Общим интересом клиницистов являются увеличение длительности сохранения эффектов комплексного лечения больных ХОБЛ и уменьшение объема используемых ресурсов здравоохранения [8, 63, 68]. Опыт показывает, что совместное применение современных средств фармакотерапии и реабилитации может обеспечить у больного ХОБЛ повышение толерантности к физической нагрузке и позитивно изменить результаты заключительного этапа легочной реабилитации [42, 45]. Отсюда следует, что совершенствование стратегии лечения больных ХОБЛ должно предусматривать рациональные преобразования стандартных схем лекарственной терапии и общепринятой реабилитации с учетом их клинико-патогенетического, функционального и экономического обоснования [2, 41, 59]. Значение комплексного подхода к обоснованному использованию большого арсенала лекарственных средств, физиотерапии и немедикаментозных методов лечебного воздействия у больных ХОБЛ различной тяжести трудно оценить по результатам отдельно взятого этапа медицинской реабилитации. В этой связи объективизацию оценки эффективности завершенных мероприятий рекомендуется проводить как по окончании заключительного этапа реабилитации, так и спустя 1 год после ее завершения [14, 35, 62].
В настоящее время общепринятыми критериями клинической ценности применения методов и средств комплексного лечения являются их эффективность и безопасность, что явно недостаточно для трактовки полученных результатов с позиций доказательной медицины и клинико-экономического анализа. Вместе с тем огромные резервы повышения качества лечения больных ХОБЛ кроются в рационализации подходов к лекарственной, физической и официальной комплементарной терапии, основанных на современных принципах доказательной медицины и фармакоэкономики [9].
Таким образом, совершенствование стратегических направлений комплексного лечения больных ХОБЛ продолжает оставаться проблемой практического здравоохранения, требующей самого широкого привлечения современных реабилитационных технологий.

Актуальные вопросы эффективной медикаментозной терапии в исчерпывающем объеме находят отражение в национальных клинических рекомендациях по лечению больных ХОБЛ [13, 19, 23, 54, 57]. Получено доказательное обоснование, что медикаментозная терапия является основой стандартного лечения ХОБЛ, позволяет контролировать симптомы заболевания, улучшить показатели функции внешнего дыхания (ФВД), сократить частоту и уменьшить тяжесть обострений, создать позитивные изменения в общем состоянии и толерантности к физической нагрузке.
Значимая роль антибактериальной терапии в лечебной программе обострения ХОБЛ безусловна. Антибиотики позволяют существенно уменьшить или купировать воспалительный компонент бронхиальной обструкции. В известных протоколах ведения больных с обострением ХОБЛ рекомендовано применение таких классов антибактериальных препаратов, как пенициллины широкого спектра, цефалоспорины, тетрациклины, новые макролиды и азалиды, фторхинолоны. Разумеется, что назначение антибиотиков должно всегда соответствовать конкретной ситуации, в которой важную роль играют тяжесть обострения ХОБЛ, каузальная связь с факторами, способствующими обострению, возраст и пол больного, наличие коморбидной патологии, присоединение осложнений, а также условия наблюдения и лечения. Появилось очень меткое выражение, в котором обострение ХОБЛ сравнивается с катастрофой для здоровья и прогноза жизни больного.

Многолетний опыт применения ингаляционных бронходилататоров определил их роль в качестве базисных средств лечения ХОБЛ, способствующих повышению физической толерантности, несмотря на отсутствие быстрых изменений показателя объема форсированного выдоха в 1-ю с (ОФВ1) [1, 31, 56]. Доказано, что пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол) улучшают показатели ОФВ1, ослабляют выраженность симптомов ХОБЛ, повышают переносимость физических нагрузок и уменьшают частоту обострений заболевания (уровень доказательности, А) [13]. Установлена целесообразность пробного лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС): суспензией пульмикорта (будесонид) или в комплексе с бронходилататорами (будесонид+формотерол) при подозрении на аллергический компонент бронхообструктивного синдрома [52, 53, 69]. Новые возможности лечения ХОБЛ связываются с применением пролонгированных препаратов антихолинэргического действия (тиотропия бромид) и комбинированных ингаляционных форм бронходилататоров (ипратропия бромид+фенотерол, салметерол+флутиказон) [6]. Продолжаются исследования, посвященные препарату рофлумиласту с выраженным противовоспалительным и бронхорасширяющим действием. Рофлумиласт является единственным ингибитором фосфодиэстеразы 4-го типа, зарегистрированным в качестве дополнительной терапии больных тяжелой ХОБЛ [12].

Улучшение результатов современной фармакотерапии было достигнуто с помощью небулайзеров [51, 61]. Важным преимуществом небулайзерной терапии является возможность комбинации ингаляционных бронходилататоров с мукорегуляторными препаратами. Вероятно, что высокий совокупный эффект данных препаратов обусловил малое использование традиционных отхаркивающих средств [67].
Поддержание стабильного течения и предотвращение обострения ХОБЛ являются самыми важными целями реабилитации больных. Во время эпидемических вспышек гриппа рекомендуется применение вакцин, одной из которых является гриппозная вакцина, способная на 50% уменьшить тяжесть течения болезни и смертность у больных ХОБЛ [60]. По мнению Комитета советников по практике иммунизации (США), больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и поэтому включены в целевую группу для проведения вакцинации [55].
Таким образом, предпосылки к совершенствованию медикаментозной терапии ХОБЛ исходят от возможностей дифференцированного применения лекарственных средств доказанной эффективности. Как указывалось выше, использование антибиотиков, ингаляционных ГКС и антиоксидантов наиболее актуально при обострении ХОБЛ, когда результаты проведенного лечения становятся стартовым условием для формирования ближайшего реабилитационного потенциала больного и определяют прогноз эффективности предстоящей реабилитации в условиях поликлиники. Подход к назначению лекарственных препаратов на поликлиническом этапе реабилитации существенно изменяется — следует не только учитывать индивидуальные характеристики и особенности функционального состояния больного, но и выбирать наиболее значимые варианты сочетаний методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия с позиций патогенеза ХОБЛ и прогноза ожидаемых лечебных эффектов их обоснованного применения.

В оказании реабилитационной помощи больным ХОБЛ важна правильная организация самих мероприятий реабилитации. В процессе отбора больных для реабилитации принимаются во внимание функциональный статус, тяжесть одышки, уровень мотивации, статус курения. Объективизация функционального состояния (уровень доказательности, А) показывает, что определенного успеха можно достигнуть у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ [27, 64]. Создание индивидуализированных программ комплексного лечения больных ХОБЛ пока остается нерешенной задачей научной и практической деятельности. Много спорных вопросов вызывает уточнение критериев определения уровней реабилитационного потенциала больных, т. к. вместе с ним формируется объективный прогноз восстановления функциональных резервов организма. В клиническом понимании исходный уровень реабилитационного потенциала должен характеризовать способности больного к реализации многофакторных механизмов восстановления нарушенного здоровья и нормализации различных форм жизнедеятельности при ХОБЛ [18, 21, 28].
Автор статьи предполагает вопросы своих коллег: как все это понимать и что делать? Как указывалось выше, в начальном периоде реабилитации проводится отбор больных, перенесших обострение ХОБЛ, в однородные по функциональному статусу лечебные группы. Следует дополнить клиническую картину ХОБЛ сведениями о тяжести перенесенного обострения, статусе курения и уровне мотивации к участию в реабилитационных мероприятиях. На основе анализа полученных данных больному определяется индивидуальный двигательный режим, создается комплексная программа реабилитации с использованием лекарственных средств, лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапии и методов комплементарной терапии по показаниям. Специальной диеты больным легкой и среднетяжелой ХОБЛ не требуется, т. к. коррекция пищевого рациона наиболее актуальна при тяжелом течении заболевания. В реализации лечебной программы обычно участвуют терапевт или пульмонолог, прошедшие повышение квалификации по медицинской реабилитации, врачи-специалисты по ЛФК и физиотерапии. Другие специалисты (невролог, кардиолог, рефлексотерапевт) привлекаются по мере необходимости для решения вопросов планирования, реализации и контроля эффективности реабилитационных мероприятий [37]. Достаточно новым требованием к реабилитации больных ХОБЛ явилась экспертная оценка эффективности применения лечебных программ и их влияния на основные параметры качества жизни [24, 26].
Роль реабилитационных методик в комплексном лечении больных ХОБЛ повышается в связи с применением физических тренировок и консультациями по питанию и обучению. В амбулаторных условиях рекомендуется ежедневная 20-минутная ходьба, причем целесообразная продолжительность эффективной реабилитации должна быть не менее 2 мес. [49]. Примерно у 25% больных тяжелой ХОБЛ наблюдается уменьшение индекса массы тела и свободного жира в организме. Пищевой рацион этих больных должен быть насыщен витаминами и микроэлементами, однако повышенное поступление калорий с пищей должно сопровождаться адекватной физической нагрузкой, исключающей неспецифическую «анаболическую акцию» [10, 30]. Общепринятая схема обучения больных ХОБЛ включает тематические образовательные занятия, способствующие на основе полученных знаний адаптированному применению лечебных программ в больничных и домашних условиях [43].

ЛФК является классической программой медицинской реабилитации больных ХОБЛ. Это связано с корригирующим влиянием ЛФК на биомеханику дыхания, улучшением бронхиальной проходимости, ускорением обратного развития воспалительного процесса и увеличением резервов ФВД. На поликлиническом этапе реабилитации методы ЛФК используются в качестве профилактических мер при установленных факторах риска развития ХОБЛ [29]. В соответствии с целью и задачами каждого этапа реабилитации широко применяются статические, динамические и дренажные дыхательные упражнения. Смысл их применения заключается в обеспечении ровного ритмического дыхания, снижении частоты и изменении типа дыхания, перестройке структуры дыхательного цикла. Снижение частоты дыхательных движений у больных с умеренно выраженной ХОБЛ считается ранней профилактикой развития хронической усталости дыхательной мускулатуры. По показаниям дыхательные упражнения сочетаются с вибрационным массажем грудной клетки. Для больных ХОБЛ успешно используются упражнения, способствующие усилению как вдоха, так и выдоха [16, 22].
Физиотерапия по своему клиническому представительству занимает ведущее место в реабилитации больных ХОБЛ. Разнообразные методики физиотерапии способствуют рассасыванию воспалительного очага и улучшению микроциркуляции в легочной ткани. Под влиянием физиотерапевтических процедур уменьшается вязкость мокроты, улучшаются дренажная функция бронхов и вентиляционная способность. В медицинских организациях нашей страны широкодоступными методами физиотерапии при ХОБЛ являются ультрафиолетовое облучение грудной клетки в эритемных дозах, ультравысокочастотная терапия, индуктотерапия, микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазонов, крайне высокочастотная терапия, амплипульстерапия, магнитотерапия. В настоящее время не теряет своей актуальности электрофорез, сочетающий воздействие постоянного тока и вводимых лекарственных веществ. Все вышеперечисленные методы уменьшают воспалительные явления в бронхах, улучшают бронхиальную проходимость и состояние гемодинамики малого круга, снижают экссудативные реакции в легочной паренхиме, оказывают бактериостатическое действие и обеспечивают иммуномодулирующий эффект [7, 20, 39].
Новым стимулом для совершенствования реабилитации больных ХОБЛ явилось официальное признание различных методов комплементарной медицины и, в частности, классической гомеопатии, рефлексотерапии, гирудотерапии, светолечения [33, 36]. Клинический интерес к гомеопатии в лечении бронхолегочных заболеваний у взрослых и детей обусловлен использованием лекарственных препаратов природного происхождения (растительного, минерального, животного), приготовленных в максимально малых дозах [17, 47]. Наиболее перспективно применение в медицинской практике препаратов траумель С [4, 48], цель Т, лимфомиозот, церебрум композитум, убихинон композитум и др. [32, 40, 44].

Из различных методов рефлексотерапии широко применяются иглорефлексотерапия, электро- и лазеропунктура, точечный массаж, прижигание полынными сигарами биологически активных точек. Выбор акупунктурных точек, метода воздействия и количества сеансов определяется индивидуально с учетом общего состояния больного и характера сопутствующих заболеваний. Использование рефлексотерапии при заболеваниях легких наиболее целесообразно при стихании воспалительного процесса и по показаниям в сочетании с методиками интенсивного и точечного массажа [11, 25, 38, 50].
В арсенале немедикаментозных методов реабилитации больных ХОБЛ особого внимания заслуживает лазеротерапия. Лазерное излучение обладает противовоспалительным эффектом, повышает реактивность организма, улучшает реологические свойства крови. Клинические проявления данного эффекта — разрешение бактериального воспаления и уменьшение отека слизистой бронхов [50].
Есть сообщения о вариантных комбинациях лазеротерапии и светотерапии от источников света «Биоптрон компакт», «Биоптрон про», «Биоптрон 2», соответствующих международному стандарту IEC-601-1 как медицинских устройств [36].

Гирудотерапия является наиболее популярным методом в условиях поликлинического этапа реабилитации. Метод гирудотерапии имеет перспективы применения в долечивании больных с острыми и хроническими заболеваниями легких [15].
Заключение. В настоящее время в нашей стране подготовлены серии клинических рекомендаций, в которых рассмотрены современные вопросы функциональной диагностики, критерии формулирования диагноза ХОБЛ и оценки степени тяжести больных, новые подходы к лечению и профилактике. Согласованы и утверждены стандарты и протоколы по клиническому ведению больных ХОБЛ. Патогенетический и функциональный подходы к реабилитации больных ХОБЛ существенно изменили клиническое представление о течении данного заболевания. В последние годы появилось утверждение, что ХОБЛ можно не только лечить, но и предотвратить.
В значительной степени проблема ХОБЛ в нашей стране решается путем государственного регулирования вопросов организации медицинской реабилитации взрослого населения. В Порядке организации медицинской реабилитации (2012) говорится, что таковая осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи. С хорошими перспективами развития медицинской реабилитации связывается ее осуществление в амбулаторных и стационарных условиях, что позволит обеспечить при необходимости круглосуточное медицинское наблюдение и лечение [34]. Вместе с тем следует отметить, что наметившийся прогресс в решении многих научных и практических проблем пока обеспечил лишь начальное развитие реабилитационного направления в комплексном лечении больных ХОБЛ. Нам же следует считать медицинскую реабилитацию больного ХОБЛ особым динамичным и творческим процессом, определяющим заключительную эффективность комплексного лечения и максимальное восстановление трудоспособности.