Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра: вопросы рациональной терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.2014 стр. 374
Рубрика: Болезни дыхательных путей Актуальная проблема

Для цитирования: Заплатников, Короид Н.В., Гирина А.А., Коровина Н.А. Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра: вопросы рациональной терапии // РМЖ. 2014. №5. С. 374

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа острых инфекционных заболеваний органов дыхания, которые различаются по этиологии (вызываются различными респираторными вирусами), но имеют сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики [1–3].

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника. ОРВИ являются самыми распространенными инфекционными заболеваниями у детей. При этом наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные (РС) и аденовирусы [1–4]. Следует отметить, что этиологическая структура ОРВИ непостоянна и может меняться даже на протяжении одного эпидемического сезона. Так, если в сентябре – декабре 2012 г. в России основными возбудителями ОРВИ являлись вирусы парагриппа 1-го, 2-го и 3-го типов, аденовирусы и РС-вирусы, то на пике сезонного подъема заболеваемости (конец января – начало марта 2013 г.) в структуре циркулирующих вирусов стали доминировать вирусы гриппа. При этом наиболее часто выявляли вирус гриппа А(Н1N1)2009 (14,8%), тогда как в начале эпидемического сезона его активность, так же как и активность вирусов гриппа А(Н3N2) и В, была умеренной – частота их выделения не превышала 1,2–3%. В дальнейшем – в последние недели сезонного подъема заболеваемости – среди гриппозных возбудителей стал доминировать вирус гриппа В [5].

Основной механизм передачи инфекции при ОРВИ – аэрогенный. Инкубационный период – от 2 до 5 сут (в среднем 2–3 сут). После проникновения вирусных возбудителей в клетки эпителия респираторного тракта происходит их репликация. Образующиеся дочерние вирионы выходят из пораженных клеток, инфицируют здоровые клетки, в которых в свою очередь начинается вирусная репликация. Эти процессы инициируют активацию иммунного ответа, что сопровождается усилением продукции и синтеза провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, интерферон и др.). В результате развивается острое катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей, что клинически проявляется затрудненным носовым дыханием, болью и першением в горле, насморком, чиханием. Одновременно с локальным распространением дочерних вирионов возможна непродолжительная виремия. При этом виремия, как правило, носит транзиторный характер и не приводит к генерализации инфекции, но при определенных условиях (недоношенность, морфофункциональная незрелость, иммунодефицитные состояния и др.) может способствовать тяжелому течению заболевания и развитию осложнений.

Развивающиеся при этом лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание и другие общие симптомы возникают не только из-за кратковременной виремии, но и в результате системного воздействия на организм провоспалительных цитокинов. Следует отметить, что, несмотря на некоторые особенности клиники ОРВИ в зависимости от этиологии, в целом картина заболевания складывается из однотипных общих (лихорадка, недомогание, головная боль и др.) и местных (кашель, чихание, насморк, заложенность носа, боль в горле и др.) симптомов. Выраженность клинических проявлений ОРВИ может быть весьма вариабельна и обусловлена целым рядом факторов. При этом тяжесть состояния ребенка может зависеть не только от вирулентности возбудителя, но и от индивидуальных и возрастных особенности организма, сопутствующих заболеваний и фоновых состояний [1–3, 6].

Лечение. Основными принципами лечения ОРВИ, как и других инфекционных заболеваний, являются: адекватный уход за ребенком, правильное питание и назначение дополнительного питья, а также рациональное использование медикаментозной терапии. В настоящем сообщении мы более подробно остановимся на современных возможностях медикаментозной терапии ОРВИ у детей.

Противовирусная терапия ОРВИ. Для этиотропного лечения ОРВИ у детей используются специфические и неспецифические противовирусные лекарственные средства [1, 2, 7]. При этом возможности специфической этиотропной терапии ОРВИ ограничены и представлены только препаратами противогриппозного действия. К неспецифическим противовирусным лекарственным средствам относятся интерфероны и их индукторы.

Специфическим противогриппозным действием обладают римантадин и его производные, а также более современные осельтамивир и занамивир [7]. Производные римантадина в последние годы используются редко, что обусловлено не только узким спектром действия (преимущественно вирусы гриппа А2), но и высоким уровнем резистентности возбудителей гриппа к препарату. Осельтамивир и занамивир являются специфическими противогриппозными препаратами, которые избирательно ингибируют нейраминидазу всех вирусов гриппа типа А и В [7]. Особо следует отметить, что противогриппозные препараты не действуют на другие респираторные вирусы, в связи с чем их назначение оправданно только при установлении гриппозной этиологии заболевания или при типичной клинической картине гриппа в условиях эпидемического подъема заболеваемости.

Неспецифическая этиотропная терапия ОРВИ проводится препаратами интерферона и его индукторами [1, 2, 6]. Широкий спектр действия данной группы лекарственных средств обусловлен универсальным противовирусным эффектом интерферона. При этом выбор неспецифических противирусных препаратов для лечения ОРВИ у детей должен основываться не только на их эффективности и безопасности, но и учитывать возрастные ограничения (рис. 1). Учитывая, что использование вирусологической экспресс-диагностики в широкой практике ограничено, а верификация этиологии, основанная только на клинических данных, носит лишь предположительный характер, предпочтение при лечении ОРВИ у детей отдается препаратам с широким противовирусным спектром действия (интерфероны и индукторы эндогенного интерферона). При этом максимальный терапевтический эффект различных противовирусных препаратов достигается только при их своевременном назначении – с первых часов заболевания.

Симптоматическая терапия. Цель симптоматической терапии при ОРВИ – уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах могут привести к развитию осложнений. Для купирования наиболее частых симптомов ОРВИ (лихорадка, кашель, насморк) используются жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства от кашля.

Антипиретики. Лихорадка – один из общих симптомов ОРВИ. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма. При этом перестройка процессов терморегуляции способствует активизации специфических и неспецифических иммунных реакций и направлена в конечном счете на санацию организма от инфекционных возбудителей. Поэтому при хорошем самочувствии у исходно здоровых детей повышение температуры тела в пределах 38–39oС не требует проведения жаропонижающей терапии. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. В то же время у детей из группы риска по развитию осложнений (возраст до 2 мес., тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) антипиретики назначают даже при невысоком подъеме температуры тела.

Следует подчеркнуть, что принятие решения о необходимости применения антипиретиков при ОРВИ должно быть основано не только на показателях уровня гипертермии, обязательно должны учитываться клинические симптомы и самочувствие ребенка. Важно проанализировать, как ребенок переносит лихорадку, изменяются ли при этом его поведение, активность, аппетит и т. д. Так, если у исходно здорового ребенка повышение температура тела до 38,5–39oС не сопровождается нарушением самочувствия, плохим аппетитом, отказом от питья, а кожа его влажная, розовая, ладони и стопы теплые, то от назначения жаропонижающих препаратов можно воздержаться, ограничиваясь физическими методами охлаждения. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени повышения температуры тела, отмечается ухудшение состояния, имеются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные дистальные отделы конечностей и другие проявления, антипиретики, наряду с другими способами терапии токсикоза, должны быть назначены незамедлительно (рис. 2, 3).

Антипиретиками выбора у детей раннего возраста являются парацетамол и ибупрофен [2, 8, 9]. Парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10–15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5–10 мг/кг массы тела на прием. Повторное применение препаратов возможно не ранее чем через 4–6 ч. Только в тех случаях, когда применение парацетамола или ибупрофена невозможно (непереносимость, рвота, диарея и др.) или неэффективно (токсикоз и др.), показано парентеральное назначение метамизола. Метамизол целесообразно использовать в дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра метамизола на 1 кг массы тела) на введение у младенцев, и 50–75 мг/год жизни (0,1–0,15 мл 50% р-ра метамизола на год жизни) на введение – у детей в возрасте старше 1 года [2, 8].

Повышение температуры тела при ОРВИ в течение 5 дней и более требует уточнения причин пролонгации лихорадочного периода. При этом в первую очередь необходимо исключить возможные бактериальные осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др.), а также обострение имеющихся у ребенка хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (пиелонефрит, аденоидит и др.) [2, 8, 9].

Назальные деконгестанты. Насморк – одно из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ. В результате вирусного поражения слизистой носа развиваются гиперемия, отек и гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и затруднению носового дыхания. Для купирования насморка у детей до 12 лет разрешены только местные деконгестанты. Механизм их действия основан на активации α-адренорецепторов сосудов слизистой носа. В результате этого достигается сосудосуживающий эффект, сопровождающийся уменьшением отека, ринореи и улучшением носового дыхания. Среди топических деконгестантов в настоящее время наибольшее предпочтение отдают производным имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин и др.) и бензолметанола (фенилэфрин) [7, 10]. Оптимальная продолжительность курсового применения деконгестантов не должна превышать 3–5 дней.

Современные назальные деконгестанты при строгом соблюдении официальных рекомендаций хорошо переносятся и характеризуются высоким профилем безопасности. В то же время следует помнить, что при нарушении режима дозирования могут развиться не только местные (медикаментозный ринит, атрофия слизистой носа), но и системные (тахикардия, сердечная аритмия, повышение АД, беспокойство, нарушения сна) нежелательные эффекты, а в крайне тяжелых случаях – гипотермия и угнетение ЦНС вплоть до комы [7, 10].

Противокашлевые, отхаркивающие и муколитические препараты. Кашель – один из частых симптомов ОРВИ – является защитным рефлексом, направленным на санацию дыхательных путей при неэффективности мукоцилиарного клиренса. Лекарственные средства от кашля, в зависимости от механизма действия, представлены противокашлевыми, муколитическими и отхаркивающими препаратами.

Муколитики – препараты, механизм действия которых основан на их способности разжижать густой секрет. Отхаркивающие лекарственные средства поддерживают кашлевой рефлекс и способствуют нормализации состава мокроты. К противокашлевым препаратам относятся те лекарственные средства, которые угнетают кашлевой рефлекс [7, 11–14].

В группе противокашлевых препаратов различают центральные (угнетают кашлевой центр в продолговатом мозге) и периферические (снижают активность рецепторов периферических нервных окончаний). К противокашлевым лекарственным средствам центрального действия относят наркотические (кодеинсодержащие) и ненаркотические (бутамират (Синекод), окселадин, глауцин, декстрометорфан и др.) препараты.

Наркотические антитуссивные препараты обладают выраженным противокашлевым эффектом, но имеют низкий профиль безопасности, т. к. характеризуются серьезными побочными явлениями, среди которых наиболее значимы угнетение дыхательного центра и развитие медикаментозной зависимости. Учитывая это, наркотические противокашлевые препараты в педиатрической практике используются достаточно редко и только по особым показаниям. В то же время такие ненаркотические противокашлевые лекарственные средства, как бутамират (Синекод), не уступают по эффективности кодеинсодержащим препаратам, но при этом не оказывают угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывают привыкания.

Выбор конкретных средств от кашля при лечении ОРВИ у детей проводится на основе детального анализа клинических особенностей (рис. 4). При этом оценивают его частоту, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер.

Так, назначение противокашлевых препаратов при ОРВИ может быть оправданно с первых дней заболевания, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель (рис. 4). При этом наиболее часто используют бутамират (Синекод), который хорошо известен врачам-педиатрам. Это объясняется его высокой клинической эффективностью и безопасностью, которые были доказаны при использовании у детей, начиная с 2-месячного возраста. Синекод обладает не только противокашлевым, но и умеренным противовоспалительным действием, а также способствует умеренной бронходилатации и снижению сопротивления дыхательных путей, что определяет потенцирование терапевтического эффекта. Препарат быстро и полностью всасывается при приеме внутрь. Период полувыведения бутамирата составляет 6 ч. При повторном назначении препарата его концентрация в крови остается линейной и кумуляции не наблюдается. Метаболиты бутамирата также обладают противокашлевой активностью. В целом высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость бутамирата (Синекод) отмечены при лечении непродуктивного кашля у детей с различными инфекциями респираторного тракта (коклюш, хламидиоз, микоплазмоз и др.), а также при использовании для подавления кашлевого рефлекса в пред- и послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах и бронхоскопии [7].

Режим дозирования препарата Синекод (раствор –капли): детям в возрасте от 2 мес. до 1 года – по 10 кап. 4 р./сут; детям от 1 до 3 лет – по 15 кап. 4 р./сут; детям 3 лет и старше – по 25 кап. 4 р./сут (рис. 5).

При использовании препарата Синекод (сироп) рекомендуют следующие дозировки: детям 3–6 лет – по 5 мл 3 р./сут; детям 6–12 лет – по 10 мл 3 р./сут; детям 12 лет и старше – по 15 мл 3 р./сут (рис. 6). Препарат назначают перед едой. Особо следует подчеркнуть, что при соблюдении рекомендуемых режимов дозирования Синекод характеризуется хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности [7, 15].

При кашле с густой вязкой трудноотделяемой мокротой показано назначение муколитиков. В тех случаях, когда кашель редкий, а скудная мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты (рис. 4).

Таким образом, в настоящее время в арсенале врача-педиатра имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, позволяющие быстро купировать основные симптомы ОРВИ. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом при выборе лекарственных средств для лечения детей с ОРВИ, требуют не только глубоких знаний патогенеза заболевания, механизмов действия используемых препаратов и их побочных эффектов, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуализировать лечебную тактику.

Материалы разработаны при поддержке
ООО «Новартис Консьюмер Хелс»

Рис. 6. Режим дозирования препарата Синекод (сироп)
Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?