Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии (ВП) у лиц старше 60 лет в несколько раз выше, чем у пациентов более молодых возрастных групп [2,3]. Пневмония остается одной из основных причин смерти у пожилых после ИБС, инсультов, злокачественных опухолей. Повышенная летальность пожилых больных от ВП связана с различными факторами и обусловлена главным образом запоздалой диагностикой, поздним началом антибактериальной терапии, декомпенсацией сопутствующей патологии, неадекватностью антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии. Основные вопросы, неизбежно возникающие при ведении пожилых больных с ВП, могут быть сведены к следующим: какие имеются эпидемиологические и этиологические особенности ВП, каковы клиническая симптоматика и диагностика? Почему высокая летальность? Требуются ли особые подходы к лечению? Воз­можно ли снижение заболеваемости и летальности?
Ответы на эти вопросы зависят от уровня наших знаний в области не только пульмонологии, но и гериатрии, в частности знания особенностей течения различных заболеваний у пожилых больных («болезни у стариков» и «старческие болезни»).
Имеются ли микробиологические
особенности ВП у пожилых?
Этиологический спектр возбудителей ВП в старших возрастных группах существенно не отличается от такового среди пациентов молодого и среднего возраста. Однако удельный вес отдельных патогенов в общей этиологической структуре ВП у пожилых различен и определяется многими факторами (функциональное состояние больного, тяжесть пневмонии, характер и тяжесть сопутствующей патологии и др.). Повышенная колонизация грамотрицательной флорой респираторных слизистых у пожилых с тяжелой сопутствующей патологией, проживающих в интернатах, позволяет считать респираторные патогены данной группы более вероятными возбудителями ВП у пожилых. Чаще встречаются пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, особенно у пожилых больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (хронический гнойный бронхит, бронхоэктазы). Более характерно наличие смешанной флоры в мокроте пожилых больных пневмонией. Сохраня­ется важность этиологической роли атипичных микроорганизмов (Legionella pneumophila, Chlamidia pneumoniae) в развитии пневмонии у пожилых.
Был проведен анализ этиологических особенностей пневмонии у 1474 больных, разделенных на 2 группы (1–я группа, средний возраст – 85 лет; 2–я группа, средний возраст – 60 лет), при исключении иммунодепрессивных пациентов и лиц, проживающих в домах по уходу [4]. Преобладающим возбудителем пневмонии оказался Streptococcus pneumoniae (23% в обеих группах). Аспирационная пневмония среди больных 2–й группы возникала чаще (10 и 5% соответственно), атипичная пневмония, вызванная легионеллой и другими атипичными возбудителями, диагностировалась у этих же больных реже (1 и 8, 1 и 7% соответственно).
Одной из этиологических особенностей пневмоний у лиц старших возрастных групп является роль орофарингеальной флоры, среди которой основное место занимают анаэробные и грамнегативные микроорганизмы. Такая особенность обусловлена прежде всего повышенным риском аспираций у больных пожилого и старческого возраста. Попадающее в дыхательные пути кислое желудочное содержимое делает легочную ткань чувствительной к инфекции.
Среди механизмов аспирации могут иметь значение нарушение глотания и угнетение кашлевого рефлекса. Нарушенное и некоординированное глотание способствует попаданию слюны, пищи и жидкости в дыхательные пути, что при снижении кашлевого рефлекса ведет к задержке в них пищевых масс вместе с орофарингеальными микроорганизмами.
Установлена связь между возрастом пациентов и частотой аспирационной пневмонии. Так, риск аспирационной пневмонии у лиц старше 75 лет в 6 раз выше, чем у лиц моложе 60 лет [5]. Верификация аспираций часто трудна, поскольку у пожилых они не всегда манифестируются (кашель, поперхивание), а носят латентный характер. Так, субклиническая аспирация, верифицированная с помощью использования радиоактивного метода с In111 среди больных пневмонией, встречается у 70% пожилых и только у 10% лиц более молодых возрастных групп [6].
Основными факторами риска аспираций в пожилом и старческом возрасте являются следующие [7]:
• дисфагии у больных с психоневрологической патологией (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, инсульты);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• нарушения сознания (алкогольное опьянение, судорожные припадки, снотворные);
• наличие трахеостомы, гастростомы;
• медикаменты, угнетающие кашлевой рефлекс (се­дативные);
• замедленная эвакуация желудочного содержимого;
• синдром ночного апноэ.
Дополнительным фактором инфицирования дыхательных путей при аспирации является плохое состояние полости рта у пожилых и стариков, заболевания периодонта с наличием большого количества микроорганизмов.
Таким образом, наличие специфических факторов риска у пожилых обусловливают особенности этиологических вариантов ВП. Более часто встречающиеся у пожилых деменция, недержания, судорожные синдромы, застойная сердечная недостаточность, сосудистые заболевания головного мозга, повышенный риск аспирации, наличие ХОБЛ позволяют ориентировочно предполагать тот или иной вариант пневмонии и обосновать тем самым выбор первоначального антибактериального препарата. На рисунке 1 представлены основные патогенетические факторы развития пневмонии у пожилых.
Есть ли клинические особенности пневмонии у пожилых?
При проведении уже упоминавшегося анализа клинических особенностей ВП у 1474 больных 85 и 60 лет при одинаковой частоте лихорадки, плевральных и головных болей в 1–й и 2–й группах чаще у больных в 1–й группе отсутствовала лихорадка и наблюдалась спутанность сознания при поступлении. ВП среди пациентов 1–й группы характеризовалась более частыми осложнениями, высокой ранней и общей летальностью. Наибо­лее частыми причинами ранней смерти пожилых больных ВП оказались острая дыхательная и полиорганная недостаточность. Независимыми факторами рис­ка летальности в первые 30 дней пребывания в стационаре были спутанность сознания при поступлении, шок, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, этиологическая роль грамнегативных микроорганизмов [4].
В одной из последних диссертационных работ, посвященных данной проблеме [8], показано преобладание у пожилых больных ВП таких проявлений, как общемозговая симптоматика, слабость, обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний. Ключевыми клиническими признаками, позволяющими заподозрить пневмонию у пожилых (при наличии респираторной симптоматики или без таковой), следует считать:
• снижение повседневной активности;
• необъяснимые падения;
• декомпенсация сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, сахарный диабет и др.);
• спутанность сознания;
• снижение систолического артериального давления;
• низкая температура тела.
Есть ли особенности лечения
ВП у пожилых больных?
Существенным фактором при ведении пожилых больных ВП является максимально раннее начало антибактериальной терапии (АТ). На большом клиническом материале (14 000 больных старше 65 лет) показано, что начало АТ в течение 8 ч с момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовали снижению летальности, регистрируемой в течение 30 дней, на 15 и 10% соответственно [9]. Более того, по данным ретроспективного анализа 13 771 пожилого больного ВП, начало АТ в течение 4 ч с момента госпитализации приводило к снижению общей госпитальной летальности, летальности в течение 30 дней и сокращению сроков пребывания в стационаре [10].
Значение раннего начала АТ пожилым больным ВП было показано в другом исследовании. Так, назначение в первые сутки госпитализации комбинации цефало­споринов II поколения с макролидами, цефалоспоринов III поколения (без антисинегнойной активности) с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами (ФХ) способствовало более низкой летальности в первые 30 дней лечения в стационаре, чем в том случае, когда АТ назначалась на 2–й, 3–й и 7–й дни госпитализации. В то же время при назначении защищенных пенициллинов в сочетании с макролидами или аминогликозидов отмечалось увеличение 30–дневной летальности [11].
Согласно рекомендациям РРО и МАКМАХ [12] выделено 4 группы больных ВП, ведение которых имеет свои особенности (табл. 1).
У больных 1–й группы с ВП легкого течения препаратами выбора могут быть амоксициллин или макролиды, в то время как пациентам 2–й группы (возраст старше 65 лет, наличие коморбидности) следует назначать защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в виде монотерапии или в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами. Среди макролидов предпочтительнее азитромицин, кларитромицин, спирамицин. Рекомендуе­мые респираторные фторхинолоны включают лево­флоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин.
Если больным 1–й и 2–й групп допустимо назначение АП внутрь, то у госпитализированных пациентов с ВП (отделения общего профиля) показано внутривенное введение АП (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III, эртапенем) в режиме монотерапии или в сочетании с макролидами внутрь. Больным тяжелой ВП, госпитализированным в ОРИТ, следует назначать комбинированную АТ внутривенно (защищенные пенициллины, цефалоспорины III, эртапенем в сочетании с макролидами). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рекомендуется назначать в режиме монотерапии больным 3–й группы и в комбинации с цефалоспоринами III пациентам, госпитализированным в ОРИТ (4–я группа).
По данным мета–анализа сравнительной эффективности различных групп АП (b–лактамы, ингибиторзащищенные пенициллины, макролиды, фторхинолоны), охватывавшего 4314 больных ВП старше 18 лет, не было выявлено различия в эффективности (клинический эффект, летальность) исследуемых препаратов [13]. Ре­зуль­таты данного мета–анализа не позволяют, однако, оценить сравнительную эффективность основных групп АП в различных возрастных группах. В то же время в одном из исследований было показано достоверное снижение летальности больных ВП, получавших монотерапию левофлоксацином (Таваник), по сравнению с другими АП, и сравнимый эффект левофлоксацина с таковым при лечении антипневмококковыми цефало­споринами в сочетании с макролидами [14].
Имеются данные о высокой эффективности монотерапии левофлоксацином (Таваник), превосходящей эффективность комбинации цефтриаксона или цефуроксима аксетила в сочетании с эритромицином или доксициклином при лечении тяжелой ВП. Так, эрадикация микроорганизмов у больных, леченных левофлоксацином, была достоверно выше (98%), чем у пациентов, получавших комбинацию цефалоспоринов (цефтриаксон, цефуроксим аксетил) с эритромицином или доксициклином (85%), а клинический эффект отмечался у 96% и 90% больных соответственно [15]. Высокая клиническая и микробиологическая эффективность левофлоксацина (Таваник) оказалась сопоставимой с эффективностью цефтриаксона при проведении ступенчатой терапии [16].
В другом исследовании был продемонстрирован клинический и микробиологический эффект левофлоксацина, превосходящий эффект комбинации цефало­споринов (цефтриаксон) и макролидов (эритромицин) в рамках ступенчатой терапии тяжелой пневмонии [17]. Приведенные данные дают основание назначать лево­флоксацин при лечении ВП пожилых, у которых возраст представляет независимый фактор риска тяжелого течения заболевания.
В исследовании Frank с соавт. [18] были изучены сравнительная эффективность и безопасность монотерапии левофлоксацином (Таваник) (внутривенно и/или внутрь) и ступенчатой терапии азитромицином в комбинации с внутривенным введением цефтриаксоном. Кли­ническая и микробиологическая эффективность терапии были эквивалентными в обеих группах лечения: 94,1% vs 92,3% и 89,5% vs 92,3% при терапии лево­флоксацином и азитромицином с цефтриаксоном соответственно. Частота нежелательных лекарственных реакций (НЛР), зарегистрированных в указанных группах пациентов, также достоверно не отличалась (5,3 и 9,3% соответственно).
В другом многоцентровом исследовании, включавшем 212 госпитализированных пациентов с ВП (подавляющее большинство пациентов с тяжелой ВП IV–V классов риска на основании индекса тяжести пневмонии – PSI), клиническая эффективность ступенчатой тера­пии азитромицином в комбинации с внутривенным вве­дением цефтриаксоном (с возможностью последующей отмены или перевода пациентов на пероральный цефуроксим аксетил) и ступенчатой терапии левофлоксацином оказалась сравнимой (91,5 и 89,3% соответственно). Частота эрадикации возбудителей также была эквивалентной в обеих группах за исключением случаев пневмококковой ВП: эрадикации S. pneumoniae удалось добиться в 100% случаев в группе комбинированной терапии «азитромицин + цефтриаксон» и всего в 44% случаев при ступенчатой терапии левофлоксацином [19].
В одном из последних мета–анализов сравнивалась эффективность комбинированной АТ b–лактамами и макролидами с эффективностью респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии [20]. Анализу были подвергнуты результаты 23 рандомизированных контролируемых исследований, включивших 7885 больных. Было установлено, что респираторные фторхинолоны обладают более высокой клинической эффективностью при лечении больных тяжелой ВП, чем комбинированная АТ. В то же время при лечении пациентов с нетяжелой пневмонией респираторные фторхинолоны не имели преимуществ перед комбинированной АТ. Если у госпитализированных больных (тяжелая ВП) при приеме респираторных фторхинолонов внутрь не отмечено различий между двумя исследуемыми группами, то при внутривенном введении респираторные фторхинолоны оказывали более выраженный клинический и бактериологический эффект по сравнению с комбинацией b–лактамов и макролидов.
Кроме того, по результатам мета–анализа побочные эффекты, особенно со стороны желудочно–кишечного тракта, регистрировались достоверно реже. Сле­дует отметить, что в большинстве исследований, включенных в мета–анализ, левофлоксацин (Таваник) применялся в суточной дозе 500 мг. Между тем в клинических рекомендациях Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (2007) доза левофлоксацина для лечения больных тяжелой ВП увеличена до 750 мг/сут. Такая рекомендация обусловлена недостаточной активностью препарата в дозе 500 мг против S. pneumoniae [21].
Представляет интерес рандомизированное двойное слепое сравнительное клиническое исследование эффективности левофлоксацина и моксифлоксацина у госпитализированных больных ВП старше 65 лет (средний возраст – 77,4 года), которое фактически оказалось первым исследованием сравнительной эффективности указанных респираторных фторхинолонов при лечении ВП у больных позднего возраста [22]. У большинства пациентов ВП квалифицировалась как тяжелая (шкала PSI). Длительность АТ (в режиме ступенчатой терапии) составила 7–14 дней. Частота клинического излечения оказалась одинаковой в двух группах больных (более 90%). У больных, получавших моксифлоксацин, клиническое улучшение на 3–5–й день лечения наступало чаще, чем у пациентов, леченных левофлоксацином, однако это не оказывало влияния на продолжительность «внутривенного этапа» АТ и длительность пребывания больных в стационаре. Не было также выявлено зависимости результатов АТ от тяжести ВП и возраста пациентов (65–75 лет и старше 75 лет). Частота развития НЛР в группах леченных левофлоксацином и моксифлоксацином была также одинаковой.
При назначении АТ больным ВП, в том числе пожилого и старческого возраста, следует учитывать риск антибиотикорезистентности в каждой конкретной ситуации. Пожилой возраст сам по себе относится к факторам риска развития пенициллинорезистентности. Однако скорее всего имеют значение другие, ассоциированные с возрастом причины:
• клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, заболевания печени и почек);
• частая предшествующая антибиотикотерапия;
• проживание в домах престарелых (интернатах).
Подтверждением актуальности проблемы антибиотикорезистентности в гериатрической практике является наличие микробной резистентности в домах престарелых. В некоторых регионах США около 40% S. pneumoniae, выделенных из крови или цереброспинальной жидкости у лиц старше 65 лет, имели низкую чувствительность к пенициллину [23]. Среди проживающих в домах престарелых в штате Оклахома резистентный S. pneumoniae (серотип 23F) выделялся у 64% больных пневмонией и у 23% проживающих в интернате без манифестных признаков респираторной инфекции [24].
Следует иметь в виду различные механизмы устойчивости этиологически значимых микроорганизмов. Если устойчивость S. pneumoniae к пенициллину связана с модификацией пенициллинсвязывающих белков, то устойчивость H. influenzae обусловлена продукцией β–лак­тамаз. В связи с этим назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат) целесoобразно при наличии устойчивых штаммов H. influenzae и не имеет преимуществ в лечении пневмоний, вызванных устойчивыми к пенициллину пневмококками.
Среди имеющихся в распоряжении врача антибиотиков активными против резистентных штаммов S. pneu­moniae в настоящее время являются моксифлоксацин и левофлоксацин. Указанные препараты, кроме того, обладают активностью против штаммов, резистентных к макролидам или имеющих перекрестную резистентность к пенициллину и макролидам. По данным Р.С. Коз­ло­ва и соавт., наименьшая резистентность S. pneumoniae отмечена к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и левофлоксацину [25].
Для обеспечения высокой комплаентности больных ВП следует отдавать предпочтение антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1–2 раза/сут.). Таким требованиям могут отвечать современные респираторные фторхинолоны, в частности левофлоксацин.
АТ у пожилых больных ВП наряду с эффективностью должна предусматривать безопасность и низкий риск нежелательных побочных эффектов. Между тем риск возникновения побочных эффектов у данной категории пациентов достаточно высок в связи с наличием коморбидности и полипрагмазии. С учетом наиболее часто встречающейся у пожилых кардиальной патологии необходимо обезопасить их от кардиотоксичности антибиотиков. При сравнительном исследовании кардиотоксичности левофлоксацина и моксифлоксацина у 3868 больных ВП не было выявлено различия [26].
При сравнительном анализе результатов лечения ВП левофлоксацином (750 мг/сут. внутривенно) и мокси­флоксацином (400 мг/сут. внутривенно) показана меньшая длительность пребывания в стационаре больных, получавших левофлоксацин (5,8 и 6,4 дня соответственно), а также более низкая (на 129 долларов) стоимость лечения в целом [27]. Возможность менее длительной госпитализации при лечении левофлоксацином имеет преимущества для пожилых пациентов, для которых следует максимально сокращать сроки пребывания в стационаре в связи с риском госпитальных ятрогенных событий (внутрибольничные инфекции, падения, делирий и др.).
Очевидные преимущества назначения лево­флоксацина пожилым больным ВП сводятся к следующим:
• антибактериальная активность, перекрывающая основные возбудители ВП, в том числе и S. pneumoniae и атипичные микроорганизмы;
• активность против S. pneumoniae, резистентного к пенициллинам и макролидам;
• активность против H. Influenzae, продуцирующей β–лактамазы;
• удобный режим дозирования;
• отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;
• отсутствие клинически значимых нежелательных лекарственных реакций;
• высокая биодоступность при приеме внутрь;
• возможность ступенчатой терапии.
Научные результаты действительны только для оригинального левофлоксацина (Таваник) и не могут быть экстраполированы на его воспроизведенные препараты.
Возможны ли предупреждение
заболеваемости пневмонией
и снижение летальности
у пожилых пациентов?
Имеются данные о том, что вакцинация пожилых людей против гриппа уменьшает частоту госпитализаций по поводу пневмонии или гриппа на 48–57% и снижает летальность больных от ВП [28]. Анализ показателя стоимость/эффективность продемонстрировал преимущества пневмококковой вакцины у лиц в возрасте 50–64 лет [29]. Хотя применение полисахаридной пневмококковой вакцины не предотвращает возникновение ВП, данная тактика может облегчать течение болезни и улучшать исходы. По данным популяционного когортного исследования 3415 больных ВП (средний возраст – 75 лет), у вакцинированных в прошлом пациентов отмечалось снижение на 40% летальности или вероятности перевода в ОРИТ по сравнению с невакцинированными [30]. Последние рекомендации по поводу вакцинации пожилых [31] сводятся к следующим:
• лица старше 65 лет должны получать пневмококковую полисахаридную вакцину (эффективность ревакцинации неизвестна);
• лица старше 50 лет должны получать инактивированную противогриппозную вакцину осенью и весной;
• лица с высоким риском заболевания гриппом (эпидемические вспышки, контакты и др.) и его осложнений должны получать озельтамивир и занамивир.
С целью активизации кашлевого механизма у пожилых больных с угнетенным кашлевым рефлексом обсуждается вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ. Получены предварительные данные о снижении частоты лихорадочных эпизодов и верифицированных аспирационных пневмоний у лиц, получавших ингибиторы АПФ, по сравнению с контрольной группой [32]. В одном из исследований было показано, что у больных артериальной гипертонией, осложненной инсультом, на фоне приема ингибиторов АПФ отмечалось снижение бессимптомных дисфагий, в то время как при назначении b–блокаторов, антагонистов кальция и блокаторов рецепторов ангиотензина II подобные нарушения глотания регистрировались достоверно чаще. Снижение частоты бессимптомных дисфагий следует считать одним из способов профилактики аспирационных пневмоний у больных с инсультом, что и было показано в данном исследовании [33].
Важное значение в профилактике аспирационных пневмоний и снижении летальности придается гигиене полости рта. Установлено, что лихорадочные эпизоды возникали реже у пациентов, у которых проводился тщательный уход за полостью рта (чистка зубов и языка после каждого приема пищи, орошение полости рта и др.), чем у пациентов, у которых подобный гигиенический контроль не осуществлялся [34,35].
Таким образом, основными направлениями снижения заболеваемости ВП, тяжести течения и летальности от нее пожилых пациентов являются:
• применение противогриппозных и пневмококковых вакцин;
• снижение риска аспираций (коррекция сопутствующей патологии, характер пищи, гигиена полости рта, ингибиторы АПФ);
• нутритивная поддержка;
• контроль гериатрической патологии;
• контроль медикаментозной терапии.

Литература
1. Derek А.С. Is Pneumonia Still the Old Man's Friend? Reply // Arch Intern Med. 2003. Vol. 163. Р. 1492.
2. Donowitz G.R., Cox H.L. Bacterial community–acquired pneumonia in older patients // Clin. Geriatr. Med. 2007. Vol. 23 (3). Р. 515.
3. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. 2005 Vol. 12. Р. 993–996.
4. Fernandez–Sabe N., Carratala J., Roson B., Dorca J., Verdaguer R., Manresa F., Gudiol F. Community–acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes // Medicine (Baltimore). 2003 May. Vol. 82 (3). Р. 159–169.
5. Vergis E.N., Brennen C., Wagener M. et al. Pneumonia in long–term care: a prospective case–control study of risk factors and impact on survival // Arch Intern Med 2001. Vol. 161. Р. 2378–2381.
6. Kikuchi R., Watabe N., Konno T. et al. High incidence of silent aspiration in elderly patients with community–acquired pneumonia // Am J Respir Crit Care Med. 1994. Vol. 150. Р. 251–253.
7. Marik Р.E., Kaplan D. Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly // Chest. 2003. Vol. 124. Р. 328–336.
8. Широхова Н.М. Внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и клинического течения: Дис. ... канд. мед. наук. 2012.
9. Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. 1997. Vol. 278. Р. 2080.
10. Houck P.M., Bratzler D.W., Nsa W. et al. Timing of Antibiotic Administration and Outcomes for Medicare Patients Hospitalized With Community–Acquired Pneumonia // Arch Intern Med. 2004. Vol. 164. Р. 637–644.
11. Gleason P.P., Meehan T.P., Fine J.M. et al. Associations Between Initial Antimicrobial Therapy and Medical Outcomes for Hospitalized Elderly Patients With Pneumonia // Arch Intern Med. 1999. Vol. 159. Р. 2562–2572.12. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010.
13. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta–analysis // ERJ. 2008. Vol. 31 (5). Р. 1068–1076.
14. Blasi F., Iori I., Bulfoni A. Can CAP guideline adherence improve patient outcome in internal medicine departments?
15. File T.M., Sergeti G., Player R. et al. A multictnter randomised study comparing the efficacy and safety of intravenous and or oral levofloxacin versus ceftriaxont and or cefuroxime axetil in treatment of adults with community acquired pneumonia // Antimicrob Agent Chemother. 1997. Vol. 41. Р. 1965–1972.
16. Norrby S.R., Petermann W., Willcox P.A. et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia // Scand J Infect Dis. 1998. Vol. 30. Р. 397–404.
17. Kahn J.B., Wiesinger A., Olson W.H. et al. Levofloxacin vs ceftriaxone sodium and erytromycin in the treatment of patients with community–acquired pneumonia at high risk of mortality Abstracts of 7th International Symposium on New Quinolones. Edinburg, UK, 2001. Р. 45.
18. Frank E., Liu J., Kinasewitz G. et al. A multicenter, open–label, randomized comparison of levofloxacin and azithromycin plus ceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community–acquired pneumonia // Clin Ther. 2002. Vol. 24 (8). Р. 1292–308.
19. Zervos M., Mandell L.A., Vrooman P.S. et al. Comparative efficacies and tolerabilities of intravenous azithromycin plus ceftriaxone and intravenous levofloxacin with step–down oral therapy for hospitalized patients with moderate to severe community–acquired pneumonia // Treat Respir Med. 2004. Vol. 3 (5). Р. 329–336.
20. Vardakas K.Z., Siempo I., Grammaticos A. et al. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community–acquired pneumonia: a meta–analysis of randomized controlled trials // CMAJ. 2008. Vol. 179 (12). Р. 1269–1271.
21. Dunbar L.M., Wunderink R.G., Habib M.P. et al. High–Dose, Short–Course Levofloxacin for Community–Acquired Pneumonia: A New Treatment Paradig Clin Infect Dis. 2003. Vol. 37 (6). Р. 752–760.
22. Anzueto A., Niederman M.S., Pearle J. et al. Community–Acquired Pneumonia Recovery in the Elderly (CAPRIE):efficacy and safety of moxifloxacin therapy versus that of levofloxacin therapy // Clin. Infect. Dis. 2006. Vol. 42 (1). Р. 73–81.
23. Butler J.C., Cttron M.S. Pneumococcal drug resisnance: the new special enemy of old age // Clin. Infect. Dis. 1999. Vol. 28. Р. 730–735.
24. Nuorti I.Р., Butler J.C., Crutcher J.M. et al. An outbreak of multidrug– resistant pneumococcal pneumonia and bacteremia among unvaccinated nursing home residents // N. Еngl. J. Med. 1998. Vol. 338. Р. 1861–1868.
25. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и соавт. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2010. № 12 (4). С. 329–341.
26. Morganroth J., Dimarco J.P., Anzueto A., Niederman M.S., Choudhri S. A randomized trial comparing the cardiac rhythm safety of moxifloxacin vs levofloxacin in elderly patients hospitalized with community–acquired pneumonia // Chest. 2005. Vol. 28 (5). Р. 3398–3406.
27. Schein J., Janagap–Benson C., Grant R., Sikirica V., Doshi D., Olson W. A comparison of levofloxacin and moxifloxacin use in hospitalized community–acquired pneumonia (CAP) patients in the US: focus on length of stay // Curr Med Res Opin. 2008 Mar. Vol. 24 (3). Р. 895–906.
28. Nichol K.L, Nordin J.D., Nelson D.B. et al. Effectiveness of Influenza Vaccine in the Community–Dwelling Elderly // N Engl J Med. 2007. Vol. 357. Р. 1373.
29. Sisk J.E., Whang W., Butler J.C. et al. (). Cost–effectiveness of vaccination against invasive pneumococcal disease among people 50 through 64 years of age: role of comorbid conditions and race // Ann Intern Med. 2003. Vol. 138 (12). Р. 960–968.
30. JohnstoneJ., Marrie T.J., Eurich D.T. et al. Effect of pneumococcak vaccination in h0spitalized adults with community–acquired pneumonia // Arch. Int. Med. 2007. Vol. 167. 18. Р. 1938–1943.
31. Stupka J.E., Mortensen E.M., Anzueto A. et al. Community–acquired pneumonia in elderly patients // Aging health. 2009. Vol. 5(6). Р. 763–774.
32. Arai T., Yasuda Y., Takaya T. et al. ACE inhibitors and reduction of the risk of pneumonia in elderly people // Am. J. Hypertens. 2000. Vol. 13. Р. 1050–1051.
33. Arai T., Yasuda Y., Tadatake Т., Toshima S. et al. Angiotensin–Converting Enzyme Inhibitors, Angiotensin–II Receptor Antagonists, and Pneumonia in Elderly Hypertensive Patients With Stroke // Chest. 2001. Vol. 119. Р. 660–661.
34. Bassim C.W., Gibson G., Ward T., Paphides B.M., Denucci DJ. Modification of the risk of mortality from pneumonia with oral hygiene care // J. Am. Geriatr. Soc. 2008. Vol. 56 (9). Р. 1601–1607.
35. Yoneyama T. et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes // J Am Geriatr Soc March. 2002. Vol. 50. Р. 430.