Актуальность своевременной диагностики и, что особенно важно, соблюдение стандартов оказания неотложной помощи при БОС у больных БА подтверждаются результатами многоцентрового наблюдательного исследования НИКА, в котором участвовало 240 врачей из 12 городов и 26 центров РФ [3]. Исследование ГфК показало, что, несмотря на доступность и широкое применение комбинированной терапии ингаляционными ГКС и длительно действующими бронходилататорами в качестве базисных средств (64% в составе базисных средств), уровень полного контроля БА, согласно критериям GINA, достигнут у 1000 больных только в 23% случаев [3]. Поэтому в настоящее время в РФ актуальным остается вопрос о симптоматической терапии при БА.
У больных ХОБЛ ингаляционные КДБД назначаются при обострении заболевания и составляют неотъемлемую часть неотложной терапии [2, 4]. Обострения болезни, к сожалению, нередко являются характерной чертой течения ХОБЛ, а их частота наряду с постбронходилатационной величиной объема форсированного выдоха в 1–ю сек (ОФВ1) определяют объем базисной терапии и риск обострений заболевания (низкий или высокий) [2, 4]. Во всех случаях обострения ХОБЛ, независимо от тяжести обострения и причин его вызвавших, назначаются (если не применялись ранее) ингаляционные бронхолитические лекарственные средства (ЛС), или увеличивается их доза и/или кратность приема [3–5]. Необходимость назначения бронхолитических препаратов больным с обострением ХОБЛ и увеличения их разовой и суточной дозы связана со способностью бронходилататоров улучшать бронхиальную проходимость дыхательных путей. Даже ее небольшое улучшение у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и, в итоге, к улучшению клинических симптомов.
Безусловно, выбор бронхолитических препаратов и способ их доставки зависят от тяжести обострения ХОБЛ, которая обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период его стабильного течения. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I–II стадии по GOLD 2010) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет оказывать им медпомощь в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжелым течением ХОБЛ (III–IV стадии по GOLD 2010) обострение нередко сопровождается развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара. Необходимо подчеркнуть, что подавляющее большинство больных с обострением ХОБЛ может лечиться амбулаторно. Представляем принципы лечения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях [2, 4]:
I. Бронходилататоры короткого действия:
• увеличение дозы и/или частоты приема применяемого бронходилататора (β2-агонисты короткого действия, фиксированная комбинация короткодействующего β2-агониста и антихолинергического препарата (АХП));
• при монотерапии β2–агонистами короткого действия добавляются АХП до улучшения симптомов;
• предпочтение отдается комбинированным бронходилататорам короткого действия (фиксированная комбинация короткодействующего β2-агониста и АХП).
II. Глюкокортикостероиды:
• 30–40 мг/сут преднизолона внутрь или другого системного ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону, или небулизированная суспензия будесонида 2–4 мг/сут в течение 10–14 дней.
III. Антибиотики (при I и II типах обострения по Anthonisen): β-лактамы, макролиды, β-лактам / ингибитор β–лактамаз, респираторные фторхинолоны.
Перечень и характеристика короткодействующих бронхолитических препаратов, применяемых при обострении ХОБЛ, представлены в таблице 1.
В рекомендациях по диагностике и лечению БА и ХОБЛ определено место ингаляционных КДБД при этих заболеваниях, а необходимость их применения при остром БОС не вызывает сомнения у лечащих врачей.
В практической деятельности врача-интерниста нередко возникают трудности в диагностике впервые развившегося БОС и выборе лекарственной терапии. Одной из причин впервые развившегося БОС является острый бронхит (ОБ) или дебют БА. При всей банальности диагноза ОБ данное заболевание является диагнозом исключения. Клинические проявления ОБ нередко имеют симптомы, сходные с симптомами других заболеваний. Вот почему диагностика ОБ предполагает исключение иных острых и хронических заболеваний, которые сопровождаются БОС. Дифференциальная диагностика ОБ с наиболее вероятными заболеваниями, при которых имеется кашель, отражена в таблице 2.
Предварительный диагноз ОБ ставится методом исключения и основывается на анамнезе и клинической картине болезни [6]. Наиболее частый клинический симптом ОБ – кашель. Если продолжительность кашля составляет более 3-х нед., принято говорить о персистирующем, или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит») и требует дифференциальной диагностики. Диагноз ОБ ставят при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3-х нед. (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля [6]. Бронходилататоры показаны больным ОБ при изнуряющем кашле (уровень доказательности А). В 3-х рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) показана эффективность бронходилатирующей терапии у 50% больных ОБ [7].
Итак, БОС определяется как универсальный синдром не только при наиболее распространенных хронических обструктивных заболеваниях (БА и ХОБЛ), но и при заболеваниях, сопровождающихся БОС, требующих дифференциальной диагностики (табл. 2).
Логично предположить, что синдром, являющийся типичным для таких заболеваний, как БА и ХОБЛ и встречающийся при ОБ и целом ряде других заболеваний, требует стандартного подхода при назначении симптоматической терапии.
В настоящее время достаточно хорошо известно, что при оказании неотложной помощи больным с БОС и в качестве симптоматической терапии препаратами первого ряда являются КДБД, к которым относятся ингаляционные короткодействующие β2-агонисты и АХП. По своему бронхолитическому эффекту β2-агонисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество β2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия. Механизм действия β2-агонистов опосредуется через повышение уровня внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и улучшению бронхиальной проходимости. Причиной обострения БА и ХОБЛ, как правило, является вирусная инфекция. Вирусной инфекции принадлежит основная роль и в развитии ОБ [8]. Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминидазы выводит из строя сбалансированный М-холинергический механизм. Цель медикаментозного воздействия при остром БОС заключается в блокаде М1- и М3-рецепторов аэрозолем АХП ипратропия бромида. Ипратропия бромид нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной гиперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. Одновременно ипратропия бромид блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриена B4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие.
Если рассматривать варианты неотложной помощи при остром БОС, то безусловным преимуществом перед монотерапией каждым из этих ЛС обладает фиксированная комбинация короткодействующего β2-агониста и АХП.
В течение многих лет в сотнях клиник РФ, на станциях скорой медицинской помощи, на дому и в здравпунктах при оказании неотложной помощи больным с БОС врачи применяют фиксированную комбинацию короткодействующего β2-агониста фенотерола и АХП ипратропия бромида (Беродуал®). Лекарственный препарат выпускается в виде дозированного бесфреонового аэрозольного ингалятора (ДАИ Беродуал® Н) или раствора для небулайзерной терапии во флаконах (Беродуал®). В метаанализе, проведенном на основании 10 РКИ, показано, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками привела к большему приросту ОФВ1, пиковой объемной скорости выдоха и снижению риска госпитализации на 27% [8].
В настоящее время основу симптоматической терапии БОС при БА и ХОБЛ составляет Беродуал®. Одним из подтверждений значимости ДАИ Беродуала® Н в качестве основного средства симптоматической терапии является его существенное преимущество перед другими симптоматическими бронхолитическими препаратами в перечне льготного лекарственного обеспечения больных с БА и ХОБЛ в Свердловской области. На рисунках 1 и 2 представлены соотношения потребления симптоматических ЛС по программам обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП) и регионального льготного обеспечения (РЛО) в Свердловской области в 2012–2013 гг.
Представленные данные потребления симптоматических ЛС по программам ОНЛП и РЛО в Свердловской области в 2012–2013 гг. свидетельствуют о значительном преимуществе ДАИ Беродуал® в программе ОНЛП (71,6% в 2013 г.) и в отпуске ДАИ Беродуал® по программе РЛО (52,6% в 2013 г.).
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что фиксированная комбинация короткодействующего β2-агониста фенотерола и АХП ипратропия бромида (Беродуал®) является обоснованным универсальным средством неотложной помощи при остром БОС не только у больных с БА и ХОБЛ, но и в других клинических ситуациях, сопровождающихся БОС и требующих дифференциальной диагностики.
Литература
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Workshop Report (updated 2014). www.ginashtma.org.
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Workshop Report (updated 2009). www.ginashtma.org.
3. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: Результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА // Пульмонология. 2011. № 6. С. 87–93.
4. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. 2014. № 5. С. 331–346.
5. Reddel T.W., Barnes D.J. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 28. № 1. Р. 182–99.
6. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial // JAMA. 1994. Vol. 272. P. 1661–1665.
7. Smucny J.J. Are beta-2-agonists effective treatments for acute bronchitis or acute cough in patients without underlying pulmonary disease? // J. Farm. Pract. 2001. Vol. 50. P. 945–951.
8. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial // JAMA. 1994. Vol. 272. P. 1661–1665.
9. Pauwels R. Optimizing asthma management // Eur Respir Rev 1998. Vol. 8. № 55. Р. 225–245.
