Хронический кашель с выделением мокроты, причиняющий беспокойство, – это наиболее частый симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В Великобритании от ХОБЛ страдает порядка 900 тысяч человек, а еще у 450 тысяч ХОБЛ имеется, но не диагностирована [2]. Чтобы не пропустить ХОБЛ, всех пациентов, которые жалуются на частый кашель с мокротой или часто болеют респираторными инфекциями [1], целесообразно обследовать на предмет ХОБЛ (в том числе проводить спирометрию). Особенно тщательное обследование необходимо проводить при наличии в анамнезе указаний на длительное курение (10 лет и более).
Кашель с мокротой, характерный для ХОБЛ, оказывает негативный эффект на качество жизни. Однако до последнего времени методы купирования подобных симптомов были весьма ограничены. В течение многих лет один из таких методов лечения, муколитическая терапия, отсутствовала в распоряжении Государственной службы здравоохранения в качестве прописываемого лекарства. Сегодня муколитики можно назначать в таблетках.
Муколитические препараты изменяют состав и количество гликопротеина слизи, который секретируют клетки эпителиальной выстилки дыхательных путей, снижая тем самым вязкость мокроты. Основная задача муколитической терапии – уменьшить кашель и облегчить отхождение мокроты. Кроме того, в ряде случаев пациенты отмечают и ослабление одышки. Результаты систематического Кохрановского обзора свидетельствуют о том, что при приеме муколитиков реже возникают внезапные обострения ХОБЛ [2].
Согласно рекомендациям NICE, муколитическую терапию следует проводить пациентам с хроническим продуктивным кашлем и продолжать ее при ослаблении симптоматики [1]. Задача данного руководства – представить информацию и указания по назначению муколитических препаратов пациентам с верифицированным диагнозом ХОБЛ, которые предъявляют жалобы на хронический кашель с мокротой, причиняющий беспокойство.
Осмотр. При проведении регулярного планового осмотра пациента с ХОБЛ или больного со сходной симптоматикой на этапе первичной помощи необходимо отдифференцировать тех пациентов, которым продуктивный кашель причиняет беспокойство. Это субъективная оценка самим пациентом своего состояния, но не количества отделяемой мокроты, а той степени беспокойства, которое причиняет продуктивный кашель.
С учетом того, что пациенты зачастую не сообщают о наличии продуктивного кашля, при опросе следует обратить внимание на следующие аспекты:
• тип (цвет, консистенция) и количество отделяемой мокроты;
• затруднено ли отхождение мокроты;
• время возникновения и длительность сохранения симптоматики (зимние месяцы или в течение всего года);
• влияние на качество жизни, т.е. социальные ограничения, возникающие при появлении кашля с мокротой;
• воспринимает ли пациент состояние своего здоровья настолько неудовлетворительным, что готов согласиться на лечение (которое может потребовать приема лекарственных препаратов до трех раз в сутки);
• анамнез и частота обострений ХОБЛ.
Муколитическую терапию проводят взрослым пациентам, у которых:
• диагноз ХОБЛ верифицирован;
• имеется симптоматика продуктивного кашля, соответствующего хроническому бронхиту согласно определению Совета по медицинскому исследованию (наличие кашля с мокротой не менее трех месяцев в году в течение последовательных двух лет при условии, что иные причины хронического кашля исключены);
• симптоматика носит хронический, но стабильный характер (например, нет необходимости принимать антибиотики в связи с обострением).
Дифференциальный диагноз
Хронический кашель с мокротой сопровождает и другие заболевания, например:
• рак легкого (наличие крови в мокроте, потеря веса, преждевременное старение);
• бронхоэктатическая болезнь (хронический кашель с большим количеством отделяемой мокроты);
• ринит.
Лечение кашля с мокротой
Для устранения имеющихся жалоб муколитики назначают в зависимости от имеющихся симптомов. У многих пациентов продуктивный кашель возникает преимущественно в зимние месяцы, и муколитики целесообразно принимать в течение 3–6 месяцев. Если симптоматика сохраняется весь год, то может потребоваться более длительная муколитическая терапия.
Начальное пробное лечение
Муколитики назначают на 4–6 недель в начальной установленной дозе, указанной на инструкции по применению препарата.
Существует несколько аспектов, которые следует оценивать на этапе начального пробного лечения, а именно – количество и цвет отделяемой мокроты, насколько легко она откашливается, частота кашля.
Наблюдение на протяжении 4–6 недель
Критерии наблюдения достаточно субъективны и базируются на собственной оценке пациентом изменений характера кашля с мокротой. Ниже приводится перечень вопросов, ответы на которые помогут определить, произошло ли улучшение состояния пациента на фоне приема муколитиков:
– Стала ли мокрота легче откашливаться?
– Изменились ли количество и цвет отделяемой мокроты?
– Стал ли кашель причинять меньше беспокойства?
– Отмечаете ли Вы ослабление симптоматики, обусловленной ХОБЛ? Стали ли Вы лучше спать ночью? Исчез ли свист при дыхании? Уменьшилась ли одышка?
– Появились ли у Вас какие–либо новые жалобы, которые, на Ваш взгляд, связаны с приемом муколитиков?
– Как Вы относитесь к тому, чтобы продолжать лечение?
Пролонгированная терапия
Лечение целесообразно продолжить лишь в том случае, если пациент удовлетворен приемом муколитиков, отмечает ослабление кашля с мокротой/улучшение отхождения мокроты при отсутствии неприемлемых побочных эффектов.
Если симптоматика носит сезонный характер, то при согласии пациента с планом лечения и его удовлетворении приемом препаратов терапию повторяют ежегодно. Проводить каждый год пробное лечение в течение 4–6 недель не нужно.
Целесообразность пролонгированного приема муколитиков при сохранении симптомов в течение всего года менее очевидна, поскольку длительные исследования, посвященные этому вопросу, пока не проводились. При персистенции симптомов в течение всего года показано проведение пролонгированной терапии со снижением дозы препарата до минимальной (в соответствии с инструкцией по применению каждого препарата), которая позволяет эффективно контролировать состояние пациента. В ходе ежегодного планового осмотра пациентов с ХОБЛ необходимо оценивать, продолжает ли пациент ощущать пользу от лечения муколитиками.
Эффективность муколитических препаратов в профилактике обострений
Назначая муколитические препараты на длительный срок с целью контролирования симптомов, можно добиться и сокращения частоты обострений.
Обострением ХОБЛ считается внезапно возникшее стойкое ухудшение симптоматики по сравнению с привычным стабильным состоянием, которое нельзя объяснить колебаниями выраженности симптомов в течение дня [1]. Хотя руководство NICE по ХОБЛ не содержит каких–либо специальных рекомендаций относительно использования муколитических препаратов как средств первого ряда профилактики ХОБЛ [1], результаты Кохрановского обзора свидетельствуют о том, что лечение муколитиками на 29% снижает частоту обострений [3]. Чтобы за период наблюдения у одного испытуемого гарантированно не возникло обострения, необходимо пролечить 6 пациентов. Следовательно, длительное лечение муколитическими препаратами клинически эффективно в случае неоднократных, затяжных или тяжелых обострений ХОБЛ.
При непереносимости ингаляционных стероидов или нецелесообразности их назначения (например, если ОФВ1 составляет 50–80% от расчетного) пациенту с ХОБЛ легкого течения можно рекомендовать профилактическую муколитическую терапию, если:
• имеется хронический продуктивный кашель, причиняющий беспокойство;
• обострения возникают часто (не реже двух раз в год).
Начальное пробное лечение
В соответствии с руководством NICE по ХОБЛ, пациентам с частыми обострениями необходимо осуществлять дополнительные лечебные мероприятия [1].
С целью профилактики обострений ХОБЛ начальное пробное лечение назначают на 4–6 недель в начальной установленной дозе, указанной в инструкции по применению препарата.
Осмотр через 4–6 недель
Хорошо ли контролируется симптоматика, есть ли побочные эффекты, ощущает ли пациент пользу от лечения – эти аспекты анализируются, как описано выше.

Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк
по материалам статьи
M. Rudolf, D. Bellamy, J. Scullion, M. Thomas
«Consensus guideline for the use of mucolytic therapy
in patients with diagnosed COPD»