Кишечные, кожные, кардиоваскулярные, мочеполовые и другие заболевания причинно-следственно связаны с изменением микрофлоры местной локализации и кишечной как депо микроорганизмов в теле человека [21].
Концепция моноэтиологичности заболеваний микробного происхождения, деление микробов на патогенные и непатогенные должны быть пересмотрены в свете современных исследований. Все микробы, обитающие в организме человека, одновременно пребывают в этих двух состояниях.
Любой из них может быть причиной воспалительных процессов. Должна быть пересмотрена и концепция антибиотикотерапии. Ее фундамент – микробная моноэтиологичность и резистентость штаммов к антибиотикам в монокультуре in vitro – не адекватны форме существования микробного сообщества человека в норме и патологии [18].
Микрофлора глотки многочисленна и вариабельна, в норме сходна с микрофлорой пищеварительного и респираторного трактов. В ее составе у здоровых людей постоянно обнаруживают β-гемолитические и негемолитические стрептококки, микрококки, эпидермальный стафилококк, нейссерии, дифтероиды, псевдодифтерийные бактерии, вейлонеллы, бактероиды, актиномицеты, сапрофитические трепонемы, микоплазмы. К факультативным обитателям глотки относят золотистый стафилококк, β-гемолитический стрептококк, клебсиеллу пневмонии и другие энтеробактерии, кандиды, нокардии, гемоглобинофильную палочку [7]. Постоянные микроорганизмы относятся к комменсалам, их спектр сформировался благодаря эволюционно сложившимся отношениям симбиоза и антагонизма между самими микроорганизмами и их взаимоотношениями с макроорганизмом.
В полости рта находится больше различных видов бактерий, чем в остальных отделах ЖКТ, и это количество, по данным разных авторов, составляет от 160 до 300 видов. Это объясняется не только тем, что бактерии попадают в полость рта с воздухом, водой, пищей (так называемые транзитные микроорганизмы, время пребывания которых там ограничено). Здесь речь идет о резидентной (постоянной) микрофлоре, образующей довольно сложную и стабильную экосистему полости рта и глотки. Таковыми являются почти 30 микробных видов. Роль микроорганизмов далеко не однозначна: с одной стороны, они участвуют в переваривании пищи, оказывают большое позитивное влияние на иммунную систему, будучи мощными антагонистами патогенной флоры; с другой стороны, они являются возбудителями и главными виновниками основных стоматологических заболеваний.
В развитии воспалительных заболеваний глотки и небных миндалин ведущую роль играют микроорганизмы, вегетирующие на слизистых ротовой полости и глотки: аэробные, а также факультативные и облигатные анаэробные (грамотрицательные и грамположительные). Значение микроорганизмов в возникновении воспалительных заболеваний тонзилло-фарингеальной зоны очень велико. Ключевыми факторами в развитии гнойного воспаления являются нарушение симбиоза между макро- и микроорганизмами, приобретение микроорганизмами патогенных свойств. Увеличение критического числа микробных тел, возрастание их инвазивности, выработка экзо- и эндоферментов, продуктов метаболизма способствуют формированию патологического очага и его распространению [3, 6].
Вследствие такого разнообразия микроорганизмов возникают оптимальные возможности для передачи детерминант резистентности, и в качестве резервуара будет в этом случае выступать нормальная микрофлора человека. Кроме того, имеется возможность обмена генетической информацией между бактериями из мочеполовых путей и полости рта. Использование как системных, так и топических антибиотиков в случаях, когда они не показаны, вносит значительный вклад в этот процесс и способствует распространению в популяции микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам [7, 21].
Зачастую, перестраховываясь, врачи назначают при простуде и гриппе антибиотики, которые бесполезны для лечения вирусных инфекций. Исследования показывают, что в стационарах их назначали 1/3 части пациентов и в 64% всех случаев их применение либо было не нужно, либо проводилось с нарушениями показаний и дозировки [15]. Антибиотики убивают как плохие, так и хорошие бактерии, позволяя при этом размножаться другим плохим бактериям, устойчивым к их действию.
Согласно опросам, 95% врачей назначают детям с простудой одно или несколько лекарств, и около 60% этих препаратов – антибиотики. Частота побочных эффектов антибиотиков достаточно высока. Одно из официальных исследований показало, что 4% детей, принимавших пенициллин, и 29% детей, принимавших ампициллин, страдали от поноса, рвоты и сыпи. Эти эффекты не относятся к серьезным, но в среднем у 2% детей, принимавших антибиотики, развивались тяжелые побочные реакции [11].
Нерациональное назначение антимикробных препаратов чревато угрожающими последствиями: 1) появлением в обществе новых видов устойчивых к антибиотикам бактерий; 2) пациент, длительно и бессистемно употребляющий антибиотики, впоследствии может стать жертвой бактерий, устойчивых к любым лекарствам.
Если мы не начнем осторожнее относиться к применению антибиотиков, может исполниться пророчество ученого-химика, лауреата Нобелевской премии, профессора из Гарварда Уолтера Гилберта: «Может настать время, когда 80% инфекций будут устойчивы к антибиотикам».
Злоупотребление антибиотиками может привести не только к нарушению естественной флоры кишечника, но и к более серьезным проблемам. Недавно ученые из Канады обнаружили связь между большим количеством противомикробных препаратов и повышенным риском развития воспалительных заболеваний кишечника, включая в т.ч. язвенный колит и болезнь Крона. «Дело в том, что антибиотики сами по себе не вызывают воспаление слизистой кишечника, тем не менее последствия нарушения флоры могут быть весьма значительными», – так объясняют авторы исследования из университета Манитобы, которые обнаружили, что 12% людей, которым ставят диагноз «язвенный колит» или «болезнь Крона», принимали более 3-х видов антибиотиков за последние 2 года. Среди тех, у кого не было проблем с кишечником, антибиотики в таких дозах принимали 7%. Получается, что если считать причиной развития болезней кишечника антибиотики, то на каждые 20 пациентов, которым прописали антибиотики, приходится 1 новый случай язвенного колита или болезни Крона. В целом, по данным авторов, у тех, кто часто лечится антибиотиками, риск развития воспалительных заболеваний кишечника повышается в среднем на 50%. Считается, что причиной их развития может быть гиперреакция иммунной системы на вирусы или бактерии в кишечнике. Все больше научных данных указывают на то, что нарушение бактериального баланса и становится причиной воспалительных заболеваний ЖКТ [22].
Медицинские исследователи обычно соглашаются с тем, что большинство выписываемых антибиотиков подавляют иммунную систему (практикующие врачи часто игнорируют этот факт, приводимый в фундаментальных исследованиях). Токсичный эффект этих препаратов часто ослабляет некоторые органы (щитовидную железу, селезенку, печень, надпочечники), наиболее существенные для отражения потенциально вредоносных микробов. Более того, вымирание микробов под воздействием антибиотиков может быть настолько быстрым, что организм неспособен выработать программу противодействия микробам, таким образом создается большая вероятность возобновления болезни.
Это наиболее очевидно при лечении острого тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком. Антибиотики применяются врачами по традиции в качестве раннего средства воздействия на лимфоидную ткань миндалин с целью предотвратить вырабатывание иммунной системой антител, которые могут в редких случаях (менее чем 1 из 200) нанести вред сердцу и почкам. Однако вмешательство в естественную иммунную реакцию может оставить пациента беззащитным перед повторной воспалительной инфекцией.
Антибактериальные препараты, воздействуя на патогены, слишком часто разрушают определенные виды бактерий, необходимые для нашего здоровья. Лактобациллус ацидофилус и бифидобактериум бифидус (присутствующие в пищеварительном и урогенитальном трактах) – это 2 из, возможно, 20 или более таких полезных микробов. Они необходимы для правильного пищеварения, усвоения, детоксикации, выработки витаминов, гормональных процессов, контроля за холестеролом и предотвращения рака.
Эти пробиотические культуры также вырабатывают натуральные антибиотики и сильные антигрибковые энзимы; в пищеварительном тракте они являются нашей первой линией обороны против вредных бактерий, дрожжей и вирусов. Когда фармацевтические антибиотики ослабляют или разрушают эти симбиотические бактерии, с большой долей вероятности последуют устойчивые дрожжевые инфекции и бактериальный дисбаланс.
Сейчас ученые идентифицировали несколько потенциально смертельных штаммов бактерий, практически невосприимчивых к каждому известному антибиотику. Например, штамм St. aureus, невосприимчивый к ванкомицину (одному из наиболее мощных из когда-либо выработанных антибиотиков), получил очень большую дурную славу как «поедающая плоть бактерия», ответственная за несколько смертей в США и Европе. Эта бактерия настолько агрессивна, что смерть может последовать через несколько дней несмотря на все усилия медицины [6].
Инфекционные заболевания глотки – тонзиллиты и тонзиллофарингиты – это большая группа заболеваний, различных по этиологии, клиническим проявлениям, а также морфологическим и патоморфологическим признакам. Объединяющим фактором здесь являются микроорганизмы [6].
При посеве материала обнаруживаются микроорганизмы, в норме живущие без проявления агрессии и вреда для организма. К ним относят: непатогенные нейссерии – Neisseria sрp. (кроме N. meningitidis); дифтероиды; зеленящие стрептококки – Streptococcus gr. viridans; стафилококк эпидермальный – S. еpidermidis; Corynebacterium spp. (кроме C. diphtheriae); Candida spp.; Haemophilis spp.; Actinomyces spp. и ряд других. К наиболее часто выявляемым условно-патогенным и патогенным микроорганизмам относят: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, грибы рода кандида, грамотрицательные энтеробактерии.
Имеется прямая взаимосвязь между состоянием иммунной системы и активацией непатогенной флоры и/или оппортунистической микрофлоры полости рта (от орроrtonus – удобный). Оппортунистические микроорганизмы активируются в условиях, удобных для них, – при иммунодефицитных состояниях. Когда местные или системные механизмы нарушены, развивается оральный кандидоз, обусловленный дрожжеподобными грибами, присутствующими во рту у здоровых людей.
Самую большую группу постоянно обитающих в полости рта бактерий составляют кокки – 85–90% от всех видов. Они обладают значительной биохимической активностью, разлагают углеводы, расщепляют белки с образованием сероводорода.
Основными обитателями полости рта являются стрептококки: S. mutans, S. mitis, S. sanguis. Большинство из них – факультативные анаэробы, но встречаются и облигатные анаэробы (пептококки). Обладая значительной ферментативной активностью, стрептококки сбраживают углеводы по типу молочнокислого брожения с образованием значительного количества молочной и некоторых других органических кислот. Кислоты, продуцируемые стрептококками, подавляют рост некоторых гнилостных микроорганизмов, попадающих в полость рта из внешней среды. В зубном налете и на деснах здоровых людей присутствуют также стафилококки: St. epidermidis, иногда St. аureus [19].
Верхние отделы дыхательных путей несут особенно высокую микробную нагрузку, т.к. они анатомически приспособлены для осаждения бактерий из вдыхаемого воздуха. Помимо обычных негемолитических и зеленящих стрептококков, непатогенных нейссерий, стафилококков и энтеробактерий в носоглотке можно обнаружить менингококки, пиогенные стрептококки, пневмококки и бордетеллы. Следует отметить, что указанные отделы у новорожденных обычно стерильны и колонизируются в течение 2–3 сут. По мере совершенствования защитных механизмов вероятность носительства патогенных бактерий снижается, и их сравнительно редко выделяют уже у подростков.
На состав микробных сообществ различных полостей организма влияют самые разнообразные факторы: чистота вдыхаемого воздуха, наличие пыли, химических и бактериальных загрязнений. Однако наибольшее воздействие оказывают заболевания, патогенез которых включает изменения физико-химических свойств эпителиальных поверхностей, и прием антимикробных препаратов.
Стрептококки группы A (S. pyogenes) имеют много вирулентных факторов, включая антифагоцитарный М–протеин и тонкую капсулу из гиалуроновой кислоты, а также группу внеклеточных токсинов и ферментов, в т.ч. пирогенный токсин, стрептолизин, стрептокиназу и ДНК-азы; обычно вызывают фарингит, инфекцию кожи и мягких тканей, реже – пневмонию и послеродовой сепсис, постинфекционные осложнения ревматизма и острый гломерулонефрит. Тонзиллофарингит – обычная инфекция у взрослых и детей старше 3 лет, она дает 20–40% всех случаев экссудативных фарингитов, передается от человека к человеку респираторным путем, но может передаваться и с пищей. После инкубационного периода в 14 сут появляются боль в горле, лихорадка, озноб, плохое самочувствие, иногда тошнота, рвота и боль в животе. Симптомы весьма разнообразны, варьируя от минимальных до ярко выраженных с увеличением миндалин, гнойный налет отмечается на миндалинах и задней стенке глотки, шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Обычно неосложненный стафилококковый фарингит длится 3–5 дней. Гнойные осложнения, нечастые из-за широкого применения антибиотиков, включают острый средний отит, синусит, перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, менингит, воспаление легких, бактериемию, эндокардит [1, 2, 14].
В возникновении острого тонзиллофарингита участвуют как вирусы (риновирусы, ротавирусы, вирусы парагриппа, вирусы Коксаки), так и бактерии (стрептококки групп А, C, G, стафиллококки, нейссерии, коринебактерии, спирохеты, листерии). Среди возбудителей бактериальной природы наибольшее значение принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА) (S. pyogenes), встречающемуся в 5–30% случаев острого тонзиллофарингита и обострения хронического тонзиллофарингита [9]. Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriaе (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского – Плаута – Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии [2].
В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра выделяют стрептококковый фарингит (J02.0) и стрептококковый тонзиллит (J03.0). В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит». В России используется термин «стрептококковый тонзиллит», под которым понимается тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванный БГСА, который передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Инкубационный период при остром БГСА-тонзиллите составляет от нескольких часов до 2–4 дней. Хотя острый тонзиллит считается инфекционным заболеванием, стрептококковую ангину можно рассматривать как обострение хронического тонзиллита (ХТ).
«Золотым стандартом» определения β-гемолитического стрептококка в полости рта с целью назначения антибактериальной терапии является Стрептатест. Чувствительность данного теста составляет, по данным многоцентровых клинических исследований, 97,3% [19], а специфичность – 95,3%. Современные тестовые системы позволяют получать результат через 15–20 мин. с высокой специфичностью (95–100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60–95%). Экспресс-методы дополняют, но не заменяют культуральный метод. Кроме того, только при выделении возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам [16, 17].
На первом месте в нерациональном использовании антибиотиков стоит применение их при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) с целью предупреждения осложнений. Многочисленные исследования показали ошибочность данного назначения. Так, в Великобритании было проведено исследование с целью определить эффективность назначения амоксициллина/клавуланата для профилактики возникновения острого среднего отита (ОСО) у детей с острыми респираторными вирусными заболеваниями, относящихся к группе высокого риска развития ОСО. В исследование было включено 203 ребенка в возрасте от 3 мес. до 3 лет с ОРВИ и рецидивирующим ОСО в анамнезе. Пациенты получали амоксициллин/клавуланат или плацебо. Частота возникновения ОСО в группе детей, получавших плацебо, и в группе пациентов, принимавших амоксициллин/клавуланат, была статистически недостоверной (p=0,288) [22]. Схожие данные были получены в исследованиях, проведенных в России. Прием антибактериальных препаратов при ОРВИ не снизил частоту возникновения пневмонии, однако чувствительность бактерии к антибиотикам, вызвавшим воспаление, была снижена [2].
В России проблема нерационального использования антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей осложняется возможностью их безрецептурного приобретения пациентами для самолечения. Польза от применения антибиотиков при фарингите весьма незначительна. Согласно результатам метаанализа, у 90% больных симптомы исчезают в течение 1 нед. независимо от приема антибиотиков. Антибиотики могут сокращать продолжительность симптомов менее чем на 1 сут. Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита у лиц, получавших антибиотики, выше, чем у не принимавших их. При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой и обусловливают до 25–30% всех побочных эффектов лекарственных средств [2].
Таким образом, системная антибактериальная терапия показана только при подтвержденной бактериальной этиологии фарингита. Согласно международным рекомендациям, клинические критерии бактериальной этиологии фарингита следующие: воспаление миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка и отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия может назначаться эмпирически. Наличие двух или трех из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показаниями к назначению антибиотиков. Пациентам, у которых отмечен один из указанных критериев или не было ни одного, не требуются постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии.
В основе патогенеза ХТ лежит воспалительная реакция, развивающаяся обычно на фоне ОРВИ. Вирусное инфицирование слизистой оболочки является первой фазой заболевания. Примерно 70% ХТ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых наиболее типичным возбудителем являются риновирусы. Основным бактериальным возбудителем ангин и ХТ считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА): 15–30% случаев заболевания у детей и 5–17% случаев у взрослых; относительно редко (<5%) фарингит могут вызывать стрептококки групп C и G [2, 7]. У детей моложе 15 лет вероятность ангины стрептококковой этиологии особенно высока. Бактериальная флора задней стенки глотки представлена ассоциациями микроорганизмов [5, 20]. Важно помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением таких инфекционных заболеваний, как корь, скарлатина, коревая краснуха (табл. 1, 2).
Имеется большой арсенал лекарственных форм местных антисептических средств для лечения фарингита: полоскания, спреи, аэрозоли или таблетки для рассасывания.
Лекарственная форма таблетки для рассасывания обладает рядом преимуществ перед полосканиями и спреями:
– действующее вещество распределяется в тканях глотки более равномерно, включая участки, недоступные для спреев и растворов для полоскания;
– действующее вещество сохраняется в тканях глотки дольше, что дает больше возможностей для лечебного воздействия;
– при рассасывании в полости рта вырабатывается лизоцим, оказывающий иммуномодулирующее и антитоксическое действие, стимулирующий регенерацию тканей.
Ко всем этим средствам предъявляются общие требования: широкий спектр антимикробного действия, низкая токсичность, гипоаллергенность, хорошие органолептические качества. Однако главным при болевом синдроме является купирование отека и воспаления, что приводит к быстрому разрешению основной жалобы – боли в горле [5, 10].
Выраженный болевой синдром при остром фарингите объясняется богатством иннервации глотки [8, 15]. Глотка получает чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию из глоточного сплетения, располагающегося на наружной поверхности среднего сфинктера глотки под щечно-глоточной фасцией. Это сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв – ветвь блуждающего нерва. Богатство нервных связей объясняет возможность иррадиации боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т.д. Такой симптом, как боль в горле сопровождает многие заболевания глотки, гортани, но является проявлением и других заболеваний органов и систем [15].
В современной стартовой терапии небактериального тонзиллофарингита в первую очередь используют топические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для подавления болевого синдрома в глотке. Общеизвестно, что противовоспалительное и анальгетическое действие группы НПВП связано с угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Существуют 2 формы ЦОГ: конституциональная (ЦОГ-1), в результате деятельности которой образуются «гомеостатические» простагландины (I2, Е2, тромбоксан А2); индуцированная (ЦОГ-2), появляющаяся только при воспалении и также контролирующая синтез простагландинов, но «провоспалительных», поддерживающих воспаление. Ингибированием ЦОГ-2 объясняются противовоспалительный и анальгетический эффекты препаратов, в то время как блокирование ЦОГ-1 создает предпосылки для возникновения их побочных действий.
Чтобы избежать системного действия НПВП и при этом обеспечить непосредственный контакт лекарственного средства со слизистой оболочкой полости рта и глотки, разработаны НПВП в виде таблеток для рассасывания с содержанием низких доз активного вещества в лекарственной форме. Примером такой лекарственной формы может служить НПВП местного действия для симптоматического лечения болей в горле флурбипрофен по 8,75 мг в виде таблеток для рассасывания – Стрепсилс® Интенсив. Будучи НПВП, обладающим выраженной противовоспалительной активностью, Стрепсилс® Интенсив действует на воспалительный процесс независимо от его этиологии (вирусы или бактерии).
Преимуществами препарата Стрепсилс® Интенсив являются:
– уникальная формула с оптимальной для местного применения дозой флурбипрофена 8,75 мг*;
– быстрое действие (начало действия – через 2 мин., выраженное обезболивающее действие – через 15 мин.), продолжительность – более 3 ч;
– снижение отечности тканей глотки и облегчение глотания на срок до 4–6 ч;
– удобная форма таблетки для рассасывания.
Препарат следует использовать у взрослых и детей старше 12 лет по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч до облегчения боли. Максимальная суточная доза составляет 5 таблеток. Их необходимо рассасывать до полного растворения. Во избежание кумуляции побочных эффектов не следует применять Стрепсилс® Интенсив более 3-х сут.
Именно топическое использование НПВП обеспечивает высокий профиль безопасности применения данной группы препаратов за счет минимального риска системного действия и хорошего топического противовоспалительного и обезболивающего эффекта.
Таким образом, диагностика острых тонзиллофарингитов должна основываться на скрининговых методиках, прежде всего на выявлении антигена к БСГА (система Стрептатест) для своевременного назначения системной антибактериальной терапии.
Местная терапия должна быть направлена на патогенетическую ликвидацию воспаления и отека в полости глотки, которые вызывают болевой синдром, путем топического применения НПВП с оптимальной концентрацией вещества (препарат Стрепсилс® Интенсив).
* По данным IMS Health от 15 марта 2013 г. Стрепсилс® Интенсив является единственным лекарственным средством от боли в горле с флурбипрофеном, обращающимся на территории РФ.
Литература
1. Бойкова Н.Э. Острые воспалительные заболевания глотки и гортани // Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 8. С. 332–337.
2. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей // РМЖ.. 2001. Т. 9. № 19. С. 8126.
3. Графская Н.А. Коррекция микробного дисбаланса глотки при хронических фарингитах // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002. № 1. С. 6–8.
4. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей в амбулаторной практике // Лечащий врач. 2003. № 8. С. 34–37.
5. Егорова О.А. Целесообразность применения местных антимикробных препаратов при лечении инфекций верхних дыхательных путей // Фарматека. 2006. № 5. С. 107–109.
6. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии. М., 2009. 138 с.
7. Козлов Р.С. Клиническая микробиология // Антимикробная химиотерапия. 2006. Т. 8 (1). С. 33–47.
8. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль. 2003. № 1. С. 5–12.
9. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ. 2001. Т. 9. № 16–17. С. 765–769.
10. Лопатин А.С. Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей // КАХ. 2000. Т. 2. № 2.
11. Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н. Местная терапия при фарингите // РМЖ. 2011. Т. 19. № 6 (400). С. 420–426.
12. Магомедов М.М., Крюков А.И., Узденников А.А. Стрепсилс плюс в лечении воспалительных заболеваний глотки // Вестник оториноларингологии. 1999. № 1. С. 51–52.
13. Овчинников Ю.М., Левин А.М., Фитилев С.Б. Местная антибактериальная терапия в лечении острых респираторных заболеваний // Лечащий врач. 2000. № 4. С. 2–5.
14. Плужников М.С., Панова Н.В., Левин М.Я., Лавренова Г.В., Афанасьева И.А. Фарингит (клинико-морфологические аспекты и криохирургия) / под ред. М.С. Плужникова. СПб.: Диалог, 2006. 120 с.
15. Рябова М.А. Боль в горле — всегда ли заболевание верхних дыхательных путей? // Справочник поликлинического врача. 2010. № 1. С. 32–37.
16. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита // КМАХ. 2007. Т. 9 (1). С. 20–33.
17. Alan L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // Pediatrics. 1996. Р. 949–954.
18. Dewhirst F.E., Chen T., Izard J. et al. The Human Oral Microbiome // Journ. Bacteriol. 2010. Vol. 192. N. 19. P. 5002–5017.
19. Lasseter G.M., McNulty C.A., Richard Hobbs F.D. In vitro evaluation of five rapid antigen detection tests for group A beta-haemolytic streptococcal sore throat infections // Fam Pract. 2009 Dec. Vol. 26 (6). Р. 437–444.
20. Pechera J.C. Clinical presentation of pharyngitis. Acute bacterial pharyngitis. Cambridge Publications, 1994.
21. The Human Oral Microbiome Database: a web accessible resource for investigating oral microbe taxonomic and genomic information // Chen T., Yu W.H., Izard J. et al. Database. Vol. 2010. Article ID baq13, doi:10/database/baq013.
22. Steele R.W., Kearns G.L. Аntimicrobial therapy for pediatric patients // Pediatric Clinics of
North America. 1989. Oct. Vol. 36. N. 5. P. 1321–1349.
