Современные подходы к терапии кашля во врачебной практике

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 26.09.2017 стр. 1312-1316
Рубрика: Болезни дыхательных путей
Статья посвящена терапии кашля как одной из частых причин обращения за медицинской помощью. Авторы рассматривают причины и механизм возникновения кашля. Недооценка характера кашля в силу неверной интерпретации нередко приводит к позднему старту рациональной терапии и повышает риск развития бактериальных осложнений. Знание механизмов формирования различных вариантов кашля позволяет сделать оптимальный выбор терапии. Алгоритм рациональной противокашлевой терапии включает сбор анамнеза, диагностику и назначение лечения. Тщательный сбор анамнеза необходим для более точной оценки характера кашля (продуктивность, интенсивность, время появления и продолжительность в течение суток, влияние на качество жизни) и определения причины его возникновения. В целях постановки правильного диагноза оцениваются результаты физикальных и лабораторно-инструментальных исследований. Затем врач дифференцированно подбирает противокашлевые средства с учетом их фармакологической характеристики. В статье подробно рассматриваются группы препаратов, влияющих на кашель, с учетом их механизма действия. Особое внимание уделяется многокомпонентному фитопрепарату Эвкабал® с широким спектром лечебного действия, эффективность и безопасность которого доказаны в клинических исследованиях.

Ключевые слова: кашель, причины, механизм, лечение кашля, фитотерапия, Эвкабал®.

Для цитирования: Пикуза О.И., Закирова А.М. Современные подходы к терапии кашля во врачебной практике // РМЖ. 2017. №18. С. 1312-1316
Modern approaches to cough therapy in medical practice
Pikuza O.I., Zakirova A.M.

Kazan State Medical University

The article is devoted to the therapy of cough which is one of the frequent reasons for seeking medical help. The authors show the causes and mechanism of coughing. Underestimation of the cough nature due to its misinterpretation often leads to a late start of rational therapy and increases the risk of developing bacterial complications. Features of the mechanisms for the formation of various options for coughing provide an optimal choice of adequate therapy. The algorithm of rational antitussive therapy includes several stages. At the initial stage, it is needed to carefully collect the history for a more accurate assessment of the nature of the cough (productivity, intensity, time and duration of its occurrence during the day, impact on quality of life) and determine the cause of its occurrence. At the second stage for the correct diagnosis it is necessary to analyze the results of the conducted physical and laboratory-instrumental methods of studies. The final stage is the differential selection of antitussive drugs, taking into account their pharmacological characteristics. The article examines in detail the groups of drugs that affect cough, taking into account their mechanism of action. Particular attention is paid to the multicomponent phytopreparation (Eucabal®) with a wide range of therapeutic effects, the effectiveness and safety of which have been proven in clinical studies.

Key words: cough, causes, mechanism, cough treatment, phytotherapy, Eucabal®.
For citation: Pikuza O.I., Zakirova A.M. Modern approaches to cough therapy in medical practice // RMJ. 2017. № 18. P. 1312–1316.

В статье представлены современные подходы к терапии кашля во врачебной практике

Современные подходы к терапии кашля во врачебной практике     В структуре острой инфекционной патологии наибольший удельный вес занимают респираторные заболевания [1, 2]. Одним из самых распространенных симптомов в практике врача при данной патологии является кашель [3, 4]. Как известно, кашель представляет собой уникальный защитный механизм, который обеспечивает элиминацию секрета и патологических агентов из дыхательных путей (ДП), иными словами, препятствует нарушению проходимости бронхов [5].
    В реализации кашлевого рефлекса участвуют 5 отделов разных систем организма: 1) кашлевые рецепторы (гортань, трахея, бронхи, плевра, слуховой проход, нос, придаточные пазухи носа, глотка, перикард, диафрагма, желудок); 2) афферентные нервы; 3) кашлевой центр в продолговатом мозге; 4) эфферентные нервы; 5) дыхательные мышцы.   Таким образом, кашель следует расценивать как патологический симптом, свидетельствующий о заболевании организма. В основе своей кашель имеет защитную функцию. В связи с этим терапия кашляющих больных должна быть строго дифференцированной.
    У детей раннего детского и дошкольного возраста в связи с повышением вязкости и адгезии бронхиального секрета, а также с недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и незрелостью сократительного аппарата бронхиол кашель имеет некоторые особенности. Так, при воздействии патогенных агентов происходит повышение вязкости и адгезивности слизи, плотно покрывающей слизистую ДП и защищающей ее от раздражающего воздействия, что определяет защитную функцию кашля [5]. Однако при прогрессировании воспалительного процесса нарушается целостность слизистой оболочки, избыточно продуцируется вязкая слизь, что в итоге приводит к нарушению дренажной функции и мукоцилиарного клиренса бронхов (рис. 1). 
Рис. 1. Фотография электронной микроскопии нарушенного мукоцилиарного клиренса бронхов (вклинивание ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта за счет вязкой мокроты)
    В итоге движение секрета по бронхиальному дереву значительно замедляется и сопровождается формированием слизистых пробок и развитием синдрома бронхиальной обструкции. Все это негативно отражается на функциональных ресурсах мукозальной защиты и может явиться причиной транспорта бактериальных возбудителей в нижние отделы ДП.

    Клиническая картина и диагностика

    С учетом сказанного при непродуктивном кашле тактика педиатра должна быть сконцентрирована на разжижении и элиминации слизи из ДП, восстановлении функции мукоцилиарного клиренса для адекватной воздухопроводимости.
    В случае продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой изменяются физико-химические свойства секрета, внутриклеточное его образование, что клинически проявляется нередко рвотой на высоте кашля в разгар заболевания, с возможной аспирацией мокроты, особенно у недоношенных детей и при наличии неврологической симптоматики [6]. Характеристика продуктивности кашля при различных заболеваниях представлена в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика продуктивности кашля при различных заболеваниях
    Как видно из таблицы, клинические проявления кашля могут быть различны. Так, кашель сильный, частый, мучительный нередко сопровождается беспокойством, болью, нарушением сна, снижением аппетита. Вместе с тем кашель может быть менее интенсивным, но длительным.
    Таким образом, знание механизмов формирования различных вариантов кашля позволяет сделать оптимальный выбор терапии.
    Алгоритм рациональной противокашлевой терапии включает сбор анамнеза, диагностику и назначение лечения. На начальном этапе необходим тщательный сбор анамнеза для более точной оценки характера кашля (продуктивность, интенсивность, время появления и продолжительность в течение суток, влияние на качество жизни) и определения причины его возникновения. В таблице 2 представлены анамнестические данные, на основании которых определяются причины кашля.
Таблица 2. Первый диагностический этап. Анамнестические данные, необходимые для определения возможной причины кашля
    На первом этапе обследования больного, ведущей жалобой которого является кашель, врач должен найти ответы на следующие вопросы. Почему возник кашель, какова его причина? Как давно возник кашель, какова его продолжительность? Связан ли кашель с бронхолегочной патологией или обусловлен экстрапульмональными причинами? Каковы ведущие патогенетические механизмы кашля и сопутствующих симптомов?
    Необходимо помнить, что определенную настороженность у врача должен вызывать кашель: впервые возникший и непрекращающийся; подострый и хронический; ночной; неконтролируемый; с дистанционными хрипами; с примесью крови; с мокротой зеленого цвета; развившийся на фоне острой респираторной вирусной инфекции и продолжающийся более 3-х недель – кашель с такими характеристиками служит показанием к углубленному обследованию.
    На втором этапе для правильной постановки диагноза необходим анализ проведенных физикальных и лабораторно-инструментальных исследований (табл. 3).
Таблица 3. Второй диагностический этап. Физикальное и лабораторно-инструментальное исследование
    По показаниям проводят бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию, морфологическое исследование и др. Объем обследования, безусловно, определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
    Завершающим этапом является дифференцированный подбор противокашлевых средств с учетом их фармакологической характеристики [7, 8].

    Лечение

    В настоящее время существует большое количество классификаций лекарственных средств, влияющих на кашель [5, 9]. В фармакологических руководствах и справочниках наиболее часто представлены классификации, в основу которых положен механизм действия препаратов (табл. 4). 
Таблица 4. Классификация лекарственных средств, влияющих на кашель, в зависимости от механизма действия
    Исходя из сказанного мы сочли необходимым сконцентрировать внимание врачей на муколитических и отхаркивающих лекарственных средствах. Фармакологический эффект муколитических препаратов основан на разжижении мокроты в результате прямого воздействия активных компонентов на трахеобронхиальный секрет и слизистые респираторного тракта. Все отхаркивающие препараты способствуют удалению мокроты из респираторного тракта, уменьшают кашель и объективно улучшают состояние пациента. В зависимости от механизма действия их можно подразделить на две группы: 1) рефлекторного действия; 2) резорбтивного действия [10, 11].
    К рефлекторной группе относят препараты, усиливающие активность мерцательного эпителия и перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса. Это способствует продвижению мокроты из нижних отделов ДП в верхние и ее выделению из респираторного тракта. При этом возможна некоторая стимуляция секреции бронхиальных желез. Отхаркивающие лекарственные средства содержат в своем составе алкалоиды или сапонины, которые и стимулируют гастропульмональный рефлекс [12].
    Учитывая появление в арсенале врачей общей практики новых отхаркивающих препаратов, целесообразна оценка их безопасности и клинической эффективности по сравнению с теми лекарственными средствами, которые давно используются и зарекомендовали себя самым положительным образом. Этим требованиям отвечает комбинированный препарат растительного происхождения Эвкабал®, который выпускается в двух формах: сиропа и бальзама. Сироп содержит 15 г/100 мл жидкого экстракта тимьяна и 3 г/100 мл жидкого экстракта подорожника. Эфирные масла, флавоноиды, фитонциды и фенолы (тимол и карвакрол) тимьяна и муцины подорожника обеспечивают бактерицидное и бактериостатическое действие в отношении ряда бактерий, способствующих уменьшению катаральных проявлений на слизистой ДП, что в итоге обеспечивает противовоспалительный эффект. Данный препарат обеспечивает секретомоторный и отхаркивающий эффекты за счет усиления эвакуации слизи мерцательным эпителием. Также он проявляет секретолитическое и умеренное спазмолитическое действие. Эвкабал® имеет высокую доказательную базу, основанную на широком спектре клинических исследований [13, 14]. Он показан при кашле, возникающем при заболеваниях верхних и нижних ДП. Способ применения препарата показан в таблице 5.
Таблица 5. Схема применения препарата Эвкабал®
    Относительными противопоказаниями к назначению препарата являются доказанный сахарный диабет, а также измененная аллергическая реактивность по отношению к компонентам препарата.
    Эвкабал® Бальзам С содержит в своем составе 10 г/100 мл эвкалиптового масла и 3 г/100 мл масла хвои сосны. Эвкалиптовое масло и сосновое хвойное масло оказывают секретолитический эффект (разжижение бронхиального секрета), отхаркивающий (усиление эвакуации слизи мерцательным эпителием), противовоспалительный (уменьшение выраженности катаральных явлений в ДП), а также спазмолитический и антимикробный эффекты. Хвойное масло активизирует кровообращение в ДП [15]. 
    Обе формы растительного препарата могут назначаться совместно, потенцируя лечебное действие друг друга.

    Заключение

    Кашель наиболее частый и, в подавляющем большинстве случаев, обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания. Подробная клиническая характеристика симптома кашля в комплексе с анамнезом, физикальными данными и результатами дополнительных обследований значительно облегчает диагностический поиск.
    Выбор конкретных противокашлевых или отхаркивающих лекарственных средств и продолжительность их применения должны быть строго дифференцированными и зависеть от клинических и патогенетических особенностей заболевания, фармакологических характеристик самих препаратов, а также индивидуальных особенностей каждого пациента.   Рациональный выбор и своевременное включение отхаркивающих и противокашлевых препаратов в комплексную терапию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, значительно повышают эффективность базисного лечения.
    Несмотря на многообразие лекарственных средств, купирующих кашель, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным. Что касается препаратов Эвкабал® и Эвкабал® Бальзам С, то они характеризуются уникальным подбором комбинаций лекарственных растений. Благодаря многокомпонентному составу они оказывают лечебные эффекты, доказанные в клинических исследованиях.

Литература
1. Pratter M.R. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006. Vol. 129 (1 Suppl.). P. 63–71.
2. Машкова Т.А., Мальцев А.Б. Селективная профилактика риновирусов у детей при острой респираторной вирусной инфекции // Вопросы педиатрии. 2012. № 2. С. 106–108 [Mashkova T.A., Mal'cev A.B. Selektivnaja profilaktika rinovirusov u detej pri ostroj respiratornoj virusnoj infekcii // Voprosy pediatrii. 2012. № 2. S. 106–108 (in Russian)].
3. Промыслова Е.А., Селимзянова Л.Р., Вишнева Е.А. Препараты растительного происхождения при кашле у детей // Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 1. С. 74–77 [Promyslova E.A., Selimzjanova L.R., Vishneva E.A. Preparaty rastitel'nogo proishozhdenija pri kashle u detej // Pediatricheskaja farmakologija. 2013. T. 10. № 1. S. 74–77 (in Russian)].
4. Давыдова И.В. Фитотерапия кашля в раннем детском возрасте // Педиатрическая фармакология. 2012. Т. 9(2). С. 107–109 [Davydova I.V. Fitoterapija kashlja v rannem detskom vozraste // Pediatricheskaja farmakologija. 2012. Т. 9(2). S. 107–109 (in Russian)].
5. Самсыгина Г.А. К вопросу о кашле и его лечении в детском возрасте // Журнал международной медицины. Педиатрия. Неонатология. 2014. № 6(11). С. 27–30 [Samsygina G.A. K voprosu o kashle i ego lechenii v detskom vozraste // Zhurnal mezhdunarodnoj mediciny. Pediatrija. Neonatologija. 2014. № 6(11). S. 27–30 (in Russian)].
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. XI. М., 2010. 944 с. [Federal'noe rukovodstvo dlja vrachej po ispol'zovaniju lekarstvennyh sredstv (formuljarnaja sistema). Vyp. XI. M., 2010. 944 s. (in Russian)].
7. Волков К.С., Нисевич Л.Л., Намазова-Баранова Л.С. и др. Кашель у детей: особенности диагностики и подходы к терапии // Вопросы современной педиатрии. 2013. № 89(2). С. 86–90 [Volkov K.S. Nisevich L.L., Namazova-Baranova L.S. i dr. Kashel' u detej: osobennosti diagnostiki i podhody k terapii // Voprosy sovremennoj pediatrii. 2013. № 89(2). S. 86–90 (in Russian)].
8. Вишнёва Е.А., Торшхоева Р.М., Алексеева А.А., Волков К.С. Врачебная тактика при кашле у ребенка // Педиатрическая фармакология. 2011. № 8(3). С. 95–97 [Vishnjova E.A., Torshhoeva R.M., Alekseeva A.A., Volkov K.S. Vrachebnaja taktika pri kashle u rebenka // Pediatricheskaja farmakologija. 2011. № 8(3). S. 95–97 (in Russian)].
9. Петрова С.И., Панютина Я.В. Кашель у детей // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т. 1. № 1. С. 94–98 [Petrova S.I., Panjutina Ja.V. Kashel' u detej // Voprosy prakticheskoj pediatrii. 2006. T. 1. № 1. S. 94–98 (in Russian)].
10. Черинков В.В. Применение препаратов растительного происхождения для лечения кашля у детей // Педиатрическая фармакология. 2012. Т. 9(6). С. 100–104 [Cherinkov V.V. Primenenie preparatov rastitel'nogo proishozhdenija dlja lechenija kashlja u detej // Pediatricheskaja farmakologija. 2012. Т. 9 (6). S. 100–104 (in Russian)].
11. Симонова О.И. Особенности применения муколитиков прямого типа действия в практике педиатра // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10(1). С. 153–159 [Simonova O.I. Osobennosti primenenija mukolitikov prjamogo tipa dejstvija v praktike pediatra // Voprosy sovremennoj pediatrii. 2011. Т. 10 (1). S. 153–159 (in Russian)].
12. Овчинников А.Ю., Солдатский Ю.Л., Митюк А.М. Новый взгляд на лечение кашля у детей // Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 5. С. 18–22 [Ovchinnikov A.Ju., Soldatskij Ju.L., Mitjuk A.M. Novyj vzgljad na lechenie kashlja u detej // Pediatricheskaja farmakologija. 2013. T. 10. № 5. S. 18–22 (in Russian)].
13. Сорока Н.Д. Растительные экспекторанты в комплексном лечении заболеваний дыхательных путей у детей // iDoctor. 2014. № 3 [Soroka N.D. Rastitel'nye jekspektoranty v kompleksnom lechenii zabolevanij dyhatel'nyh putej u detej // iDoctor. 2014. № 3 (in Russian)].
14. Котлуков В.К., Казакова Т.В. и др. Терапия кашля у детей при острых респираторных инфекциях с применением растительных экстрактов // Медицинский совет. 2015. № 14. С. 45–47 [Kotlukov V.K., Kazakova T.V. i dr. Terapija kashlja u detej pri ostryh respiratornyh infekcijah s primeneniem rastitel'nyh jekstraktov // Medicinskij sovet. 2015. № 14. S. 45–47 (in Russian)].
15. Эвкабал сироп от кашля и Эвкабал Бальзам С. http://2 med.org/index.php. Интернет-ресурс [Jevkabal sirop ot kashlja i Jevkabal Bal'zam S. http://2 med.org/index.php. Internet-resurs (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?