The paper presents practical guidelines for determination of specific clinical form of chronic bronhitis and analyzes the choice of therapies on an individual basis.
Новиков Ю.К. - проф., доктор мед. наук
Yu.K. Novikov, Prof. MD, Dr. Sci
Хронический бронхит относится к самым распространенным заболеваниям бронхолегочной системы [1,2]. Начинаясь постепенно, протекая многие годы с симптомами, не доставляющими особого беспокойства больным, и не вызывая тревоги у врачей, хронический бронхит приводит к развитию дыхательной недостаточности, легочному сердцу и мучительной гибели больных [3, 4].
Если оставить в стороне терминологические и классификационные споры по поводу хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита,то наиболее важным для практического врача является вопрос о конкретном лечении своего пациента.
Этиотропная терапия как наиболее рациональный вид терапии при хроническом бронхите неосуществима из-за неспецифичности повреждающих слизистую бронхов факторов окружающей внешней среды [2, 3]. Поэтому правильный выбор патогенетического лечения, основанный на диагностике нарушенных механизмов защиты легких, является определяющим в судьбе больного (табл. 1).
Таблица 1. Основные патогенетические механизмы при хроническом бронхите и принципы их коррекции
Патогенетическое звено | Принцип коррекции |
Нарушение слизеобразования и слизеотделения | Назначение препаратов, воздействующих на адгезию, вязкость, эластичность мокроты |
Нарушение цилиарной активности | Назначение препаратов, усиливающих частоту и силу биения ресничек |
Бронхиальная обструкция | Бронхолитики, муколитики, при необходимости кортикостероиды, системно и в ингаляциях |
Неспецифическое воспаление | Антиоксиданты |
Микробное воспаление | Антибиотики системно и антисептики местно в ингаляциях |
Приобретенная иммунологическая недостаточность | Иммунностимулирующая и при необходимости иммуннозаместительная терапия |
Легочная гипертензия | Устранение альвеолярной гипоксии за счет восстановления бронхиальной проходимости, кислородотерапия, периферические вазодилататоры |
Полицитэмия | Гемоделюция, антиагреганты, антикоагулянты |
Недостаточность кровообращения | Периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, мочегонные |
Клиническая картина заболевания позволяет выделить ведущие патогенетические механизмы и назначить лечение, коррекция которого проводится после получения данных объективного обследования.
Клинические симптомы заболевания в виде кашля, мокроты и в той или иной степени выраженности одышки являются следствием мукоцилиарной недостаточности. Морфологическим эквивалентом которой является метаплазия бронхиального эпителия: изменение соотношения реснитчатые/бокаловидные клетки в пользу бокаловидных, гипертрофия бокаловидных клеток и подслизистых желез, атрофия ресничек и появление нехарактерного для бронхов эпителия. Поэтому рекомендуемая базисная терапия хронического бронхита включает в себя назначение следующих препаратов:
– муколитики (с учетом особенностей их действия): а) препараты преимущественно влияющие на адгезию и синтез сурфактанта (лазольван, бромгексин) в суточной дозе 80 – 90 мг; б) препараты, преимущественно влияющие на вязкость и эластичность (ацетилцистеин), обладающие антиоксидантной активностью в суточной дозе 600 мг [5]; в) препараты, преимущественно влияющие на синтез слизи (карбоцистеин) в суточной дозе 1500 – 2250 мг.
Таблица 2. Клинические проявления и лечение хронического бронхита
Клинические проявления | Лечение |
Кашель периодический, чаще в осенне- весенний период с умеренным количеством 80 – 100 мг/сут, ацетилцистеина 600 мг/сут, ипратропиума
Светлой мокроты, которая часто заглатывается, что расценивается как ее отсутствие. Отсутствие инфекционных обострений и одышки |
Предсезонно назначение лазольвана, бромгексина бромида 4 ингаляции в сутки, антиоксиданты (аскорбиновая кислота 2 г/сут, рутин 2 г/сут) |
Появление инфекционных обострений с катаральными проявлениями и/или с гнойной, слизисто-гнойной мокротой, интоксикацией | Базисная терапия круглогодично, меняются только дозы и частота приема препаратов. Назначение антибиотиков чаще макролидного ряда (эритромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин, мидекамицин и др.), антисептиков в ингаляциях. При стихании инфекционного обострения и/или предсезонно проведение иммунотера-
пии препаратами тимуса (при катаральном воспалении), вакцинами (бронховакс, бронхомунал, рибомунил), бактериальными мукополисахаридами (пирогенал, продигиозан) |
Присоединение симптомов бронхиальной обструкции: одышка, свистящие, жужжащие сухие хрипы, часто выходящие на первое место в клинической картине заболевания | Базисная терапия круглогодично. При обострении интенсификация терапии: бронхолитики через небулайзер, муколитики в таблетках и ингаляционно, сочетание
муколитиков, кортикостероиды энтерально, парентерально и ингаляционно в зависимости от тяжести обструкции. Санационные бронхоскопии при неэффективности консервативных мероприятий |
При симптомах дыхательной недостаточности и сопровождающих ее симптомах легочной гипертензии (тахипноэ, диффузный цианоз, расстройства сферы сознания, акцент и раздвоение 2-го тона на легочной артерии) | Продолжение базисной и восстанавливающей бронхиальную проходимость терапии. Периферические вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, нитраты, блокаторы АПФ). Проведение кислородотерапии для устранения альвеолярной гипоксии и гипоксемии |
При подтвержденных анализом крови симптомах полицитемии и эритроцитоза(багровые кожные покровы и слизистые) | Кровопускания по 300 – 500 мл или гемодилюция с заменой объема крови реополиглюкином, прямые антикоагулянты и антиагреганты до нормализации анализов крови |
При симптомах легочного сердца и недостаточности кровообращения по большому кругу (акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени и появление периферических отеков) | Проведение базисной и терапии восстанавливающей бронхиальную проходимость в полном объеме, кислородотерапия, антибактериальная терапия. Периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды и мочегонные препараты |
Все препараты этой группы влияют на вязкость, эластичность, адгезию, но имеют особенности, на которых сделан акцент, необходимый при их выборе или сочетании.
– бронхолитики (применяемые в данном случае как препараты, воздействующие на цилиарную активность):
а) ипратропиум бромид 1 – 2 ингаляции 4 раза в сутки; б) сальбутамол 1 – 2 ингаляции в сутки; в) теофиллины длительного действия в суточной дозе 300 – 400 мг.
Дозы указаны для базисного лечения без бронхиальной обструкции. При наличии бронхообструктивного синдрома дозы препаратов увеличиваются. В табл. 2 представлены варианты клинико-патологического лечения хронического бронхита.
Выделение патогенетических особенностей при хроническом бронхите позволяет составить индивидуальный "портрет" конкретного клинического варианта болезни и подобрать индивидуальную терапию, основанную на принципиальных положениях о данной нозологии. Выбор конкретного препарата из группы бронхолитиков, муколитиков, антибиотиков, противовоспалительных и иммуномодулирующих средств может быть регламентирован схемами, но в значительной степени зависит от профессионализма врача, его знаний и умения пользоваться современными лекарствами.
Литература:
1. Палеев Н.Р. и др. Хронические неспецифические заболевания легких. М.: Медицина.1985.
2. Brewis RA. Lecture notes on respiratory disease.1988.
3. Болезни органов дыхания.Т. 3. М.: Медицина. 1990.
4. Postma DS. COPD (diagnosis and treatment).1996.
5. Antioxidant therapy in patients with COPD: The Rationale for the Bronchus Trial. P news. 2, 1997.