string(5) "40712"

    Введение

    Эпидемия гриппа в 2009 г., вызванная новым вирусом гриппа А(H1N1)pdm09, отличалась от предыдущих эпидемий ранним началом (октябрь месяц), значительной интенсификацией и продолжительностью эпидемического процесса. Тип гриппа А(H1N1)pdm09 был обнаружен у 40,7% больных [1, 2]. Изменения в структурном белке гемагглютинина вируса гриппа А(H1N1)pdm09 и отсутствие у населения иммунитета к этому типу вируса гриппа А способствовали пандемическому распространению инфекции [3]. Грипп А(H1N1)pdm09, кроме высокой контагиозности, отличается от сезонного гриппа повышенным развитием осложненных форм, среди которых преобладают внебольничная пневмония и острая дыхательная недостаточность [4–6]. 
    Пандемический вирус гриппа А(H1N1)pdm09 отличается по своей патогенности от сезонного способностью инфицировать нижние дыхательные пути и вызывать быстро прогрессирующую пневмонию, особенно у лиц молодого возраста [7–9]. Учитывая эти особенности, в диагностике поражения легочной ткани при гриппе применяют лучевые методы исследования [10, 11].

    Материал и методы 

    В исследование были включены 169 больных в возрасте от 18 до 85 лет с верифицированным гриппом А(H1N1)pdm09, течение которого осложнилось пневмонией, перенесших заболевание в 2009–2016 гг. Обследование и лечение проводились на базе инфекционного и пульмонологических отделений больницы скорой медицинской помощи и краевой клинической больницы г. Красноярска. Диагноз внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии верифицировался на основании клинико-эпидемиологических, рентгенологических и лабораторных данных. Верификация диагноза гриппа проводилась с учетом типичной клинической симптоматики в начале заболевания, эпидемиологических данных, а именно имевшегося контакта с больным гриппом, выраженности интоксикационного синдрома, катарального синдрома, наличия осложнений, характерных изменений в гемограмме. Лабораторная диагностика гриппа проводилась молекулярно-биологическим методом полимеразной цепной реакции.
    В ходе обследования согласно тяжести течения заболевания были образованы 2 группы больных: 1-я группа – 96 (56,8%) больных с тяжелыми внебольничными пневмониями на фоне гриппа А(H1N1)pdm09, среди них 67 (70%) мужчин и 29 (30%) женщин; 2-я группа – 73 (43,2%) больных с внебольничной пневмонией средней степени тяжести на фоне гриппа А(H1N1)pdm09, среди них 45 (61,6%) мужчин и 28 (38,4%) женщин.

    Результаты исследования

    Результаты настоящего исследования показали, что наибольшее количество заболевших внебольничной пневмонией на фоне гриппа А(H1N1)pdm09 как среди мужчин, так и среди женщин отмечалось в возрастной группе от 18 до 44 лет – 123 (72,8%) человека.
    При сборе анамнеза жизни подавляющее большинство пациентов 1-й группы отмечали частые ОРВИ (более 4-х раз за год), хронические тонзиллиты с обострением (более 2-х раз за год) – 89 (92,7%) человек; на перенесенные ранее пневмонии указали 23 (24%) пациента 1-й группы и 11 (15%) – 2-й группы. У 128 (75,7%) человек был выявлен отягощенный преморбидный фон (табл. 1). 

    Наиболее часто встречались: метаболический синдром, бронхолегочная патология, сердечно-сосудистая патология. Значимого влияния преморбидного фона на тяжесть течения внебольничной пневмонии не выявлено, за исключением ожирения. Следует отметить, что ожирение регистрировалось у 61 (63,5%) пациента с тяжелым течением пневмонии и у 13,7% пациентов с пневмонией средней степени (p<0,05). 
    При анализе длительности заболевания обращает на себя внимание позднее поступление в стационар. Так, независимо от тяжести течения пневмонии пациенты были госпитализированы в срок 5,6±2,3 дня. Длительность пребывания в стационаре пациентов с тяжелым течением пневмонии в 1,5 раза превышала таковую у пациентов с нетяжелой пневмонией (23,7±7,3 дня против 14,0±4,6 дня; р<0,05).
    Основные клинические проявления при госпитализации в стационар представлены в таблице 2. 

    Длительность лихорадки у больных 1-й группы (тяжелое течение пневмонии) составляла 6,07±0,41 сут, а у пациентов 2-й группы (нетяжелое течение пневмонии) – 3,63±0,36 сут (р<0,05). Симптомы интоксикации (общая слабость, головокружение, головная боль) встречались в обеих группах. Однако озноб достоверно чаще выявлялся при тяжелом течении вирусно-бактериальной пневмонии (70,8%; p<0,05). Жалобы на кашель предъявляли все обследуемые пациенты. Непродуктивный кашель регистрировался в группе нетяжелой пневмонии у 61 (83,6%) пациента, продуктивный кашель – у  52 (54%) больных с  тяжелой пневмонией. 
    При наличии продуктивного кашля у пациентов обеих групп преобладало выделение мокроты слизистого и слизисто-гнойного характера. Однако количество пациентов со слизистой мокротой достоверно больше было в группе с нетяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии – 35 (48%) человек, чем в группе с тяжелым течением – 21 (22%) человек (р<0,05). Слизисто-гнойная и гнойная мокрота достоверно чаще выявлялась у пациентов с тяжелым течением: 38 (39,6%) и 15 (15,6%) пациентов против 14 (19%) и 3 (4,2%) соответственно (р<0,05). Кровохарканье наблюдалось только у больных с тяжелой пневмонией – 8 (8,2%) человек.
    Особенностью перкуссии и аускультации пациентов с тяжелым течением пневмонии в сравнении с группой нетяжелых пневмоний явилось более часто определяемое укорочение перкуторного звука (65,6% против 38,3%; р<0,05), жесткое дыхание (73,9% против 41%; р<0,05) и крепитация (18,7% против 5,5%; р<0,05). 
    Всем больным при поступлении в стационар для уточнения этиологии пневмонии выполнялось микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты (табл. 3).

    У пациентов с тяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии отмечалось повышение содержания в мокроте сегментоядерных лейкоцитов в сравнении с группой нетяжелых пневмоний (31,3±5,4 против 17,5±3,0 соответственно; р<0,05), тогда как превышения пороговых значений альвеолярных макрофагов в зависимости от тяжести течения пневмонии не выявлено.
    При бактериологическом исследовании мокроты этиологически значимый возбудитель был идентифицирован у 112 (66,3%) пациентов (табл. 4). 

    В 33,7% случаев этиологию пневмонии установить не удалось. При бактериоскопии мокроты микрофлора была обнаружена чаще у пациентов с тяжелым течением пневмонии (76% случаев), чем у пациентов с нетяжелым течением пневмонии – у 54,8% (p<0,05). При этом концентрация возбудителя была от 106 до 108 КОЕ/мл. Этиологически значимым возбудителем у пациентов в обеих группах был Streptococcus pneumoniae (32,4% и 31,5% пациентов соответственно). Вторым по частоте регистрировался Staphylococcus aureus (15,5% и 9,7% соответственно), реже определялся Streptococcus pyogenes (8,3% и 6,8% соответствено). Ассоциация микроорганизмов (Streptococcus pneumoniae + Staphylococcus aureus) выявлялась чаще у пациентов с тяжелым течением пневмонии (19,8% против 6,8% во 2-й группе; p <0,05).
    Следует отметить, что проведенный нами бактериологический анализ подтвердил доминирующую роль Streptococcus pneumoniae в развитии внебольничной пневмонии. Кроме того, по результатам нашего исследования выявлено увеличение роли ассоциации микроорганизмов (Streptococcus pneumoniae + Staphylococcus aureus) в развитии тяжелого течения пневмонии.
    По данным рентгенологического обследования выявлены различия в локализации и характере поражения легочной ткани в обследуемых группах (табл. 5).

    У пациентов 1-й группы диагностировались двусторонние пневмонии – 62 (64,6%) пациентов. Объем инфильтрации легочной ткани в этой группе характеризовался преобладанием долевой пневмонии – 56,2% случаев (p<0,05). 
    У пациентов 2-й группы с нетяжелым течением пневмонии достоверно чаще выявлялись односторонние пневмонии – 94,5% случаев (p<0,05).    Поражение правого легкого выявлено у 42 (57,5%) пациентов, левого легкого – у 31 (42,5%) пациента. Следует отметить, что во 2-й группе с нетяжелым течением заболевания преобладали полисегментарные пневмонии – 49 (67%) пациентов.
    Длительность разрешения инфильтрации в группе тяжелых пневмоний  составила 18,0±0,65 дня, что было достоверно больше, чем в группе нетяжелых пневмоний (13,5±0,58 дня) (р<0,05).
    Односторонняя пневмония с долевым поражением регистрировалась у пациентов молодого возраста и среди пациентов пожилого и старческого возраста (22,8% и 30% случаев соответственно). Двустороннее долевое поражение легочной ткани чаще выявлялось у пациентов среднего возраста – 56,3% случаев, а полисегментарное двустороннее поражение преимущественно диагностировалось у молодых людей и пациентов старше 60 лет (33% и 30% случаев соответственно).
    Односторонняя пневмония с долевым поражением регистрировалась у пациентов молодого возраста и у пациентов пожилого и старческого возраста (22,8% и 30% случаев соответственно). Двустороннее долевое поражение легочной ткани чаще выявлялось у пациентов среднего возраста – 56,3% случаев, а полисегментарное двустороннее поражение преимущественно диагностировалось у молодых людей и пациентов старше 60 лет (33% и 30% случаев соответственно).
    На момент выписки при рентгенологическом обследовании полное разрешение инфильтрации наблюдалось у 51 (30,2%) пациента; усиление и деформация легочного рисунка отмечены у 86 (51%) пациентов; у 32 (18,8%) пациентов, преимущественно в возрасте старше 45 лет, диагностирован пневмосклероз (постпневмонические изменения). Следует отметить, что диффузный пневмосклероз диагностировался после перенесенной тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии – 10 (5,8%) случаев, а локальный пневмосклероз выявлен после перенесенной нетяжелой пневмонии – 22 (13%) случаев.
    Общим изменением клинико-лабораторных показателей для всех больных при поступлении, вне зависимости от тяжести течения заболевания, явился палочкоядерный сдвиг формулы (табл. 6). При тяжелом течении вирусно-бактериальной пневмонии было выявлено повышение СОЭ и незначительное повышение лейкоцитов в сравнении с нетяжелым течением (р<0,05). Анализ изменений клинических показателей крови в группе тяжелой пневмонии выявил выраженную лимфопению (14,38±0,91%) в сравнении с группой нетяжелой пневмонии (р<0,05).
 
    При поступлении у больных с тяжелым течением пневмонии были выявлены различные изменения в гемограмме: лейкоцитоз отмечался у 59,4%, а лейкопения у 40,6% пациентов. Кроме того, следует отметить, что количество больных с лейкоцитозом нарастает при более поздней госпитализации (6-й день и более), а лейкопения диагностирована у пациентов, которые поступали в первые дни болезни. Тромбоцитоз регистрировался в 31,2% случаев, а тромбоцитопения – в 68,8%, значительно чаще тромбоцитопения выявлялась у пациентов, поступающих в более поздние сроки от начала заболевания. Преобладание лейкоцитоза и тромбоцитопении у пациентов с тяжелым течением пневмонии при позднем поступлении в стационар (более 6 дней от начала заболевания) связано с присоединением бактериальной флоры. 
    В отличие от тяжелой пневмонии, при нетяжелой пневмонии отмечался нормоцитоз у 23,3% пациентов, а лейкоцитоз преобладал в 57,5% случаев, лейкопения выявлена у 19,2% пациентов. Показатели тромбоцитов в 80,8% случаев были в пределах нормы.
    Динамика гематологических показателей у пациентов с тяжелой пневмонией выявила тенденцию к снижению содержания лейкоцитов в периферической крови на 3-й день пребывания в стационаре с нормализацией к 10-му дню. Кроме того, к 3-му дню госпитализации отмечалось повышение нейтрофилов, тромбоцитов и СОЭ, что скорее всего связано с разгаром заболевания, а вот к 6-му дню эти показатели снижались с последующей нормализацией к 14-му дню. Данные изменения отражают течение воспалительного процесса при тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии.
    Изменения в гемограмме у больных с нетяжелым течением пневмонии, в отличие от больных с тяжелым течением, характеризовались нормализацией показателей в периферической крови к 6-му дню пребывания в стационаре на фоне проводимой терапии.
    У пациентов 1-й и 2-й групп наблюдалось повышение содержания СРБ в периферической крови (12,8±2,03 г/л и 10,3±1,16 г/л соответственно). В динамике заболевания содержание СРБ имело тенденцию к снижению с нормализацией к 10-му дню госпитализации, статистических отличий между группами не было. При тяжелых пневмониях показатель АсТ в периферической крови превышал референсные значения в среднем в 2 раза. Во 2-й группе показатели AсT регистрировались в пределах нормы.    Показатели аланинаминотрансферазы (АлТ) у обследуемых пациентов находились в нормальных пределах. 
У пациентов 1-й группы отмечалось повышение коэффициента де Ритиса (отношение АсТ к АлТ) – 2,5±0,42, что было выше нормального значения (1,3±0,4) в 1,9 раза. Кроме того, у пациентов с тяжелой пневмонией отмечалось повышение показателей КФК (222,3 [157; 271] МЕ/л), особенно в первые 3 дня с момента госпитализации, которые в период реконвалесценции достигли уровня нормы. Значительное повышение КФК, а также АсТ и коэффициента де Ритиса, вероятнее всего, может свидетельствовать о повреждении мышечной ткани при тяжелом течении внебольничной пневмонии на фоне гриппа А(H1N1)pdm09, что подтверждается клиническими наблюдениями – именно в группе с тяжелым течением наиболее часто регистрировались изменения в миокарде с нарушением процессов реполяризации, по данным ЭКГ, а в 7,3% случаев диагностирован инфекционно-токсический миокардит. При тяжелой пневмонии отмечалось снижение общего белка (61,3 [56; 64] г/л) в разгар заболевания, в период реконвалесценции показатели были в пределах референсных значений.
    Таким образом, выявленные изменения биохимических показателей крови у пациентов с тяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии можно расценить как проявление полиорганной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации.
    У пациентов с нетяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии биохимические показатели крови были в пределах нормы, за исключением СРБ.
    Итак, течение внебольничных пневмоний, ассоциированных с вирусом гриппа A(H1N1)pdm09, у обследованных нами пациентов характеризовалось острым началом и проявлялось выраженным интоксикационным синдромом и поражением дыхательных путей, степень проявления которых зависела от тяжести заболевания. В 73% случаях тяжелое течение пневмонии диагностировалось у молодых людей, имеющих отягощенный преморбидный фон с преобладанием ожирения и избыточной массы тела (79,1%), что повышало вероятность развития тяжелой внебольничной пневмонии на фоне гриппа А(H1N1)pdm09 в 3 раза. По данным рентгенологического обследования выявлено, что у пациентов с тяжелыми пневмониями чаще всего диагностировались двусторонние пневмонии (64,6%) с полисегментарным и долевым поражением, в группе пациентов с нетяжелым течением пневмонии, напротив, преобладали односторонние пневмонии (94,5%) с преимущественной локализацией в правом легком (57,5%). Особенностью гематологических параметров у больных с тяжелым течением пневмонии стало выявление лейкопении у пациентов, поступивших в первые 3 дня от начала заболевания, и незначительного лейкоцитоза с тромбоцитопенией при госпитализации позднее 6-го дня от начала заболевания. 
    Изменения биохимических показателей сыворотки крови в группе пациентов с тяжелым течением пневмонии показали повышение маркеров клеточного повреждения (креатинин, АсТ, КФК), снижение общего белка и повышение СРБ, что расценивается как проявление полиорганной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации. Таким образом, совокупность вышеперечисленных факторов обусловила тяжелое течение внебольничной пневмонии на фоне гриппа A(H1N1)pdm09 с увеличением периода разрешения инфильтрации (18±0,65 дня) и длительностью госпитализации до 23,7±7,3 дня.