Первичные иммунодефициты (ПИД) с нарушением гуморального звена иммунной системы представляют собой генетически детерминированные заболевания, характеризующиеся нарушением процесса антителообразования. ПИД клинически характеризуются развитием инфекционных процессов, склонностью к появлению аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований. По литературным данным, дефекты с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета составляют около 60% от всех ПИД.
Распространенность ПИД с дефектами антителообразования варьирует в зависимости от выявленного дефекта: с селективным дефицитом IgA – 1:300–1:700; общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН) – 1:7000–1:200 000; Х-сцепленной агаммаглобулинемией – 1:50 000–1:1 000 000 [1, 2].
Цель исследования: выявить клинические особенности и оценить эффективность заместительной терапии стандартными ВВИГ у больных ПИД с дефектами антителообразования в Свердловской области.
Материал и методы
В исследование включены пациенты регионального регистра ПИД Свердловской области, где 81% (n=91) больных имеют дефекты антителообразования. Структура регистра ПИД среди взрослого населения Свердловской области представлена в таблице 1.
Результаты исследования и их обсуждение
Наиболее распространенным вариантом ПИД является селективный дефицит иммуноглобулина А (IgА), при котором уровень сывороточного IgA составляет не более 5 мг/дл при нормальных количественных показателях других звеньев иммунной системы. Клинически селективный дефицит IgA проявляется частыми острыми инфекциями дыхательных путей, желудочно-кишечными заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы. Помимо этого, селективному дефициу IgA сопутствует с повышенной частотой весь спектр аллергических заболеваний: аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА). Как правило, БА у этих пациентов протекает тяжело, что, возможно, связано с частыми респираторными инфекциями, усугубляющими тяжесть БА [1, 2].
Среди аллергических заболеваний, имеющих место у пациентов с селективным дефицитом IgA, учтенных в региональном регистре ПИД Свердловской области (n=48), – атопический дерматит (n=8), бронхиальная астма (n=5), острая крапивница (n=1). Также у этих больных отмечались острые респираторные заболевания (ОРЗ, n=12), хронический тонзиллит (n=6), хронический отит (n=3), хронический гайморит (n=2), хронический бронхит (n=5), в т. ч. в сочетании с аллергическими заболеваниями.
Пациенты с селективным дефицитом IgA не требуют специального патогенетического лечения. Лечебные мероприятия сводятся к терапии вторичных осложнений инфекционной, аллергической или аутоиммунной природы, а также активации сохранных звеньев иммунитета с помощью иммуномодуляторов для компенсации недостаточной продукции IgA.
Другие формы ПИД с дефектами антителообразования (n=37) – ОВИН, агаммаглобулинемия, синдром гиперпродукции иммуноглобулина Е (ГИЕ) – отличаются выраженными клиническими проявлениями в виде хронических заболеваний органов дыхания, кожи, рецидивирующих бронхолегочных инфекций, нередко тяжелых, резистентных к терапии, что требует применения специальных методов лечения. В региональном регистре ПИД Свердловской области у таких пациентов выявлены хронический риносинусит (ХРС, n=18), хронический средний отит (n=6), хронический бронхит (n=3), бронхоэктатическая болезнь (БЭБ, n=18), хроническая обструктивная болезнь легких (n=2), рецидивирующие более 1 раза в год пневмонии (n=18), экзема (n=6). Таким образом, по данным областного регистра ПИД, наиболее часто у больных с ОВИН, агаммаглобулинемией и синдромом ГИЕ развиваются ХРС, БЭБ и пневмонии.
Необходимо отметить, что примерно одну треть областного регистра больных ПИД составляют пациенты с дефектом продукции IgG. В настоящее время единственным, доказавшим высокую эффективность специальным методом лечения данного вида иммунодефицитных состояний является заместительная терапия стандартными ВВИГ.
В рандомизированных исследованиях было показано, что использование ВВИГ в дозе 0,4–0,6 г/кг массы тела в целях поддерживающей заместительной терапии обычно достаточно для достижения желаемого претрансфузионного уровня IgG 6–8 г/л (600–800 мг/дл) [3]. Доза иммуноглобулина должна быть индивидуализирована для каждого пациента с учетом сопутствующей патологии, метаболических особенностей, наличия или отсутствия обострения инфекционного процесса и др. (претрансфузионный уровень является лишь дополнительным параметром оценки эффективности терапии) [2].
Для заместительной терапии ВВИГ используются 5% и 10% стандартные иммуноглобулины, содержащие не менее 95% IgG и прошедшие не менее 3-х стадий вирусной инактивации [4].
Побочные явления при заместительной терапии ВВИГ наблюдаются примерно у 5% пациентов и характеризуются разнообразными симптомами: головной болью, тошнотой, головокружением, болями в животе, диареей, артериальной гипертонией или гипотонией, гипертермией, тахикардией, а в исключительных случаях – тяжелой гипотонией и коллапсом [2].
Применение препаратов 10% иммуноглобулинов не менее чем в 2 раза сокращает продолжительность внутривенной инфузии по сравнению с препаратами 5% ВВИГ, что экономит время медицинских работников и облегчает процедуру для пациентов.
Современный представитель 10% иммуноглобулинов Привиджен обладает также рядом других особенностей, повышающих его эффективность и безопасность и улучшающих общую переносимость инфузий. В частности, Привиджен содержит не менее 98% IgG и самую низкую среди остальных препаратов иммуноглобулинов концентрацию IgA – 0,025 мг/мл. Кроме того, содержащийся в препарате L-пролин в качестве стабилизатора предотвращает агрегацию и фрагментацию IgG. Еще одним достижением производителей данного препарата стала уникальная технология Ig IsoLo®, до предела минимизирующая и без того невысокие риски развития гемолиза и ассоциированных с ним побочных эффектов.
В настоящее время в Свердловской области ВВИГ проводится 19 пациентам с агаммаглобулинемией (n=3), синдромом ГИЕ (n=1), ОВИН (n=15), в т. ч. с использованием Привиджена. Назначение Привиджена пациентке с анафилактическими реакциями на другие стандартные ВВИГ импортного производства позволило продолжить поддерживающую заместительную терапию ВВИГ без каких-либо осложнений, подтвердив высокое качество очистки этого препарата.
Эффективность ВВИГ оценивалась по динамике течения одной из самых часто встречающихся среди этой группы пациентов патологии – риносинусита. Диагноз ХРС устанавливался с учетом критериев, изложенных в Европейских рекомендациях по риносинуситу (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps – EPOS) 2012 г.: учитывались пациенты, у которых симптомы риносинусита присутствовали более 12 нед. Рецидивирующим считался синусит, с 1–4 эпизодами острой формы заболевания в год, с периодами между обострениями не менее 8 нед., когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится [5]. Обострение ХРС оценивалось согласно критериям Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) 2012 г., в соответствии с которыми основными симптомами обострения ХРС являются гнойные выделения из полости носа, гнойные выделения, стекающие по задней стенке глотки, заложенность носа, чувство распирания, давления, боль в области лица, гипосмия или аносмия, лихорадка, а также дополнительные симптомы: головная боль, боль в ухе, неприятный запах изо рта, боль в зубах, кашель, утомляемость.
Диагноз обострения ХРС устанавливался при наличии не менее 2-х основных симптомов или одного основного и не менее чем 2-х дополнительных симптомов [6].
Состояние пациентов, получающих заместительную терапию ВВИГ (n=19), оценивалось за 1 год до начала лечения и по прошествии 1 года лечения. Из 19 пациентов, получающих ВВИГ, диагноз риносинусита был установлен у 17 человек. Применение заместительной терапии ВВИГ у больных ПИД с дефектами антителообразования и сопутствующим риносинуситом привело к уменьшению общего числа случаев обострений ХРС и рецидивов риносинусита в 2,7 раза (табл. 2).
Заключение
В региональном регистре первичных иммунодефицитов Свердловской области преобладают больные ПИД с дефектами антителообразования (81%). Ведущими клиническими формами ПИД являются селективный дефицит IgА и ОВИН. Сопутствующая патология у больных селективным дефицитом IgА представлена в основном атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, частыми ОРЗ. ОВИН часто сопровождается бронхоэктатической болезнью, риносинуситом, пневмониями и эффективно лечится в режиме поддерживающей заместительной терапии ВВИГ. Имеющиеся в нашей стране современные ВВИГ 10% концентрации предоставляют врачам достаточную возможность для подбора препарата с учетом индивидуальных особенностей отдельного пациента, тем самым позволяя сделать еще один шаг в сторону персонифицированного подхода к терапии рассматриваемого контингента больных.
