string(5) "42085"

    Поражения дыхательных путей занимают ведущее место в инфекционной патологии различных органов и систем и традиционно являются самыми массовыми в популяции. Немалую часть заболевших составляют пациенты с острым бронхитом (ОБ). Заболеваемость ОБ очень вариабельна и колеблется в зависимости от времени года и текущей, сезонной, эпидемиологической ситуации. Реальный уровень заболеваемости оценить крайне сложно, т. к. пациенты с нетяжелым течением лечатся самостоятельно и не обращаются в поликлинику. Клиническая картина ОБ характеризуется остро возникшим кашлем, который продолжается не более 3-4-х недель (вне зависимости от наличия мокроты) при отсутствии других причин кашля, таких как патология носоглотки, пневмония и хронические заболевания легких. Зачастую кашель сопровождают такие симптомы, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди, однако они не являются специфичными для данного заболевания. Обычно ОБ рассматривается как случай острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Наиболее частыми (до 90%) этиологическими факторами ОБ являются вирусы (гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус). При этом бактериальные суперинфекции могут быть следствием ОРВИ. Респираторный тракт, особенно верхние отделы, заселен комменсалами и потенциальными возбудителями инфекций респираторного тракта, такими как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharalis, Staphylococcus аureus, и другими пневмотропными микроорганизмами, однако их роль в патогенезе ОБ малозначима. Вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций ОБ может быть вызван такими возбудителями, как Bordetella pertussis и В. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae – на их долю, по данным эпидемиологических исследований, приходится не более 5% всех случаев ОБ [1, 2]. 
    Бронхит можно называть хроническим (ХБ), если в течение двух лет подряд кашель продолжается не менее трех месяцев в году. Имеется множество вероятных факторов, которые являются этиологически значимыми в развитии воспалительных процессов в бронхиальном дереве: пассивное курение, профессиональные вредности, смог, бытовое и промышленное загрязнение воздуха, респираторные вирусные инфекции, условия проживания, пол, возраст и т. д. [3, 4]. Значение бактериальных агентов возрастает у пациентов с хроническим воспалительным процессом дыхательных путей, ухудшением мукоцилиарного клиренса и реологических свойств мокроты, нарушением архитектоники дыхательных путей, т.е. в ситуациях, когда на фоне патофизиологических изменений создаются условия для дальнейшей колонизации патогенами. Обычно в таких ситуациях вирусный дебют создает благоприятные условия для присоединения и/или обострения бактериальных инфекций. Одной из причин поздней диагностики ХБ является отсутствие в нашей стране единой программы и четких критериев ранней диагностики этой патологии и недостаточное применение метода функционального исследования легких. 

    Клиника

    Основной жалобой пациентов с ОБ и ХБ, заставляющей их обращаться к врачу, является кашель – либо остро возникший, никогда ранее не беспокоивший, либо эпизодически беспокоивший больного, либо усилившийся у лиц с предшествующим «кашлевым анaмнезом». Клиническая картина ОБ характеризуется остро возникшим кашлем, который продолжается не более 3-4-х недель (вне зависимости от наличия мокроты) при отсутствии других причин кашля, таких как патология носоглотки, пневмония и хронические заболевания легких. Зачастую кашель сопровождают такие симптомы, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди, однако они не являются специфичными для данного заболевания. Кашель с мокротой всегда является симптомом поражения трахеобронхиального дерева. При этом характеристика кашля зависит от протяженности зоны поражения трахеобронхиального дерева и характера возбудителя. 
    При бронхите без явного поражения слизистой оболочки трахеи отмечается интермиттирующий кашель – сначала сухой, навязчивый, постепенно переходящий во влажный [5]. Возникновение такого кашля обусловлено следующим механизмом. При остром воспалении слизистой оболочки бронхиального дерева, особенно в случаях нарушения мукоцилиарного клиренса в результате увеличения жидкостного слоя секрета (золя) или при образовании избыточно вязкой густой мокроты, при кашлевом толчке отмечается менее интенсивное и, следовательно, менее эффективное ускорение воздушного потока в бронхах. Это порождает возникновение коротких повторных прерывистых кашлевых движений, не сопровождающихся выведением мокроты. Это так называемый сухой непродуктивный кашель. При тяжелом воспалительном поражении слизистой оболочки бронхов, особенно в случаях, обусловленных коклюшной палочкой, микоплазмой или хламидией, наблюдается чередование нескольких прерывистых кашлевых толчков подряд без промежуточного вдоха или отмечается судорожный вдох – реприз. Это приводит к довольно значительному падению легочного объема.  То есть кашель теряет свое защитное действие и сам выступает в роли патогенетически значимого механизма нарушения функции дыхательного тракта. Не встретив адекватного сопротивления, инфекционные агенты беспрепятственно преодолевают этот ослабленный барьер и за счет своих адгезивных свойств фиксируются на слизистой оболочке, где начинается колонизация и развивается воспаление [6, 7].  
    В отличие от других органов, легкие непосредственно подвергаются действию кислорода воздуха, а также оксидантов, содержащихся в загрязненном воздухе и табачном дыме. Легкие подвергаются воздействию микроорганизмов, содержащихся в воздухе, и становятся мишенью для системного инфекционного процесса. Избыточная продукция активных форм кислорода (АФК) и/или нарушения нормального функционирования систем антиоксидантной защиты вызывают усиленное окислительное повреждение биомолекул, что приводит к развитию дисфункции клеток и тканей организма (оксидативный стресс). Оксидативный стресс приводит к увеличению генной экспрессии и продукции провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, способствует притоку лейкоцитов и соответственно поддержанию воспаления. Важным фактором в патогенезе вирусных инфекций (особенно это касается вируса гриппа) является именно образование АФК, с которыми непосредственно связаны процессы протеолитической активности вирусов, что неизбежно приводит к усилению респираторных симптомов [8]. 
    Таким образом наличие такого ключевого симптома, как кашель, с его различными характеристиками (интенсивность, продуктивность, длительность и др.) требует от врача общей практики, к которому в первую очередь и обращается данная категория пациентов, прежде всего клинической ориентировки и правильной трактовки этого симптома, сочетающегося в различных клинических ситуациях с другими проявлениями болезни. 

    Лечение

    Наряду с дифференциальной диагностикой кашля и нозологического диагноза (ОБ или обострение ХБ) не менее важную проблему представляет решение вопроса о назначении антибактериальной терапии (АТ). Особое значение это приобретает для больных пожилого и старческого возраста, удельный вес которых в возрастной структуре населения планеты постоянно увеличивается.
    Эти пациенты обладают рядом особенностей [9], к основным из которых относятся: полиморбидность; хроническое течение заболеваний; инволюционные нарушения функций органов и систем; частая ятрогенная патология; психосоциальная дезадаптация. Вопрос о применении антибактериальных препаратов (АБП) больными ОБ противоречив. Несмотря на рекомендации экспертов воздерживаться от назначения АБП этим пациентам, подавляющее большинство из них получают антибиотики, в особенности при наличии сильного и затянувшегося кашля или выраженных симптомов интоксикации [10, 11]. Известно, что широкое использование антибиотиков приводит к росту штаммов возбудителей, резистентных относительно основной массы используемых антибактериальных препаратов [12, 13]. Необходимо также учитывать риск возможного развития побочных эффектов, аллергических реакций и нежелательных межлекарственных взаимодействий. Не следует забывать, что вклад в распространение вирусной персистенции вносит необоснованно широкое применение антибиотиков, снижающих и без того супрессированную вирусами клеточную защиту организма.
    Совершенно оправданным считается сезонное возрастание интереса у населения и клиницистов к применению различных противогриппозных и противопростудных лекарственных средств. Однако патогенетическая терапия ОРВИ и гриппа, а также вопросы ее эффективности и безопасности по-прежнему остаются открытыми, а отсроченное применение этих препаратов (позже 48 часов от начала ОРВИ) еще больше уменьшает ожидаемую пользу. 
    Использование препаратов растительного происхождения в настоящее время является достаточно популярным благодаря относительной безвредности, мягкости действия, доступности и эффективности. Большинство фармакологических действий растительных препаратов в терапии бронхолегочных заболеваний реализуется в противовоспалительных, цитопротективных, противовирусных, антиоксидантных эффектах, улучшении мукоцилиарного клиренса и влиянии на реологические свойства мокроты. Зачастую используются комбинации двух растительных веществ, которые дополняют и/или усиливают действие друг друга. Так, экстракт Тимьяна ползучего, Thymus serpullum (чабрец), является самым частым и популярным компонентом таких комбинаций. Исследования демонстрируют эффективность жидких экстрактов, содержащих тимьян в комбинации с другими растительными компонентами, по сравнению с плацебо у пациентов с острым бронхитом, сопровождающимся продуктивным кашлем. Так, в двух плацебо-контролируемых исследованиях при использовании тимьяна вместе с первоцветом и комбинации тимьяна с плющом было продемонстрировано сокращение длительности острого бронхита приблизительно на 2 дня и более быстрое и эффективное снижение интенсивности кашля [14, 15]. Противовоспалительное действие обусловлено способностью тормозить образование медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов), а некоторые флавоноиды (тимьяна, душицы, фиалки трехцветной, пелларгонии) при этом являются еще и антиоксидантами и  обладают противомикробным действием. 
    Так, тимьян, благодаря наличию в его составе фитонцидов и фенолов (карвакрола, тимола и терпинена), способен оказывать бактерицидное действие на биопленки S. aureus, E. coli и противогрибковый эффект на Candida albicans, не демонстрируя при этом цитотоксического эффекта [16–18]. Полифенолы тимьяна способны предотвращать повреждающее действие АФК, т. к. действуют как акцепторы свободных радикалов [19].     
    Некоторые растительные препараты (солодка, алтей, подорожник, багульник, душица, мать-и-мачеха, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.) изменяют реологические свойства мокроты, а также активно увеличивают секрецию слизи вследствие рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов. Некоторые, например тимьян, оказывают еще и прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и умеренно активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов. Растительные муцины оказывают протективное действие на клетки слизистой бронхов, что реализуется в противокашлевом действии тимьяна (рис.1).  

    Еще одним популярным представителем в лечении заболеваний органов дыхания является Подорожник большой (Plantago major L). Свойства подорожника модулируются различными компонентами растения, к которым относятся углеводы, липиды, алкалоиды, флавоноиды (байкалеин, апигенин), ириоидные гликозиды (аукубин) и различные кислоты: кофейная, аскорбиновая, бензойная, хлорогеновая и др. Фитонциды и фенолы подорожника, в отличии от тимьяна, не оказывают выраженного действия на секрецию бронхиальных желез, но при этом способны активизировать моторную функцию бронхиол. 
    Исследования показали множество фармакологических эффектов подорожника, таких как антипролиферативный, антиоксидантный и иммуномодулирующий (рис. 2). Что касается его противовоспалительной активности, то для доказательства этого свойства были проведены несколько экспериментов in vitro, которые показали, что аукубин, байкалеин и хиспидулин способны ингибировать циклооксигеназный и липооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты [21]. Было показано, что аукубин и байкалеин почти полностью ингибируют продукцию АФК нейтрофилами in vitro [22]. 

    Немало исследований подтверждают подавляющее влияние активных веществ, содержащихся в подорожнике, на бактерии, грибы и вирусы. В крупном обзоре, посвященном оценке эффективности компонентов подорожника, сообщается, что аукубин и байкалеин вызвали дозозависимое ингибирование роста, образования биопленки и метаболической активности C. albicans [23]. Также продемонстрированы в исследованиях антибактериальные эффекты спиртовых экстрактов компонентов подорожника в отношении грамположительных (S. pneumoniae) и грамотрицательных микроорганизмов. А кофейная и хлорогеновая кислоты демонстрируют ингибирующее действие в отношении вирусов простого герпеса и аденовир­­усов [24]. 
    Популярность фитотерапии в лечении бронхолегочной патологии обусловлена ее эффективностью и хорошим профилем безопасности. 
    Растительные экстракты входят в состав сиропов, таблеток от кашля и являются составляющими грудных сборов. Сироп, содержащий экстракты тимьяна и подорожника (например, Эвкабал^®, Эспарма ГмбХ, Германия), – эффективное симптоматическое средство в лечении кашля различного генеза, при воспалительных заболеваниях дыхательных путей (острый и хронический ларингит, фарингит, трахеит, бронхит, бронхиолит и др.), при раздражении дыхательных путей, вызванном физическими, химическими факторами (в т. ч. кашель при пассивном курении), профессиональном ларингите и др. Растительные препараты возможно применять в качестве дополнительной терапии при обострении ХБ с бронхообструктивным компонентом.
    Также существует еще одна форма препарата, это
Эвкабал^® бальзам С. Его терапевтическая эффективность обусловлена взаимопотенцирующим действием активных компонентов эвкалиптового и соснового масел, которые оказывают неспецифическое противовирусное, антибактериальное, противогрибковое действие. Кроме того, они активируют кровообращение в органах и тканях, прежде всего в миокарде и органах дыхания. Хвойное масло уменьшает бронхоспазм и облегчает дыхание, а за счет альфа-пинена, содержащегося в хвое, значительно улучшает микроциркуляцию. Эвкалиптовое масло и его основное активное вещество 1,8-цинеол повышают фагоцитарную активность, значительно ингибируют выделение многих провоспалительных медиаторов и секрецию муцина эпителия трахеи и бронхов [26]. Противовоспалительный эффект 1,8-цинеола был подтвержден в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациентов с негнойным синуситом [27]. При ингаляционном применении эвкалиптовое и хвойное масла попадают непосредственно в дыхательные пути, а при наружном применении, всасываясь, поступают в системный кровоток, попадая в легкие, откуда частично выделяются при дыхании. 
    Важным условием фитопрепаратов, содержащих всего по 2 растительных компонента, являются их хорошая переносимость, незначительное количество побочных эффектов, и, в отличие от других растительных препаратов (эхинацея, зверобой, лимонник и др.), отсутствие фармакокинетических межлекарственных взаимодействий с лекарственными препаратами, что позволяет их безопасно включать в схему лечения бронхолегочных заболеваний. Эти эффекты позволяют безопасно использовать эти фитопрепараты и у пациентов крайних возрастных групп (дети и пожилые) и, особенно, у пациентов с коморбидностью, принимающих достаточно большое количество лекарств. 
    Залогом успеха при использовании растительных препаратов является качество сырья и технологии его переработки, поэтому при выборе фитопрепаратов следует уделять особое внимание стране и компании-производителю лекарственного средства.  Современные фармацевтические технологии позволяют выпускать комбинированные фитопрепараты высокого качества, содержащие дозированное количество действующего вещества, что обеспечивает высокий профиль безопасности и эффективность лечения.