Саркоидоз в выступлениях и публикациях ежегодной конференции Американского торакального общества (ATS 2016)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 21.03.2017 стр. 206-210
Рубрика: Болезни дыхательных путей
Представлены основные положения выступлений и тезисов Международной конференции Американского торакального общества (ATS), прошедшей в Сан-Франциско в мае 2016 г. Этиология саркоидоза остается неизвестной. Потенциальными триггерами могут быть микобактерии туберкулеза и пропионовокислые бактерии, но нет никаких доказательств того, что патобиология саркоидоза как-то связана с активным инфекционным процессом. Это не инфекционный процесс, а иммунный ответ на антиген. Обсуждалось клиническое исследование CLEAR, в котором антимикобактериальная терапия приводила к улучшению функции легких и влияла на саркоидоз кожи. Основная тенденция фундаментальных исследований – поиск мишени для разработки новых видов терапии, среди которых – амилоид А сыворотки крови. Совершенствуются методы малоинвазивной эндоскопической диагностики, доказана значимость позитронно-эмиссионной томографии даже при IV стадии процесса. Все авторы указывали на высокую информативность оценки диффузионной способности легких при саркоидозе. Существующие виды лечения саркоидоза имеют недостаточную доказательную базу, направлены на следствие, а не на причину гранулематозного воспаления. Также остается недоказанным влияние существующих методов лечения на развитие фиброза. Значимым осложнением саркоидоза признана легочная гипертензия, но ее оптимальной терапии при саркоидозе пока не разработано. Системные глюкокортикостероиды продолжают широко использоваться и в значительном числе случаев дают быстрый положительный ответ, но не гарантируют последующего стабильного течения, и, по данным ряда авторов, увеличивают вероятность рецидивирующего течения. Обсуждается вопрос об альтернативной стартовой терапии, в частности с применением метотрексата, азатиоприна, пентоксифиллина, таргетной терапии. Принципиально новых методов терапии пока не предложено. 

Ключевые слова: саркоидоз, этиология, патогенез, лечение, фиброз, легочная гипертензия.

Для цитирования: Визель А.А., Визель И.Ю. Саркоидоз в выступлениях и публикациях ежегодной конференции Американского торакального общества (ATS 2016) // РМЖ. 2017. №3. С. 206-210
Sarcoidosis in oral presentations and publications of annual conference of American thoracic society (ATS 2016)
Vizel A.A., Vizel I.Yu.

Kazan State Medical University

We presented the main date from oral presentations and abstracts of International Conference of the American Thoracic Society (ATS), held in San Francisco in May 2016. They were as follows. Etiology of sarcoidosis remains unknown. Potential triggers can be a variety of bacteria, but there is no evidence that pathobiology of sarcoidosis somehow connected with active infectious process. It is not infectious, but immune response to the antigen. CLEAR clinical trial was discussed, in which antimycobacterial therapy is associated with improved absolute FVC, as well as significant reductions in chronic cutaneous sarcoidosis lesion diameter compared with placebo. The main trend of fundamental research was to find targets for the development of new therapies, among which was serum amyloid A. Improved methods of minimally invasive endoscopic diagnostics, proved the significance of PET even when at IV stage of the process. Existing treatments for sarcoidosis have insufficient evidence. They are aimed at the investigation and not to cause of granulomatous inflammation. Remains unproven influence existing treatments on the development of fibrosis. A significant complication of sarcoidosis pulmonary hypertension (PH) is recognized, but the optimal therapy for PH in sarcoidosis is not yet developed. Corticosteroids are usually effective for all forms of sarcoidosis, and they work quickly. Their application does not guarantee subsequent stable current, and, according to some authors, increase the likelihood of relapse. The Conference discusses the alternative starting therapy, particularly using methotrexate, azathioprine, pentoxifylline, target therapy. Discuss alternative start therapy, particularly using methotrexate, azathioprine, Pentoxifylline, targeted therapies. The opinion on alternative starting therapy, in particular methotrexate, азатиоприн, пентоксифиллин, target therapy is expressed. Innovative therapies not yet proposed.
Key words: sarcoidosis, etiology, pathogenesis, treatment, fibrosis, pulmonary hypertension.
For citation: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Sarcoidosis in oral presentations and publications of annual conference of American thoracic society (ATS 2016) // RMJ. 2017. № 3. P. 206–210.

В статье представлены основные положения Международной конференции Американского торакального общества (ATS) по проблеме саркоидоза

    В Российской Федерации в настоящее время идет процесс обновления и совершенствования клинических рекомендаций. Эксперты Российского респираторного общества в 2014 г. подготовили согласительные клинические рекомендации по диагностике и лечению саркоидоза – эпителиоидноклеточного гранулематоза неизвестной этиологии. Для подготовки новой редакции важно обобщение информации, которую представляет ограниченный круг специалистов, занимающихся этой проблемой. Такие обобщения мы публиковали ранее по итогам ежегодных конгрессов и съездов [1–3]. К настоящему моменту последняя информация по саркоидозу была представлена на ежегодной Международной конференции Американского торакального общества (ATS, Сан-Франциско, май 2016). Тезисы этой конференции опубликованы в одном из центральных медицинских журналов США [4].
    В ходе ежегодной Международной конференции ATS на симпозиуме «Ключевые соображения по лечению саркоидоза» Дэвид Моллер (D.R. Moller, США) посвятил свое выступление этиологии и иммунопатогенезу саркоидоза. Он представил хорошо знакомую схему, в которой в качестве причины, триггера выступает некий антиген (микроб? органический или неорганический агент?), который поглощается макрофагом, презентирующим этот антиген. Важную роль играет генетически предопределенная восприимчивость к этому антигену. Дальнейший воспалительный процесс, спровоцированный антигеном, связан с олигоклональной экспансией αβ+ CD4+ T клеток, поляризацией иммунитета организма в сторону Th1 (Th17/Th17.1). При участии фактора некроза опухоли альфа (ФНО-a) и интерферона-гамма (ИНФ-g) происходит образование эпителиодноклеточной гранулемы. Завершается процесс либо рассасыванием гранулемы, либо формированием фиброза. Автор отметил, что в пользу поляризации в сторону Th1-клеточного иммунного ответа свидетельствуют многие исследования иммунологов, повышение уровня интерлейкинов ИЛ12 и ИЛ18. При саркоидозе повышена экспрессия клеток Th17+ ИЛ17 в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и лимфатических узлах, а при синдроме Лёфгрена экспрессия гена ИЛ17 снижена по сравнению с таковой у здоровых людей. Он подчеркнул, что саркоидоз – это болезнь, которой управляют ИНФ–g и клетки Th1 и Th17. Одновременно при саркоидозе имеет место дефицит регуляторных Т-клеток, снижение FoxP3+ клеток и снижение экспрессии FoxP3 в жидкости БАЛ. D. Moller представил результаты исследования in vitro, в которых ингаляции вазоактивного интестинального пептида приводили к снижению уровня ФНО–a, конвертации наивных CD4+ T–клеток в Т-регуляторные клетки CD4+, CD25+, FoxP3+, локальному увеличению количества Т-регуляторных клеток. Ингаляции вазоактивного интестинального пептида хорошо переносились. 
    Докладчик напомнил о работах, в которых потенциальная роль микробных триггеров саркоидоза доказана для микобактерии туберкулеза и пропионовокислых бактерий (вызывающих угри). В то же время он отметил, что нет никаких доказательств того, что патобиология саркоидоза как-то связана с активным инфекционным процессом либо с реактивацией туберкулеза или какой-либо иной инфекцией в любом месте проявления болезни, несмотря на применение системных глюкокортикостероидов (сГКС), иммуносупрессоров или подавления ФНО-a. Однако в исследовании CLEAR, проведенном в 2015 г., антимикобактериальная терапия приводила к улучшению функции легких и влияла на саркоидоз кожи, а антибиотики, активные в отношении Propionibacterium acnes, у небольшой части больных саркоидозом уменьшали кожные изменения. Автор отметил, что неизвестно, с чем связаны эти эффекты – с иммуномодулирующей или антибактериальной активностью этих препаратов? Если не активная инфекция, то что определяет исход хронически текущего саркоидоза после воздействия микробного триггера или фактора окружающей среды? Возможно, объяснение кроется в генетических факторах, специфике антигена окружающей среды, аутоиммунных процессах, врожденных свойствах иммунитета. Доказательств того, что саркоидоз является аутоиммунным процессом, не существует. Зеркалом общей патобиологической реакции при саркоидозе докладчик назвал реакцию Квейма – Зильцбаха. Ее вызывают олигоклональные CD4+ Т-клетки, а компонент, приводящий к формированию гранулем, обладает свойствами амилоида и приона. 
    Автор остановил свое внимание на амилоиде А сыворотки крови (SAA). Известно, что он является реактантом острой фазы и сильно индуцируется микобактериями и нетуберкулезными микобактериями. Он также является адъювантом и индуцирует такие цитокины, как ФНО-a, ИЛ18, ИЛ10 и др. Высказана гипотеза о том, что присутствие в большом количестве амилоида А в месте образования гранулемы определяет дальнейший механизм хронического течения саркоидоза. Изучение механизмов воспаления и образования гранулем при саркоидозе позволяет предположить новые пути лечения саркоидоза: воздействие на путь формирования Th17, усиление Т-регулирующего компонента, применение антимикробных (или иммуномодулирующих) препаратов, влияние на врожденный иммунитет или на SAA.
    Атол Веллс (A. Wells, Великобритания) посвятил свое выступление тем вариантам течения саркоидоза, при которых он становится опасной болезнью и требует лечения. При обзоре публикаций автор отметил часто встречающееся мнение, что не надо «лечить уровень форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а надо начинать лечение, руководствуясь симптомами». У 7% больных саркоидозом сам саркоидоз ухудшает прогноз жизни, но смертность при этом определяется поражением жизненно важных органов – легких и сердца. Другие авторы полагают, что жизненно важные органы поражаются в 30% случаев.
    Докладчик отметил необходимость определить показания к началу лечения саркоидоза – опасность для жизни и недопустимое снижение качества жизни. Это положение лежит в основе дихотомического подхода в лечении саркоидоза. При проведении клинических исследований эффективности лечения саркоидоза важно определить группу пациентов, с которой работает исследователь. О какой популяции идет речь при выборе лечения – всей популяции больных, только списке на трансплантацию или больных с IV стадией? А может быть, это референтная выборка с высокой долей поражения жизненно важных органов, «контролируемых случаев» со снижением качества жизни, но при минимальном поражении или при отсутствии поражения легких и сердца?
    Прогнозирование исходов саркоидоза основано на интегральной, двойной оценке на основании данных рентгеновской компьютерной томографии высокого разрешения (РКТвр) и состояния функции легких. Плохие исходы встречаются при кардиопульмональном индексе более 40 единиц, или при протяженности фиброза, согласно данным РКТвр, более 20%. В группе с плохим исходом 6-летняя выживаемость составила 50%. 
    Система деления саркоидоза на стадии должна быть использована при отборе больных на включение в рандомизированные клинические исследования. Докладчик отметил, что исход в группе пациентов с плохим прогнозом не зависит от лечения. Необходимо идентифицировать этих пациентов «до того, как поезд покинет станцию». Для быстрой калибровки тяжести болезни должна быть мгновенная доступность параметров функции внешнего дыхания (ФВД) как самостоятельного метода. Важнейшим показателем прогноза смерти является диффузионная способность легких (DLco), значимость которой усиливается с возрастом. DLco – это тот показатель, который должен быть измерен в первую очередь, т. е. в исходной точке. IV стадия болезни – сильный прогностический фактор в отношении смертности, но без DLco его ценность становится ничтожной. Недавно было предложено оценивать отношение ФЖЕЛ/DLco. Угроза состоянию больного очевидна, если DLco<60% д. в., ФЖЕЛ<70% д. в., DLco/VA<70% д. в.
    Более того, значения DLco в каждом отдельном случае могут иметь свою трактовку. Например, у больного DLco составляет 60% д. в. Но как это трактовать, если это снижение на 30% от начального значения в 80%, или на 40% от исходных 100%, или 50% от исходных 110%? Лечение должно быть начато, если DLco<50% д. в., или DLco 50–65% д. в. и имеются симптомы и снижение ФЖЕЛ, DLco/VA и/или ухудшение по РКТвр, т. е. признаки серьезной болезни. 
    При DLco<60% д. в. логично провести скрининг на возможное поражение сердца и эхокардиографию. В настоящее время применяется и рассматривается информативность ПЭТ в оценке активности болезни и сопоставление с МРТ сердца. Снижение DLco может отражать легочную васкулопатию, даже если нет легочной гипертензии. В этом контексте важно исключить поражение сердца как фактор, существенно влияющий на исход саркоидоза. В заключение докладчик отметил, что необходимо выявлять и лечить больных с высоким риском плохого прогноза болезни, а оценка диффузионной способности легких является ключевым тестом для этого.
    Доклад с вызывающим названием «Когда мы должны двигаться дальше от преднизолона и что мы должны дать больному?» представил Ян Груттерс (J.C. Grutters, Нидерланды). Он напомнил о том, что в 1950 г. Эдварду Кендаллу, Тадеусу Райхштайну и Флиппу Хенчу была вручена Нобелевская премия «за открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов». Это открытие дало возможность применения преднизолона в клинике, в т. ч. при саркоидозе. Он отметил, что накопленный опыт позволяет сопоставить эффективность и опасность такой терапии. Системные глюкокортикостероиды (сГКС) применяются при саркоидозе широко, но доказательная база этой терапии остается ограниченной. Ранние клинические исследования показали, что сГКС могут уменьшать респираторные симптомы, рентгенологическую картину и параметры ФВД в течение 6–24 мес. Показаниями к их применению служат прогрессирование легочного процесса и системные проявления – поражения нервной системы, сердца, угрожающие слепотой поражения глаз, и гиперкальциемия. Если сГКС эффективны, то их действие проявляется быстро. Однако, несмотря на более чем полувековой опыт их применения, доказательств их преимущества в отдаленных сроках наблюдения нет (имеются исследования с разным дизайном и разными сроками наблюдения). В то же время применение сГКС сопровождается многими нежелательными явлениями. К ним относятся повышение риска развития инфекций, общая токсичность (появление стрий на коже, остеопороза, переломов позвонков). Показаниями к отмене и переходу от преднизолона к другим методам лечения являются развитие выраженных нежелательных явлений и отсутствие эффекта. Доктор Груттерс отметил, что в отличие от интерстициального легочного фиброза саркоидоз считается состоянием, которое в большинстве случаев чувствительно к сГКС. В каких случаях может не быть ответа на сГКС? Причиной может стать отсутствие воспалительного процесса. В этом случае может помочь ПЭТ. Особенно когда РКТвр показывает очевидную IV стадию. При доказанной на ПЭТ активности процесса даже при IV стадии преднизолон приводит к улучшению показателей функции легких. Если эффекта нет, то препаратами второй линии докладчик назвал метотрексат, азатиоприн, лефлуномид, гидроксихлорохин, талидомид, пентоксифиллин, апремиласт, циклофосфамид и микофенолат. К препаратам третьего ряда он отнес инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб. Доктор Груттерс представил примеры эффективности некоторых из этих препаратов, доказанные динамикой ПЭТ-картины. В заключение он констатировал, что сГКС могут быть эффективны при саркоидозе и их эффект развивается быстро. Однако, поскольку нежелательные явления при применении сГКС бывают выражены значительно, следует использовать минимально необходимую дозу либо применять другие препараты, среди которых предпочтение отдается метотрексату. Прежде чем начинать применение таких резервных препаратов, как инфликсимаб, необходимо доказать наличие воспалительного процесса с помощью ПЭТ. В настоящее время крайне необходимо создание и проведение исследований инновационных методов лечения саркоидоза. 
    Карен Паттерсон (K.D. Patterson, США) посвятила свое выступление роли иммуносупрессии в предупреждении и лечении фибротизирующего саркоидоза. Этот вариант течения саркоидоза приводит к гипоксемии и функциональным ограничениям, легочной гипертензии, аспергиллезу, пневмотораксу, повышению смертности. На вопрос, способно ли лечение предупредить фиброз, нет надежного ответа. Клинические исследования доказали кратковременный эффект при саркоидозе, и они не были нацелены на отдаленные результаты и предупреждение фиброза. Автор прокомментировала исследование Британского торакального общества (BTS), опубликованное еще в 1996 г., в котором до назначения терапии 6 мес. больных наблюдали, а затем одной группе назначили сГКС на постоянной основе, а другой – по необходимости. Исследование показало, что длительная непрерывная терапия сГКС дает более надежный результат при умеренных нежелательных явлениях, чем терапия по необходимости. 
    Доктор Паттерсон поставила вопрос: помогает ли лечение, если фиброз уже развился? Очевидно, что с прогрессированием саркоидоза и нарастанием фиброза воспалительный компонент процесса уменьшается. До какого-то момента фиброз и воспаление сосуществуют. До этого момента лечение дает эффект. В такой ситуации ПЭТ позволяет выявить воспаление на фоне фиброза, что нельзя сделать с помощью только РКТвр. Она процитировала исследование Johns C.J. et al., проведенное в Балтиморе в 1986 г., в которое был включен 181 больной с хроническим персистирующим саркоидозом. Пациенты находились под наблюдением более 5 лет, при среднем сроке наблюдения 14 лет, 77% из них – более 10 лет. 84% получали преднизолон, 63% из них более 5 лет. 53% требовали постоянной дозы, и среди тех, кому требовалось продолжение лечения, 91% получали не более 15 мг/сут, 65% – не более 10 мг. Рецидивы возникали часто, как минимум 1 раз у 75%, и несколько раз – у 51% больных. Низкие дозы преднизолона (5–15 мг/сут) обеспечивали достоверную динамику процесса. Средняя продолжительность лечения была 8 лет (10–24 года). Были представлены также результаты работы профессора Роберта Боугмена от 2006 г., в которой у больных с фиброзирующим саркоидозом инфликсимаб улучшал ФВД. 
    Доктор Паттерсон сформулировала свой подход к таким пациентам: оценить сосуществование фиброза и воспаления; начать лечение, если можно предположить наличие воспаления или если у больных есть симптомы и прогрессирование; пробная терапия преднизолоном 20 мг/сут на 2–3 мес. Выводы ее доклада звучали так: возможность сГКС предупреждать фиброз пока не доказана, нужны новые работы, чтобы уточнить это. Воспаление часто сосуществует с фиброзом и в этом случае лечение может принести пользу.
    Роберт Боугмен (R.P. Baughman, США) посвятил свое выступление легочной гипертензии (ЛГ) при саркоидозе и начал с того, что ни один препарат в США пока не одобрен для лечения легочной артериальной гипертензии при саркоидозе. Около 50% больных саркоидозом, имеющих одышку, страдают и ЛГ, которая значительно ухудшает прогноз. Проведенные исследования показали, что доказанными факторами формирования ЛГ при саркоидозе являются снижение ФЖЕЛ, DLco, повышение легочного сосудистого сопротивления, снижение сердечного индекса, обширный фиброз согласно данным РКТвр. Увеличение ЛГ до 40 мм рт. ст. и выше является предиктором летального исхода. Профессор Боугмен проанализировал варианты ЛГ при саркоидозе согласно причинам: дисфункция левого желудочка сердца, стеноз сосудов (как следствие лимфаденопатии средостения или медиастинального фиброза), прекапиллярная ЛГ и гипоксическая ЛГ. Он привел клинические примеры этих вариантов ЛГ при саркоидозе, а также результаты исследований простациклина, антагонистов эндотелиновых рецепторов, ингибиторов фосфодиэстеразы, а также комбинированной терапии. Профессор отметил, что лечение ЛГ при саркоидозе может создавать дополнительные риски: ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений, отсутствие влияния на фиброз (он продолжит прогрессировать), отсутствие улучшения функционального состояния (по данным 6-минутного теста). Он подчеркнул, что между DLco и ЛГ при саркоидозе имеется достоверная обратная корреляция, а между ФЖЕЛ и ЛГ ее нет. У 2/3 больных ЛГ был саркоидоз IV стадии. Ответ на бозентан был только у пациентов с ЛГ, имевших ФЖЕЛ более 58% от должных значений. Он сделал выводы о том, что ЛГ при саркоидозе имеет различные причины и является серьезным осложнением, увеличивающим летальность. Только в некоторых случаях был отмечен ответ на лечение. При лечении прекапиллярной ЛГ имело место улучшение гемодинамики. Профессор заключил, что влияние существующей терапии ЛГ на выживание больных саркоидозом пока неясно. 
    Выступление Дэниеля Калвера (Daniel Culver, США) было посвящено саркоидозу сердца. Он начал презентацию с историй известных в США чернокожих людей, умерших от кардиосаркоидоза. Вовлеченность сердца в гранулематозное воспаление варьирует, по разным данным, от 2,3% до 76%. Критерии диагноза кардиосаркоидоза были разработаны экспертами Всемирной ассоциации по саркоидозу и другим гранулематозным заболеваниям легких (WASOG). Он проиллюстрировал применение МРТ и ПЭТ, подчеркнул значимость топографической оценки метаболической активности процесса. Наибольшее прогностическое значение имеет сочетанная оценка как ПЭТ, так и перфузии. Представил согласительные рекомендации по скринингу поражения сердца у больных с верифицированным саркоидозом других локализаций. Доктор цитировал работы из Японии, где кардиосаркоидоз имеет высокую распространенность. В заключение он отметил, что поражение сердца при саркоидозе встречается часто, но клинически значимые случаи относительно редки. Для диагностики кардиосаркоидоза требуется проведение и сопоставление результатов многих исследований. В то же время скрининг кардиосаркоидоза менее важен, чем стратификация рисков течения саркоидоза. Оптимальная иммуносупрессивная терапия кардиосаркоидоза пока не определена, но очевидно, что такая терапия должна применяться длительное время. 
    Адам Моргентау (A.S. Morgenthau, США) изложил основные проблемы при проведении клинических исследований новых методов лечения саркоидоза. Саркоидоз сложен своей неоднородностью, и очевидно, что подходы к его лечению должны основываться на фенотипах. Кроме того, уже изучены гены, определяющие течение болезни. Так, HLA-DQB1*0201-DRB1*0301 характерен для рецидивирующего течения, HLA-DQB1*0602-DRB1*15010 – для хронического активного течения, а HLA-DQB1*11 – для внелегочных проявлений. К стойким фенотипам он отнес синдром Лёфгрена, который достаточно просто диагностируется, часто не требует иммуносупрессивной терапии и наиболее часто сопровождается спонтанными ремиссиями. На что может быть направлена терапия при саркоидозе? На подавление презентации антигена – это антималярийные препараты, на подавление гранулематозного воспаления – это сГКС, на усиление очищения от антигена – это таргетная терапия, а метод воздействия на само формирование гранулем и фиброза пока неизвестен. Из того, что сегодня предложено кроме кортикостероидов, доктор Моргентау отметил пентоксифиллин (доказано влияние на DLco, PaO2, умеренный стероид-снижающий эффект) и ритуксимаб (ограниченная доказательная база). Он отметил, что мишенью для будущей терапии может стать амилоид сыворотки крови А, который присутствует в гранулемах. В завершение своего выступления он сказал, что планирование клинического исследования при саркоидозе является трудной задачей. Важно точно определить фенотипы, включать фенотипически однородных больных, использовать проверенные методы оценки исходов, всесторонне оценивать критерии в конечной точке, учитывать клиническую гетерогенность пациентов, оценивать стероид-снижающий или прямой эффект. Он подчеркнул критическую роль амилоида А сыворотки крови. Существующая терапия пока ориентирована только на гранулематозное воспаление. Перспективными целями будущей терапии (при лучшем понимании иммунопатогенеза) может стать влияние на нарушение вовлечения, рекрутирование клеток, участвующих в образовании гранулем; на амилоид А сыворотки крови, на Th17 клетки, на усиление Т-регуляции, на В-клетки и на возможное обратное развитие фиброза.
    В тезисах конференции ATS многие работы были созвучны приведенным выше устным выступлениям [4], в которых отмечена значимость применения ПЭТ в оценке активности саркоидоза. Поисковые исследования были направлены на выявление мишеней на клеточном уровне для создания новых методов лечения саркоидоза. К ним авторы относили влияние на апоптоз CD 4+ T-клеток жидкости БАЛ. В работе M. Bammei et al. с помощью кластерного анализа 254 случаев саркоидоза легких были выявлены весьма своеобразные фенотипы этого заболевания: 1) нарушения со стороны сердца, включая ЛГ, сердечную недостаточность, одышку, воспалительные данные лабораторных исследований, включая лейкоциты, С-реактивный белок, нейтрофилы и лимфоциты; 2) преобладание респираторных симптомов, таких как кашель, отхождение мокроты, одышка и гиперреактивность дыхательных путей; 3) преимущественно бессимптомное течение без сопутствующих заболеваний, но с нарушением обмена 25-гидроксивитамина D и рестриктивными нарушениями ФВД; 4) хотя бы одно внелегочное поражение в возрасте старше 55 лет, гиперлипидемия и сахарный диабет; 5) молодой возраст и отсутствие сопутствующих болезней с кашлем и мокротой. В мультинациональном исследовании (V. Kouranos et al.) было доказано, что среди функциональных показателей диффузионная способность легких наиболее тесно связана со степенью ЛГ при саркоидозе. 
    Работа группы исследователей из Белграда (S. Filipovic-Stepic et al.) подтвердила значимость хитотриозидазы сыворотки крови, как показателя тяжести течения саркоидоза. Ее информативность была в 3 раза выше, чем значения активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Более того, в работе P. Ungprasert et al. (США) на основании обследования 295 больных саркоидозом показаны низкая чувствительность и недостаточная специфичность оценки активности АПФ при саркоидозе. Авторы подвергли сомнению целесообразность оценки активности АПФ в клинической практике. В работе из Турции (Z. Karakurt et al.) информативным был более простой показатель – отношение нейтрофилов к лимфоцитам периферической крови. Однако это отношение не имело достоверных отличий при интерстициальных заболеваниях легких. A.S. Calzadilla et al. (США) показали достоверное увеличение этого отношения у больных саркоидозом с ЛГ. Группа американских ученых (Y. Kavar et al.) показала, что наличие кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах больных саркоидозом сопровождается более тяжелым течением болезни и снижением DLco. К факторам последующего хронического течения саркоидоза исследователи из Бразилии (M. Kastro et al.) отнесли позднее выявление, применение противотуберкулезных препаратов и низкие значения ФЖЕЛ при выявлении. 
    Целый ряд тезисов был посвящен значимости инвазивной диагностики саркоидоза, среди которых доминировала методика EBUS – трансбронхиальная биопсия с применением ультразвуковой визуализации. Встречались сравнительные работы по трансбронхиальной криобиопсии и EBUS.
    Таким образом, на ежегодной Международной конференции Американского торакального общества саркоидоз был представлен симпозиумами, постерными сессиями и публикацией тезисов. Основной тенденцией фундаментальных исследований был поиск мишени для разработки новых видов терапии. Совершенствуются методы малоинвазивной эндоскопической диагностики, доказана значимость ПЭТ даже при IV стадии процесса. Существующие виды лечения саркоидоза имеют недостаточную доказательную базу, направлены на следствие, а не на причину гранулематозного воспаления. Также остается недоказанным влияние существующих методов лечения на развитие фиброза. Значимым осложнением саркоидоза признана легочная гипертензия, но ее оптимальной терапии при саркоидозе пока не разработано. Системные глюкокортикостероиды продолжают широко использоваться и в значительном числе случаев дают быстрый положительный ответ, но не гарантируют последующего стабильного течения и, по данным ряда авторов, увеличивают вероятность рецидивирующего течения. Обсуждается вопрос об альтернативной стартовой терапии, в частности с применением метотрексата. Принципиально новых методов терапии пока не предложено. 
Литература
1. Визель И.Ю., Визель А.А. Саркоидоз глазами участников Российского респираторного конгресса // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 1. С. 34–36 [Vizel' I.Ju., Vizel' A.A. Sarkoidoz glazami uchastnikov Rossijskogo respiratornogo kongressa // Jeffektivnaja farmakoterapija. 2011. № 1. S. 34–36 (in Russian)].
2. Визель А.А., Визель И.Ю. Саркоидоз 2013: что нового? // XХ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Лекции для практикующих врачей / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2014. С. 254–261 [Vizel' A.A., Vizel' I.Ju. Sarkoidoz 2013: chto novogo?// XX Rossijskij nacional'nyj kongress «Chelovek i lekarstvo». Lekcii dlja prakt ikujushhih vrachej / рod red. A.G. Chuchalina. M., 2014. S. 254–261 (in Russian)].
3. Визель И.Ю., Визель А.А. Обзор материалов по саркоидозу, представленных на Конгрессе Европейского респираторного общества в 2014 году // Пульмонология. 2014. № 5. С. 123–128 [Vizel' I.Ju., Vizel' A.A. Obzor materialov po sarkoidozu, predstavlennyh na Kongresse Evropejskogo respiratornogo obshhestva v 2014 godu // Pul'monologija. 2014. № 5. S. 123–128 (in Russian)].
4. American Thoracic Society 2016 International Conference, May 13–18 2016. San Francisco. Meeting Abstracts // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2016. Vol. 193.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?