого кашля среди детей в практике педиатра [3]
    Оценивая некоторые характеристики кашля, врачи часто могут определить локализацию, а иногда и характер заболевания, которое его вызывает. Кашель при фарингите обычно сухой и не особенно сильный. Приступ судорожного сухого кашля с репризами является особенностью коклюша. Кашель при ларингите сопровождается охриплостью голоса. Битональный кашель является редким, но важным признаком стеноза главного бронха и трахеи увеличенными лимфатическими узлами или инородным телом и характеризуется одновременным появлением одного глубокого, хриплого тона и одного высокого тона. Сдержанный кашель с одышкой, болью в плевральной области (ребенок старается подавить кашлевой рефлекс) возникает при плевропневмонии. При продуктивном кашле можно предположить наличие заболеваний нижних дыхательных путей, БА или пневмонии, а также хронических легочных заболеваний, таких как муковисцидоз, бронхоэктазы и др. [3, 4, 8].
    Подострый кашель продолжается 3–8 нед. [8]. Он может наблюдаться после специфических инфекций (например, Mycoplasma pneumoniae), сопровождается бронхиальной гиперреактивностью, которая способствует поддержанию кашля в течение нескольких недель даже после того, как инфекция разрешилась. Постинфекционная гиперреактивность дыхательных путей, приводящая к подострому кашлю, практически не изучалась [3]. Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования по вопросам профилактики и/или лечения этого состояния. Хотя ингаляционные кортикостероиды или антагонисты лейкотриеновых рецепторов наиболее часто назначаются при подостром кашле, нет никаких научных доказательств необходимости их применения, основанных на рандомизированных контролируемых исследованиях. Причиной подострого кашля также может быть коклюш, кашель в этом случае сопровождается пароксизмами, нарушающими активность и сон ребенка, несмотря на разрешение инфекции [10].
   

Неинфекционные причины подострого кашля включают гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирацию и БА [3, 10, 12]. Диагноз БА вероятен, когда выявляется кожная сенсибилизация к сезонным аллергенам или если симптомы возникают после воздействия аллергенов окружающей среды и других триггеров [11]. Субклиническая хроническая сердечная недостаточность также может быть причиной острого и подострого кашля, особенно в периоды перегрузки жидкостью [12].
   Отсутствуют надежные показатели для прогнозирования продолжительности кашля (т. е. разрешение в течение 3 нед.), также невозможно предсказать, какой кашель сохранится в подострой или хронической стадии. Эффективная терапия может прервать кашель или сократить его продолжительность, но при проведении неадекватной терапии возможен переход острого кашля в подострый или хронический. Кроме того, рецидивирующие острые эпизоды кашля могут быть проявлением недиагностированного хронического заболевания (например, БА) [7, 12]. Таким образом, необходим стандартный диагностический и терапевтический подход с учетом продолжительности кашля, применяемый педиатром в первичной диагностике.
    Для дифференцировки кашля необходимо уточнение анамнеза, наследственности, аллергостатуса ребенка, эффективности предшествующей терапии. У ребенка с подострым и хроническим кашлем в качестве дополнительного обследования, кроме общего анализа крови и рентгенографии грудной клетки, необходимы исследование функции внешнего дыхания (спирография, бронхофонография), мокроты, определение иммунного или аллергологического статуса, КТ органов грудной клетки, обследование пищеварительной системы. Консультация ЛОР-врача необходима для исключения патологии верхних дыхательных путей [5, 8, 10].

    Лечение кашля у детей

    Эффективность лечения кашля во многом зависит от правильного и своевременного диагностирования заболевания. Лекарственная терапия назначается, когда кашель не выполняет свою защитную функцию, т. е. не способствует очищению дыхательных путей, и направлена на разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля [9, 13]. Основные группы препаратов, применяемые для терапии кашля: противокашлевые, отхаркивающие и муколитические (табл. 1) [13].
Таблица 1. Классификация мукоактивных лекарственных средств
    Наиболее часто используемые муколитические препараты разжижают мокроту в результате прямого воздействия активно действующих компонентов на трахеобронхиальный секрет и/или слизистую респираторного тракта. Препарат бромгексин и его активный метаболит амброксол обладают секретолитическим и секретомоторным действием за счет стимуляции выработки альвеолярного и бронхиального сурфактанта, нейтральных мукополисахаридов (более выражена у амброксола), деполимеризации кислых мукополисахаридов. Карбоцистеин обладает муколитическим и мукорегуляторным эффектами, поскольку стимулирует активность сиаловой трансферазы, регенерацию слизистой дыхательных путей и продукцию нормальной физиологической слизи.
    Ацетилцистеин является хорошо изученным препаратом и используется в клинической практике уже несколько десятков лет. Оригинальный ацетилцистеин известен в нашей стране и всему мировому терапевтическому сообществу под названием Флуимуцил. Он стал основой целого класса препаратов для лечения органов дыхания — муколитиков.
    Ацетилцистеин представляет собой N-производное природной аминокислоты цистеин, относится к секретолитическим средствам. Действие препарата в качестве муколитика связано с присутствием сульфгидрильной группы в структуре молекулы, которая расщепляет дисульфидные связи гликопротеидов, значительно снижая вязкость мокроты. Доказано также влияние ацетилцистеина на трахеобронхиальный секрет, которое заключается в нормализации синтеза секрета бокаловидными клетками. В ряде работ показано протекторное действие препарата в отношении клеток цилиарного эпителия [13]. В последние годы спектр показаний к применению ацетилцистеина расширяется, что связано с его антиоксидантным, гепатопротекторным действием. Препарат отличается высокой безопасностью и хорошей переносимостью, что важно в педиатрической практике. При назначении препарата, особенно в педиатрии, важен выбор формы выпуска. Ацетилцистеин (Флуимуцил) представлен разными формами, одна из которых наиболее удобна для дозирования и приема ребенком. Речь идет о Флуимуциле 20 мг/мл в форме раствора для приема внутрь. Отличие его в том, что он не содержит сахар, а в жидкой форме ацетилцистеин легко и быстро всасывается, достигая более быстрого лечебного эффекта.
    Назначение муколитиков показано не только при заболеваниях нижних дыхательных путей, но и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы) [14].
    Поскольку наиболее частой причиной кашля являются респираторные инфекции, имеющие вирусную природу, назначения системной антибактериальной терапии не требуется [15]. Это положение относится к большинству заболеваний верхних отделов респираторного тракта, а также к острым бронхитам и трахеобронхитам. В ряде случаев (вследствие активизации микробной аутофлоры, бактериальной суперинфекции, вирусно-бактериальных бронхитов или, реже, первично бактериальных) необходимо рассмотреть возможность назначения антибактериальной терапии. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и удлинению сроков выздоровления. При этом отмечаются сохранение фебрильной лихорадки до 5 дней от начала заболевания или повторный подъем температуры, появление гнойного секрета в дыхательных путях, интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [8, 15].
    В современных рекомендациях указано на необходимость рационально подходить к назначению системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях дыхательных путей [16]. В таких случаях альтернативой является применение местных антимикробных средств, например тиамфеникола глицината ацетилцистеината (ТГА). ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) представляет собой комбинированный препарат, обладающий антибактериальной, муколитической, антиоксидантной и противовоспалительной активностью [17]. Возможность местного применения препарата, в т. ч. ингаляционно, с помощью небулайзера, значительно расширяет возможности его использования при респираторных заболеваниях, в частности в педиатрической практике.
   Антибиотик (тиамфеникол), входящий в состав препарата, обладает активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей, в т. ч. атипичных бактерий, не уступая по антимикробной активности и клинической эффективности макролидам [17]. Ингаляционное введение тиамфеникола в сочетании с N-ацетилцистеином создает высокие концентрации в очаге инфекции, что повышает эффективность проводимой терапии.
    В настоящее время накоплен значительный опыт топического использования ТГА при различных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, как острых, так и хронических (риносинусита, среднего отита, тонзиллофарингита и др.) [18]. Имеются клинические данные об использовании препарата у взрослых и детей с острыми бактериальными инфекциями нижних дыхательных путей и мукостазом (трахеобронхит), при хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких, муковисцидозе [19, 20].
    Исследования показали, что лечение риносинуситов с помощью ингаляционного введения препаратов позволяет быстро восстановить адекватное носовое дыхание, а также сократить частоту применения инвазивных методов лечения или отказаться от их использования. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления ингаляционная терапия позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоцилиарный клиренс [21]. При лечении острого риносинусита используется доза ТГА 250 мг 2 р./сут, достаточная и для создания депо препарата в пазухе [22]. Прием препарата уменьшает необходимость проведения пункций верхнечелюстных пазух (в т. ч. и повторных), уже к 3-му дню от начала лечения значительно снижается выраженность основных симптомов заболевания. Исследования также продемонстрировали безопасность и низкую частоту побочных эффектов при использовании данного препарата [14, 21].
    В 2015–2017 гг. в Университетской детской клинической больнице Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено сравнительное исследование по оценке эффективности применения ингаляционного ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) и системной антибактериальной терапии у детей с острым бронхитом [23]. Результаты исследования показали, что топическое применение комбинированного препарата позволяет не только добиться выраженного клинического улучшения, но и снизить частоту использования системной антибактериальной терапии. По эффективности ТГА не уступал макролидам [23]. ТГА назначается в качестве стартовой антибиотикотерапии взамен системных препаратов (или дополнительно к стартовой системной терапии антибиотиками при ее недостаточной эффективности) в дозе 250–500 мг 2 р./сут с интервалом 12 ч. Разовая доза препарата вводится с помощью прибора ингаляционной доставки. Курс лечения составляет 7 дней в зависимости от тяжести заболевания и динамики симптомов [22].
40-3.png

   Заключение

   При затяжном течении респираторной инфекции у детей, сопровождающейся малопродуктивным кашлем, целесообразно ингаляционное введение уникального комплексного соединения — ТГА. Возможность местного применения ТГА, в т. ч. с помощью небулайзера, значительно расширяет сферу его применения при респираторных заболеваниях, в частности в педиатрической практике. Накопленный опыт позволяет рекомендовать широкое назначение Флуимуцила-антибиотика ИТ в качестве более безопасной альтернативы системным антибиотикам при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, а также в качестве стартового антибиотика при остром бронхите у детей, особенно при необходимости сочетания с муколитической терапией.
Литература
1. Hay A.D., Wilson A.D. The natural history of acute cough in children aged 0 to 4 years in primary care: a systematic review // Br J Gen Pract. 2002. Vol. 52. Р. 401–409.
2. Jurca М., Ramette А., Dogaru С.М. et al. Prevalence of cough throughout childhood: A cohort study // PLoS One. 2017. Vol. 12(5). Р. e0177485.
3. Worrall G. Acute cough in children // Can Fam Physician. 2011 Mar. Vol. 57(3). Р. 315–318.
4. Begic Е., Begic Z., Dobraca А.,Hasanbegovic Е. Productive Cough in Children and Adolescents — View from Primary Health Care System // Med Arch. 2017. Vol. 71(1). Р. 66–68.
5. Сhang A.B., Oppenheimer J.J., Weinberger M.M. et al. Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. 2017 Apr. Vol. 151(4). Р. 884–890.
6. Chang A.B., Robertson C.F., van Asperen P.P. A multi-centre study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway // Chest. 2012. Vol. 142(4). Р. 943–950.
7. Whitburn S., Costelloe C., Montgomery A.A. et al. The frequency distribution of presenting symptoms in children aged six months to six years to primary care // Prim Health Care Res Dev. 2011. Vol. 12. Р. 123–134.
8. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Вопросы дифференциальной диагностики и терапии кашля у детей // Consilium Medicum. Педиатрия. 2006. № 2. С. 19–22 [Geppe N.A., Snegotskaya M.N. Voprosy differentsial’noy diagnostiki i terapii kashlya u detey // Consilium Medicum. 2006. T.8. № 2. S. 19–22 (in Russian)].
9. McCallum G.B., Bailey E.J., Morris P.S. Clinical pathways for chronic cough in children // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 9. CD006595.
10. Chang A.B. Pediatric cough: children are not miniature adults // Lung. 2010. Vol. 188(1). Р. 33–40.
11. GINA. Pocket guide for asthma management and prevention. A pocket guideline for health professionals. Updated 2016. Global Initiative for Asthma 2016. [Электронный ресурс]. URL:http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/05/WMS-GINA-2016-main-Pocket-Guide.pdf. (дата обращения: 18.07.2017)
12. Weinberger M., Fischer A. Differential diagnosis of chronic cough in children // Allergy Asthma Proc. 2014. Vol. 35(2). Р. 95–103.
13. Геппе Н.А., Малахов А.Б., Зайцева О.В. и др. Спорные и нерешенные вопросы в терапии кашля у детей в амбулаторной практике // Consilium Medicum. Педиатрия 2017. № 4. С. 40–45 [Geppe N.A., Malakhov A.B., Zaytseva O.V. i dr. Spornyye i nereshennyye voprosy v terapii kashlya u detey v ambulatornoy praktike // Pediatriya (pril. k zhurn. Consilium Medicum). 2017. № 4. S. 40–45 (in Russian)].
14. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. О возможностях небулайзерной терапии в лечении острых риносинуситов у детей // Российская оториноларингология. 2013. № 4 (65). С. 160–163 [Karpova Ye.P., Tulupov D.A. O vozmozhnostyakh nebulayzernoy terapii v lechenii ostrykh rinosinusitov u detey // Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2013. № 4 (65), S.160–163 (in Russian)].
15. O’Grady K.F., Grimwood K., Sloots T.P. et al. Upper airway viruses and bacteria and clinical outcomes in children with cough // Pediatr Pulmonol. DOI: 10.1002/ppul.23527 [Epub ahead of print] 26 Jul 2016.
16. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: российские практические рекомендации. М.: Пре100принт, 2014. 121 с. [Strategiya i taktika ratsional’nogo primeneniya antimikrobnykh sredstv v ambulatornoy praktike: rossiyskiye prakticheskiye rekomendatsii. M.:Pre100print, 2014. 121 s. (in Russian)].
17. Справочник по антимикробной терапии. Вып. 3 / под ред. Козлова Р.С., Дехнича А.В. Смоленск: МАКМАХ, 2013. 480 с. [Spravochnik po antimikrobnoy terapii. Vyp. 3 / pod red. Kozlova R.S., Dekhnicha A.V. Smolensk: MAKMAKH, 2013. 480 s. (in Russian)].
18. Радциг Е.Ю. Антибактериальные препараты при ЛОР-патологии у детей: показания и пути введения в организм // Педиатрия. 2013. № 1(92). С. 111–117 [Radtsig Ye.Yu. Antibakterial’nyye preparaty pri LOR-patologii u detey: pokazaniya i puti vvedeniya v organizm // Pediatriya. 2013. № 1(92). S. 111–117 (in Russian)].
19. Белевский А.С., Княжеская Н.П. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат: некоторые аспекты применения при острых и хронических легочных заболеваниях // Практическая пульмонология. 2017. № 3. С. 122–126 [Belevskij A.S., Knyazheskaya N.P. Tiamfenikola glitsinat atsetiltsisteinat: nekotoryye aspekty primeneniya pri ostrykh i khronicheskikh legochnykh zabolevaniyakh // Prakticheskaya pul’monologiya. 2017. № 3. S. 122–126 (in Russian)].
20. Постников С.С., Грацианская А.Н. Ингаляционная терапия при респираторных инфекциях: Флуимуцил антибиотик ИТ // Практика педиатра. 2016. № 3. С. 56–59 [Postnikov S.S., Gratsianskaya A.N. Ingalyatsionnaya terapiya pri respiratornykh infektsiyakh: Fluimutsil antibiotik IT // Praktika pediatra. 2016. №3. S. 56–59 (in Russian)].
21. Геппе Н.А., Малявина У.С., Дронов И.А., Титова Е.Л. Новая технология в лечении риносинуситов у детей // Доктор.Ру. 2010. № 1. С. 7–10 [Geppe N.A., Malyavina U.S., Dronov I.A., Titova Ye.L. Novaya tekhnologiya v lechenii rinosinusitov u detey // Doktor.Ru. 2010. №1. S. 7–10 (in Russian)].
22. Инструкция по медицинскому применению препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ. [Instruktsiya po meditsinskomu primeneniyu preparata Fluimutsil-antibiotik IT (in Russian)]. [Электронный ресурс] URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=cb2ce15f-58e5-4f22-b534-8bfcfd27a0b9andt= (дата обращения: 26.08.2018).
23. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Дронов И.А. Опыт применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината при остром бронхите у детей // Пульмонология. 2017. № 27(4). С. 496–501 [Geppe N.A., Kolosova N.G., Dronov I.A. Opyt primeneniya tiamfenikola glitsinat atsetiltsisteinata pri ostrom bronkhite u detey // Pul’monologiya. 2017. T. 27(4). S. 496–501 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?