ОРВИ резко ухудшают качество жизни заболевших. Несмотря на то что ОРВИ – мультисимптомное заболевание, именно кашель заставляет больных обращаться за медицинской помощью. Поэтому больные с острым кашлем на фоне простудных заболеваний составляют большинство пациентов на приеме у врача первичного звена [3, 4]. Только в США количество визитов к врачу по поводу простуды достигает 100 млн в год, а косвенные расходы, связанные с пропуском работы и учебных занятий, доходят до 40 биллионов долларов ежегодно. Немалые деньги тратятся и на покупку многочисленных безрецептурных лекарств «от простуды» [5].
Простуда – острое заболевание, которое обычно продолжается не более 1,0–1,5 нед. Небольшая продолжительность болезни, тенденция к самоизлечению способствуют тому, что многие врачи расценивают ОРВИ как «доброкачественное заболевание» и в большинстве случаев рекомендуют немедикаментозную терапию «народными средствами».
Однако отсутствие адекватного лечения с первых же дней заболевания может привести к развитию тяжелых осложнений (пневмония, бронхит, синуситы и др.).
Несмотря на большую частоту случаев ОРВИ, клиника заболевания изучена недостаточно. Во многом это связано с относительной внезапностью развития симптомов и быстротечностью недуга. Наиболее типичными симптомами ОРВИ являются боль в горле, головная боль, чиханье, кашель, ринорея, заложенность носа.
T.J. Witek et al. [6] проанализировали 226 эпизодов простуды, развившихся на протяжении 4-х лет у 104 человек. Первые симптомы простуды развивались в течение первых 24 часов после переохлаждения. Предвестником болезни была боль в горле, сопровождающаяся першением, повышенной чувствительностью в ротоглотке, нередко покашливанием. Затем в течение короткого времени (как правило, не более суток) развивались и другие симптомы заболевания (ринорея, чиханье, першение в горле, дисфония, головная боль, заложенность носа, кашель, боль в области придаточных пазух носа, слезотечение, потеря аппетита, мышечные боли, ознобы, умеренная лихорадка, проблемы со сном, недомогание и дискомфорт). Сочетание нескольких вышеперечисленных симптомов, как правило, наблюдается на протяжении всего заболевания (неделю и более). То, что не все указанные симптомы развиваются в каждом случае простуды, не противоречит представлению об ОРВИ как о мультисимптомном синдроме (табл. 1) [1]. Выраженность отдельных симптомов во многом зависит от вируса, вызвавшего заболевание. В то же время развитие только одного какого-либо симптома (например, боли в горле) противоречит диагнозу «простуда».
![Таблица 1. Сравнительные симптомы ОРВИ, вызванные разными вирусами [1]](/upload/medialibrary/699/699709028dc629f92a87fa7227c4fe62.png "Таблица 1. Сравнительные симптомы ОРВИ, вызванные разными вирусами [1]")
Симптомы риносинусита выходят на первый план на 2–5-е сутки болезни. В это же время могут появиться шум в ушах и понижение слуха. К 6-му дню заболевания заметно уменьшаются головная боль, чиханье и боль в горле. Но при этом сохраняется умеренная ринорея, а самое главное, продолжает беспокоить и даже нарастать кашель, особенно у нелеченных больных. Сухой кашель продолжается на протяжении всего заболевания, становясь все более мучительным, «надоедливым» к 6–7-м суткам болезни. Характерно, что с выздоровлением от простуды в целом на первый план в клинике заболевания выходит кашель. И во многом продолжительность кашля зависит от эффективности лечения простуды [3].
Таким образом, несмотря на то что ОРВИ определяется как мультисимптомное заболевание, кашель, особенно сухой, является самым выраженным и мучительным симптомом этого заболевания.
Патогенез острого кашля при ОРВИ носит многофакторный характер. Предположительно механизмами вирус-индуцированного кашля считаются:
– воздействие на эпителий дыхательных путей – воспаление и высвобождение цитокинов (IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, GRO-α, IL-11, GM-CSF);
– повышенный уровень нейромедиаторов дыхательных путей – вещества Р;
– снижение активности нейтральной эндопептидазы в дыхательных путях;
– повышенный уровень чувствительности рецепторов кашлевого рефлекса;
– транзиторная модуляция нейронной активности афферентных рецепторов;
– влияние на парасимпатические проводящие пути (бронхоспазм, гиперреактивность дыхательных путей);
– увеличение продукции лейкотриенов;
– гиперпродукция вязкого бронхиального секрета [7].
Боль в горле в первые часы после переохлаждения связана с развитием воспалительного процесса на фоне вирусной инфекции. Воспалительный процесс в ротоглотке, в свою очередь, провоцирует повышение чувствительности рецепторов кашлевого рефлекса (РКР) в ротоглотке [8]. Усугубляет ситуацию развитие постназального затека (риносинусит с задней ринореей): стимуляция РКР происходит, прежде всего, в результате прямого механического воздействия на них назального секрета, стекающего по задней стенке глотки. В то же время содержащиеся в этом секрете воспалительные медиаторы (брадикинин, простагландин, тахикинины) поддерживают активность воспалительного процесса. Угасание воспалительного процесса, как правило, приводит к нормализации чувствительности рецепторов кашлевого рефлекса и купированию кашля, особенно если он связан преимущественно с постназальным затеком. Запоздалое начало лечения способствует сохранению высокого уровня чувствительности РКР и затяжному, упорному течению кашля.
Развитие острого вирусного бронхита манифестирует переходом сухого кашля во влажный, т. е. продуктивный кашель. Гиперпродукция вязкого бронхиального секрета закономерно приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса (МЦК), развитию мукостаза. Мукостаз усугубляет кашель, затрудняя экспекторацию. Свой вклад в симптоматику мучительного кашля вносит и развивающаяся при этом гиперреактивность бронхов (ГРБ), сопровождающаяся изменениями их проходимости. Следует отметить, что в отличие от ГРБ, наблюдающейся при бронхиальной астме, для развития кашля необходимы значительные концентрации аэрополлютантов, аллергенов во вдыхаемом воздухе. И хотя колебания проходимости дыхательных путей (ДП) по данным исследования функции внешнего дыхания (ФВД), не выходят за пределы должных величин, больные могут предъявлять жалобы на удушье. Особенно выраженный бронхообструктивный синдром (БОС) отмечается при развитии ОРВИ у маленьких детей.
Продолжительность острого кашля определена во всех руководствах по диагностике и лечению кашля [2, 9] в 3 нед. именно потому, что он в большинстве случаев развивается при ОРВИ, которые, как правило, продолжаются не более 2–3-х недель.
Итак, мы привыкли считать, что кашель при ОРВИ – острый. Острый кашель продолжается до 3-х недель, от 3–х до 8 нед. кашель считается как подострый (постинфекционный), а более 8 нед. – хронический.
По определению острый кашель – это кашель, который продолжается не более 3-х недель, однако любой остро начавшийся кашель можно назвать острым только тогда, когда он закончится, к исходу 3-й недели от начала заболевания [10]. Продолжение кашля после разрешения основной симптоматики ОРВИ является симптомом постинфекционного (подострого) кашля. Следует отметить, что для постинфекционного кашля характерно не только отсутствие признаков (клиники ОРВИ), но и рентгенологических признаков пневмонии. На продолжительность кашля при ОРВИ влияет не только тяжесть течения заболевания, обусловленная конкретным вирусом, но и корректность терапии, назначенной больному.
Хоть кашель нередко становится самым заметным, самым «надоедливым» знаком простуды, он не единственный симптом заболевания. Естественно, что лечение мультисимптомного заболевания требует и терапии, предназначенной для лечения нескольких симптомов, а не только кашля: противовирусные препараты, топические деконгестанты, антигистаминные препараты, антипиретики, препараты для лечения кашля, бронхолитики и т. д. [3].
В результате лечение ОРВИ становится ярким примером полипрагмазии, в связи c необходимостью купирования каждого симптома.
Итак, многообразие и взаимосвязь патогенетических механизмов простуды определяют необходимость применения одновременно нескольких препаратов, направленных на различные звенья патогенеза заболевания и прежде всего продуктивного кашля, часто сопровождающегося значительными затруднениями экспекторации мокроты. Необходимость одновременного приема нескольких лекарственных препаратов, требующих определенного режима приема (одновременно или раздельно, до или после еды и т. д.), заметно снижает комплаентность больных. Для исключения полипрагмазии желательно применение комбинированных препаратов. Применение комбинированных препаратов позволяет уменьшить количество и кратность приема лекарственных средств. В настоящее время в программе лечения заболеваний органов дыхания все чаще используются фиксированные комбинации лекарственных средств. Среди них одной из наиболее эффективных является фиксированная комбинация сальбутамола, бромгексина, гвайфенезина, и левоментола (в составе сиропа) – Аскорил экспекторант® (Гленмарк, Индия. Сироп, таблетки).
• Сальбутамол – селективный β2-агонист, один из самых безопасных бронходилататоров: оказывает бронхолитическое действие, предупреждает и купирует бронхоспазм, увеличивает жизненную емкость легких, уменьшает сопротивление в ДП и явления ГРБ.
Помимо этого сальбутамол оказывает ряд небронхолитических эффектов. Так, у него отчетливо выражено мембраностабилизирующее действие – торможение выброса биологически активных веществ, гистамина, медиаторов воспаления (факторов хемотаксиса нейтрофилов, медленно реагирующей субстанции, лейкотриенов и др.) из тучных клеток и базофилов, устранение антиген-зависимого подавления МЦК и выделения факторов хемотаксиса нейтрофилов, что, в свою очередь, уменьшает выраженность ГРБ, особенно у больных, страдающих аллергическими заболеваниями.
Важным компонентом эффекта сальбутамола является стимуляция МЦК – увеличение секреции серозного компонента БС (бронхиальной слизи, уменьшение вязкости) и активация реснитчатого эпителия. Кроме того, препарат стимулирует митотическую активность и восстановление реснитчатого эпителия ДП.
Подавление холинергической трансмиссии способствует уменьшению ГРБ (противокашлевой эффект), а также продукции не только БС, но и назальной слизи, что немаловажно для устранения симптомов ринита.
И, наконец, сальбутамол уменьшает проницаемость капилляров, что предотвращает развитие отека слизистых оболочек как верхних, так и нижних ДП. То есть в случае перорального применения действует как деконгестант, уменьшая заложенность носа.
Следует отметить, что эффекты сальбутамола, и в первую очередь небронхолитические, более отчетливо выражены при пероральном приеме, чем при ингаляционном введении вследствие системного воздействия на слизистую ДП. Биодоступность препарата при ингаляционном введении 85%, при пероральном – 100%.
• Бромгексин гидрохлорид – оказывает муколитическое и отхаркивающее действие посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты. Кроме того, стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов (клеток Клара) и пневмоцитов 2-го типа, продуцирующих бронхиальный и альвеолярный сурфактант. Сурфактант обеспечивает стабильность альвеол в процессе дыхания, защиту от неблагоприятных факторов, а также улучшение реологических свойств БС (уменьшение адгезивности, формирование 2-х фаз БС – слоев золя и геля), способствующих лучшей ее экспекторации. Кроме того, бромгексин демонстрируют противокашлевой эффект.
• Гвайфенезин – отхаркивающее средство. Стимулирует секрецию жидких частей БС (нейтральные мукополисахариды), повышает активность цилиарного эпителия ДП. Уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства БС, снижает его вязкость, увеличивает объем мокроты и облегчает эвакуацию из ДП. Кроме того, гвайфенезин потенцирует активность реснитчатого аппарата слизистой ДП. Важный дополнительный эффект гвайфенезина – его мягкое успокаивающее действие. Гвайфенезин снижает тревожность, уменьшает психогенную вегетативную симптоматику, улучшает качество жизни.
• Левоментол (только в составе сиропа) оказывает спазмолитическое действие, мягко стимулирует секрецию жидкой части БС, обладает антисептическими свойствами и восстанавливает функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов. Кроме того, оказывает противовоспалительное и местное смягчающее действие на воспаленную слизистую оболочку верхних ДП. Противомикробная активность проявляется неизбирательным поражением микробных клеток. Раздражающий (отвлекающий) эффект способствует понижению болевых ощущений. Местнораздражающее средство, оказывает коронародилатирующее рефлекторное, венотонизирующее, антиангинальное, анальгетическое и противовоспалительное местное действие. Эффект левоментола в основном обусловлен рефлекторными реакциями, связанными с раздражением чувствительных рецепторов слизистых оболочек ДП, и стимуляцией образования и высвобождения эндогенных биологически активных веществ (энкефалинов, эндорфинов, пептидов, кининов), участвующих в регуляции болевых ощущений, проницаемости сосудов и других процессах, что обеспечивает его обезболивающее и отвлекающее действие. Учитывая эффекты левоментола, целесообразно при ОРВИ применять Аскорил® в виде сиропа.
Все компоненты обладают синергичным действием, потенцируя мукоцилиарный клиренс, регулируя секрецию менее вязкого БС, улучшая его реологические свойства, снижая избыточный тонус бронхов (рис. 1). В результате происходит быстрое очищение ДП от измененного БС и уменьшение/прекращение кашля.
Таким образом, Аскорил экспекторант® одновременно воздействует практически на все звенья патогенеза ОРВИ, и в первую очередь кашля, особенно сопровождающегося образованием трудноотделяемого вязкого БС.
Открытое сравнительное рандомизированное исследование по оценке клинической эффективности и безопасности применения комплексного препарата Аскорил экспекторант® («Гленмарк», Индия) и стандартной терапии ОРВИ у курильщиков, протекающей с кашлем, явлениями гиперреактивности ДП, было проведено в марте – мае 2008 г. [11]. В исследование были включены амбулаторные пациенты (n=60 в возрасте от 23 до 72 лет), отобранные согласно критериям включения и исключения. Все пациенты получали лекарственные препараты общепринятые при терапии ОРВИ (гриппа): жаропонижающие, противовоспалительные средства, деконгестанты и т. д. Для назначения мукоактивных препаратов пациенты были рандомизированы методом случайной выборки на 2 группы: группа А (31 пациент), получала Аскорил®, группа СТ (29 пациентов), получала стандартную терапию ОРВИ + любой из известных отхаркивающих или муколитических препаратов (бромгексин, ацетилцистеин, амброксол, растительные отхаркивающие средства и др.).
Оценку эффективности терапии проводили на основании изучения динамики выраженности дневного и ночного кашля, характера и количества откашливаемой мокроты, затруднений при экспекторации. У больных группы А на фоне приема Аскорила к 5–6-му дню степень выраженности, частоты, интенсивности дневного кашля была достоверно ниже, чем у пациентов группы СТ, настолько, что около 70% больных самостоятельно прекратили прием препарата. В то же время более 80% больных группы СТ продолжали лечение 9–10 дней. Ночной кашель отступил уже в первые сутки приема Аскорила, больные группы СТ страдали от ночного кашля гораздо дольше. Увеличение объема мокроты, облегчение экспекторации отметили почти все больные группы А (96,7%). К 10-м суткам лечения, к моменту выписки на работу, только 1 пациент группы А предъявлял жалобы на продолжение кашля с экспекторацией мокроты. И, наконец, по сведениям, полученным от врачей поликлиники, ни один из пациентов группы А не предъявил жалоб на развитие постинфекционного кашля. Таким образом, Аскорил® облегчает течение ОРВИ, положительно влияя на динамику симптомов, а также защищает от перехода заболевания в затяжную и более тяжелую форму.
В 2011–2012 гг. было проведено международное многоцентровое неинтервенционное исследование в поликлиниках и семейных врачебных амбулаториях Республики Казахстан (Астана, Алма-Ата, Караганда, Шымкент, Актюбинск) и поликлиниках Республики Узбекистан (Ташкент) [12]. В исследовании приняло участие большое количество больных (16 312) и врачей. Все взрослые больные и дети старше 12 лет принимали Аскорил® (сироп) в дозе 10 мл 3 раза в день, дети в возрасте до 6 лет – 5 мл 3 раза в день, в возрасте 6–12 лет – 5–10 мл 3 раза в день.
Оценка эффективности проводилась на основании динамики общего состояния пациентов, температуры тела, интенсивности кашля и объема мокроты, продолжительности приема препарата, а также субъективной оценки лечащими врачами результатов лечения Аскорилом.
В республике Казахстан в исследовании приняли участие 9312 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет. Эффективность препарата можно оценить по продолжительности его приема при различных заболеваниях, сопровождающихся влажным продуктивным кашлем. Так, при ОРВИ (6345 пациентов) средняя продолжительность приема Аскорила составила 3,9±0,3 дня, при остром бронхите (1998 пациентов) – 5,0±0,2 дня, а обострение хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких (884 пациентов) потребовало приема препарата в течение 7,3±0,9 дня.
В Республике Узбекистан приняли участие 7000 пациентов, в т. ч. 1349 детей (616 – до 7 лет и 733 – от 7 до 16 лет). Результаты использования Аскорила экспекторанта отдельно анализировались по критериям «тяжесть кашля» и «объем мокроты» независимо от возраста пациента и диагноза. Узбекские врачи отмечают преимущественно очень высокую эффективность – значительное уменьшение кашля с 1-го дня приема препарата с полным прекращением кашля на 3-й день, отсутствие субъективных жалоб, нормализацию аускультативных данных. Такую оценку дали 80,6% врачей, участвовавших в исследовании. Применение Аскорила значительно изменило характер кашля, причем у 84% пациентов днем и у 82% ночью к концу лечения прекратился кашель, а мокрота перестала выделяться у 94% пациентов.
Таким образом, препарат Аскорил экспекторант® в стандартных дозах является высокоэффективным симптоматическим мукоактивным препаратом для лечения продуктивного кашля. Большинство пациентов отмечают облегчение состояния, уменьшение выраженности дневного и ночного кашля в первые сутки лечения (84% и 82% соответственно). 91% врачей, назначавших Аскорил®, оценивают этот препарат как высокоэффективный. После окончания лечения пациенты, как правило, не предъявляли жалоб на постинфекционный кашель. Применение препарата в стандартных дозах хорошо переносится больными и не сопровождается развитием нежелательных явлений.
В 2014 г. было проведено открытое рандомизированное клиническое исследование по изучению сравнительной эффективности и переносимости препаратов Аскорил® и Лазолван® в стандартных дозировках у взрослых пациентов с продуктивным кашлем на фоне острой респираторной инфекции, предположительно, вирусной этиологии [13]. Для анализа препаратов проведено обследование 120 пациентов с продуктивным кашлем на фоне ОРВИ, отобранных согласно критериям включения/исключения, разделенных на 2 группы по 60 человек, равнозначных по возрасту (34,76±12,19 и 32,03±7,43 соответственно) и полу. 1-я группа принимала препарат Аскорил® в таблетированной форме (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5–10 дней. 2–я группа – препарат Лазолван® в таблетированной форме (30 мг амброксола гидрохлорида) внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5–10 дней. Пациенты вели дневник, отмечая интенсивность дневного и ночного кашля в баллах: в день рандомизации (1-й визит), на 3, 6 и 10–11-е сутки лечения (2–4-й визиты) и 15–20-е сутки (5-й визит). Сравнительная динамика выраженности дневного (рис. 2) и ночного (рис. 3) кашля показала достоверно лучшие результаты по купированию кашля на 2-м и 3-м визитах (p<0,05). С 4-го визита до 5-го визита, когда лечение не проводилось, у ряда пациентов выраженность кашля продолжала уменьшаться, однако были зафиксированы случаи его рецидива: в 1-й группе – у 2 человек, во 2-й группе – у 6 (р>0,05).
К основным преимуществам препарата Аскорил® следует отнести высокую эффективность, превышающую таковую при терапии Лазолваном по ранней оценке эффективности (3-й визит) в 1,4 раза, по оценке эффективности (4-й визит), клинической оценке эффективности (5-й визит) – в 1,2 раза, и по субъективной оценке эффективности лечения – в 2 раза (р <0,05).
Показателем оценки качество жизни (КЖ) пациентов явилась динамика результатов опросника sf-36 за периоды с 1-го визита по 3-й визит и с 1- го визита по 4-й визит в группах сравнения. В результате анализа установлено, что кашель оказывает существенное влияние на КЖ по всем исследуемым параметрам, проявляясь нарушением как физических, так и психоэмоциональных возможностей. Эффективность терапии кашля сопровождалась улучшением всех показателей КЖ по опроснику sf–36, однако по сравнению с терапией Лазолваном отмечается достоверно лучшая динамика социальной активности, жизненной активности и общего состояния здоровья.
У детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, отмечается наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями – в среднем 5–7 в год [2]. Известно, что тяжелая вирусная инфекция может вести к развитию БОС у ранее здорового ребенка [14]. Предрасполагающими факторами развития БОС у детей раннего возраста являются анатомо-физиологические особенности строения ДП [15]. К современным тенденциям лечения этих состояний относится ингаляционное применение комбинации бронхолитика и муколитика [16]. Однако в педиатрической практике ингаляционное лечение не всегда возможно, поскольку затруднительно выполнение необходимого дыхательного маневра детьми раннего детского возраста (особенно до 3–5 лет). Кроме того, необходимость приобретения спейсеров, небулайзеров, дороговизна средств доставки препятствуют использованию этого вида лечения [15, 17]. Немалое значение имеет и необходимость назначения нескольких мукоактивных препаратов в дополнение к бронхолитикам. Назначение сложных комбинаций лекарственных средств снижает комплаентность и детей и родителей. В 2003–2010 гг. был проведен ряд открытых сравнительных исследований педиатрами с применением Аскорила (табл. 2) [15, 16, 18, 19]. Результаты этих исследований показали безопасность и большую эффективность перорального препарата Аскорил® в сравнении с ингаляционным.
![Таблица 2. Эффективность и безопасность применения фиксированной комбинации препаратов Аскорил экспекторант® [сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин + левоментол] при лечении кашля у детей](/upload/medialibrary/961/961cbf2490b35bf3f6c88cf60da430a3.png "Таблица 2. Эффективность и безопасность применения фиксированной комбинации препаратов Аскорил экспекторант® [сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин + левоментол] при лечении кашля у детей")
По данным проведенных исследований эффективности и безопасности препарата Аскорил экспекторант®, у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания в России и за рубежом была отмечена высокая эффективность препарата (78–96%) [11, 20–23]. Начало действия препарата отмечено уже к концу первого дня лечения. Как правило, при этом не отмечалось серьезных побочных эффектов, однако у 6–8% пациентов наблюдались кратковременное сердцебиение и тремор рук при приеме дозы 30 мл/сут [15, 23], при снижении дозы препарата эти явления проходили. Исследования показали высокую безопасность Аскорила [15–19].
Таким образом, Аскорил® одновременно воздействует практически на все звенья патогенеза симптомов ОРВИ, в первую очередь ринита и кашля. Раннее начало приема препарата позволяет уменьшить риск развития осложнений ОРВИ (бронхита, пневмонии и др.), и конечно постинфекционного кашля.
Применение Аскорила сокращает количество одновременно принимаемых препаратов, а минимальные концентрации действующих веществ в препарате снижает риск развития нежелательных явлений. К тому же отмечена фармакоэкономическая выгода использования Аскорила по сравнению с комбинацией муколитика и бронхолитика [23].
