Возможности ультразвукового метода диагностики применительно к патологии плевральных полостей и субплевральных отделов легких в последние годы были в значительной степени пересмотрены и расширены. Не конкурируя с рентгенологическим исследованием и тем более мультиспиральной компьютерной томографией, ультразвук (УЗ) тем не менее постепенно занимает свою прочную нишу в данном сегменте диагностики, в некоторых аспектах будучи сравнимым с двумя вышеуказанными «классическими» методиками по специфичности и чувствительности (C. Tobin, Y.C. Lee, 2014). К преимуществам диагностического УЗ относят сравнительную дешевизну, отсутствие вредного влияния на организм пациента, портативность, быстроту, возможность неоднократного динамического мониторинга. Наиболее испытанным приемом в практике применения УЗ при легочной патологии является оценка количества плеврального выпота с возможной навигацией торакоцентеза и динамическим исследованием после манипуляции. В последние годы метод стал применяться для выявления безвоздушных субплевральных участков легкого с предположительной оценкой их характера: воспалительного, неопластического, компрессионного, обтурационного (Д.В. Сафонов, Б.Е. Шахов, 2011). Относительно новым применением метода является возможность быстрой и точной диагностики наличия и приблизительного объема пневмоторакса (The BLUE Protocol, D. Lichtenstein, G. Mezière, 2008). Приведенный нами клинический пример интересен прежде всего тем, что объединил в себе сразу несколько аспектов применения УЗ-диагностики при патологии легких.
Клинический пример. Пациент М., 53 года, с морфологически верифицированным центральным раком правого легкого госпитализирован в отделение паллиативной помощи с жалобами на одышку, общую слабость, ноющие боли в грудной клетке до 3–4-х баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), эпизоды повышения температуры тела до субфебрильных цифр.
Из анамнеза: имеет длительный стаж табакокурения; в августе – октябре 2014 г. был комплексно обследован в многопрофильном стационаре по поводу эпизодов кровохарканья и увеличения левого надключичного лимфоузла. При обследовании: гистологическое исследование биоптата надключичного лимфоузла – метастаз злокачественной эпителиальной опухоли (аденокарцинома). Диагноз при выписке: периферический рак верхней доли правого легкого, метастаз в надключичные лимфоузлы слева. С учетом распространенности процесса хирургическое лечение не проводилось, было выполнено 9 курсов химиотерапии. С октября 2015 г. отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания одышки, правостороннего экссудативного плеврита. Торакоцентез ранее не выполнялся.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. При аускультации: над правым легким дыхание не проводится, тупой перкуторный звук над всей поверхностью. Над левым легким – везикулярное ослабленное дыхание, без хрипов. Частота дыхательных движений – 22 в минуту. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений – 86 в минуту. Артериальное давление (правая рука) – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненна.
Лабораторное обследование: общий анализ крови: гемоглобин 67 г/л, эритроциты – 2,45×1012/л, тромбоциты – 654 × 109/л, лейкоциты – 5,7×109/л (миелоциты – 2%, метамиелоциты – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 17%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 11%, моноциты – 5%), СОЭ – 130 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 63 г/л, креатинин – 82 мкмоль/л, общий билирубин – 16 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза – 28 Ед/л, аспартатаминотрансфераза – 21 Ед/л, сывороточное железо – 3,8 мкмоль/л, калий – 4,8 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1020, pH – 6,5, белок – 0,421 г/л, лейкоциты – 15– 20 в поле зрения, эритроциты – 3–5 в поле зрения.
Электрокардиография: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений – 86 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца.
Рентгенография органов грудной клетки: картина правостороннего гидропневмоторакса с уровнем жидкости до I ребра, смещением тени средостения влево (рис. 1).
УЗИ плевральных полостей и прилегающих отделов легкого: в правой плевральной полости лоцируется большое количество (не менее 2 л) жидкости, выраженно неоднородной, с пузырьками воздуха, мелкодисперсным компонентом и крупными перемещающимися хлопьями взвеси (рис. 2).
В проекции надключичной области (при сидячем положении пациента) в плевральной полости лоцируется тонкая полоска воздуха, с характерным симптомом «штрихкода» в М-режиме (рис. 3).
Левое легкое безвоздушно, лоцируется в области корня в коллабированном состоянии (рис. 4), размером около 104 х 70 мм, выраженно неоднородной структуры, средней эхогенности с несколькими мелкими округлыми жидкостными (анэхогенными) включениями диаметром до 15 мм (абсцессы без признаков дренирования через бронх – рис. 5) и 3–4 воздушными полостями диаметром до 20 мм (дренированные через бронхи абсцессы – рис. 6). На висцеральной плевре – множественные фиксированные пузырьки воздуха.
В левой плевральной полости определяется анэхогенный выпот в незначительном количестве в пределах плеврального синуса, задний край левого легкого – без зон депневматизации (рис. 7).
Заключение по УЗИ: УЗ-картина пиопневмоторакса справа: значительное количество (не менее 2 л) выраженно неоднородного выпота (вероятно, гной), небольшое количество свободного воздуха в плевральной полости. Тотальный ателектаз правого легкого с воспалительной инфильтрацией и участками абсцедирования (как с признаками, так и без признаков дренирования). Незначительный выпот в левом плевральном синусе.
Пациенту был выполнен правосторонний торакоцентез, плевральная полость дренирована катетером по Бюлау. Эвакуировано суммарно около 2500 мл жидкости гнойного характера (рис. 8). Пациент продолжил лечение в специализированном отделении стационара.
Заключение
Приведенный пример не является типичным, но наглядно иллюстрирует широкие возможности диагностического УЗ, в конкретной клинической ситуации имевшего преимущество перед рентгенологическим исследованием: если по данным рентгена грудной клетки подтвержден факт наличия большого количества жидкости и наличия воздуха в правой плевральной полости, то УЗИ позволило оценить характер жидкости и предположить ее гнойно-воспалительный генез, а также определить приблизительное количество воздуха и оценить состояние ткани легкого. То, что для рентгенологического исследования явилось препятствием для оценки структуры правого легкого (большое количество жидкости в плевральной полости), для УЗ, напротив, послужило звукопроводящей средой, с возможностью детальной визуализации безвоздушных участков. Также можно отметить высокую чувствительность УЗ-метода при диагностике малых плевральных выпотов: было выявлено небольшое количество жидкости в левой плевральной полости, не определяемое на рентгене.
Не желая дискредитировать рентгенологический метод исследования, по-прежнему остающийся одним из основных для бронхолегочной системы, мы хотели бы акцентировать внимание на cпособности диагностического УЗ визуализировать патологическую картину легких и плевры, недоступную для других методов исследования, делая диагностический процесс более комплексным.
