В соответствии с предыдущими (Global initiative of asthma – GINA 2006–2016) и новейшими рекомендациями (GINA 2017) лечение БА должно основываться, прежде всего, на контроле заболевания, а не на степени его тяжести [1]. Тяжесть БА служит ориентиром для врача при определении объема базисной терапии (ступени терапии) у больных с разным уровнем контроля. Одним из перспективных и в то же время наиболее изученных подходов к лечению персистирующей БА является применение фиксированных комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА). В течение многих лет в соответствии с международными согласительными документами «Глобальная стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы» фиксированные комбинации иГКС/ДДБА являются препаратами первой линии в качестве базисной терапии для больных БА, начиная со средней тяжести. Назначение базисной терапии, в частности фиксированной комбинации иГКС/ДДБА, в соответствии с уровнем контроля БА способствует сокращению случаев обострения астмы, числа обращений к врачу и госпитализаций, уменьшению потребности в экстренной помощи, т. е. сокращению прямых расходов на астму. Хотя комбинированная базисная терапия иГКС/ДДБА и обеспечивает более высокий уровень контроля над заболеванием, больные, получающие такое лечение, не могут быть полностью защищены от обострений БА. Установлено, что на терапию обострений приходится наиболее значительная доля расходов по лечению БА (в Российской Федерации – до 47% общих затрат [2]).
Возможно ли сокращение прямых расходов за счет уменьшения расходов на госпитализацию по поводу обострения БА и на скорую медицинскую помощь (СМП)?
Отвечая на этот вопрос, мы приводим сравнительные данные о комбинированной базисной терапии 2014 и 2016 г.г. как наиболее эффективной лекарственной терапии для больных БА в Свердловской области по программам «Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами» (ОНЛП) и «Региональное льготное обеспечение» (РЛО) (рис. 1 и 2 (данные Министерства здравоохранения Свердловской области)).
Приведенные данные свидетельствуют об изменении структуры лекарственных средств (ЛС) в Свердловской области для комбинированной базисной терапии БА за счет сокращения потребления формотерола/будесонида Турбухалер® (Симбикорт®) по программам ОНЛП и РЛО на 31,0 и 37,5% соответственно. В контексте обсуждаемой проблемы следует отметить, что комбинированные ЛС для базисной терапии БА включены в программы льготного лекарственного обеспечения на территории Свердловской области с 2010 г. Именно с этого времени отмечалось ежегодное снижение числа госпитализируемых больных по поводу обострения БА. Анализ случаев госпитализации больных БА показал, что за последние 2 года (2015–2016) число госпитализаций в Свердловской области увеличилось как среди всех больных БА, так и среди взрослых пациентов (рис. 3).
В 2016 г. по сравнению с 2014 г. число госпитализаций по поводу БА возросло на 9,2%, а по сравнению с 2015 г. среди взрослых – на 12,2% (на 549 больных). Увеличение числа пролеченных больных по поводу обострения БА привело к росту расходов на стационарное лечение в 2016 г. по сравнению с 2015 г. на 10 970 667 руб. (из расчета стоимости лечения одного больного БА в стационаре 2-го уровня 19 983 руб.).
Анализ частоты вызовов СМП за 2 года показал, что их число по поводу обострений БА увеличилось на 3,4% (на 143 вызова) (рис. 4).
Конечно, увеличение числа госпитализаций и вызовов СМП по поводу обострений БА связано не только с ограничением отпуска оригинального комбинированного препарата формотерол/будесонид в ингаляторе Турбухалер®. Тем не менее нельзя не учитывать значение фиксированной комбинации будесонид/формотерол Турбухалер® в профилактике обострений БА. Данная комбинация иГКС/ДДБА рекомендована как для базисной терапии, так и для купирования симптомов астмы. Такой режим приема известен как SMART-режим (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) или режим единого ингалятора. В этих случаях пациент использует комбинацию препаратов в одном ингаляторе и для регулярной базисной терапии БА, и для снятия приступов удушья, что позволяет с высокой степенью эффективности предупредить развитие обострений заболевания. В настоящее время хорошо известно, что режим терапии единым ингалятором рекомендован экспертами Global Initiative for Asthma (GINA 2017) в качестве предпочтительного варианта лечения у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА III–V ступени для лучшего достижения контроля астмы [1].
Регулярное и длительное применение режима SMART – будесонида/формотерола Турбухалер® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов способствует эффективному решению обеих задач в достижении контроля БА: а) обеспечение текущего контроля или купирование симптомов; б) снижение будущих рисков обострения [1].
Назовем факторы, влияющие на контроль БА [3]:
• правильность и своевременность постановки диаг-ноза;
• наличие сопутствующих заболеваний (аллергический ринит, синусит, ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дисфункция голосовых связок, хроническая обструктивная болезнь легких и др.), ухудшающих течение заболевания;
• курение (>30% больных БА – курильщики);
• нарушение правильной техники ингаляции, отмечаемое у 80% больных;
• приверженность лечению. Большинство пациентов ориентированы на препараты, обладающие быстрым и очевидным для пациента действием. Невозможность, а иногда и нежелание больного следовать рекомендуемому лечению имеют несколько причин: боязнь побочных эффектов фармакотерапии, неудобство применения препарата, высокая стоимость лечения, отсутствие знаний в отношении заболевания и его лечения, недоверие врачу. Если врач правильно информирует пациента о заболевании и объясняет технику ингаляции, дает письменный план действий, то пациент будет более привержен терапии и будет лучше контролировать заболевание;
• правильность назначения лекарственных препаратов и их доз;
• триггеры обострений (респираторные инфекции, аллергены, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).
Факторов, влияющих на контроль заболевания, достаточно много, и учесть их все в полной мере сложно, вместе с тем наиболее полное следование требованиям терапии, в т. ч. внедрение в лечебную практику режима SMART, способствует достижению желаемого результата. SMART предусматривает возможность быстрого изменения суточной дозы иГКС в ответ на появление симптомов астмы, заменяя короткодействующие бронхолитики, оказывающие только симптоматический эффект.
Согласованные рекомендации по применению режима единого ингалятора препарата будесонид/формотерол (SMART) в базисной терапии пациентов с БА были приняты советом экспертов – пульмонологов и аллергологов, специалистов, авторитетных в данной области [4]. Разработка согласительных рекомендаций основана на ретроспективном анализе данных крупных международных рандомизированных клинических исследований (14 835 пациентов) и систематических обзоров Кокрановской библиотеки (2009–2013). Согласованное мнение экспертов учитывало также результаты исследований реальной клинической практики (22 632 пациента).
Показания и режим дозирования фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART) для пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА, соответствующих 3–5-й ступени терапии, представлены в таблице 1.
В помощь практикующему врачу представляем алгоритм перевода больных БА на режим SMART (табл. 2).
Применение режима SMART у лиц старшего возраста, курящих и больных с выраженной бронхиальной обструкцией
По данным открытого рандомизированного сравнительного исследования EuroSmart (8424 пациента), у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА использование комбинации будесонид/формотерол Турбухалер® в режиме базисной терапии и для купирования симптомов (SMART) одинаково эффективно снижает частоту обострений, в т. ч. у пациентов старше 65 лет и курящих [6]:• не выявлены статистически значимые различия по частоте тяжелых обострений в группе пожилых пациентов в сравнении с пациентами моложе 65 лет [7, 8]. Возраст пациентов не влияет на выбор дозы будесонида/формотерола Турбухалер® в режиме SMART [8];
• между группами некурящих и курящих пациентов отсутствовали статистически значимые различия по сроку первого обострения (p=0,3347 и p=0,6360 соответственно), а также различия по расчетной частоте обострений в течение года (для курящих пациентов р=0,0789, некурящих – р=0,2767) [9, 10]. Одинаковая эффективность у курящих и некурящих может быть связана с тем, что формотерол эффективно предотвращает фосфорилирование ГКС-рецепторов [11] и снижает число нейтрофилов в дыхательных путях [12];
• у пациентов с выраженной обструкцией (постбронходилатационная ПСВ <80%) предпочтение следует отдавать удвоенной дозе будесонида/формотерола Турбухалер® в режиме базисной терапии и для купирования симптомов [6].
Преимущества режима SMART на ступенях 3–5 по GINA отражены в таблице 3.
![Таблица 3. Преимущества режима SMART на ступенях 3–5 по GINA [7–10]](/upload/medialibrary/916/1301-7.png "Таблица 3. Преимущества режима SMART на ступенях 3–5 по GINA [7–10]")
Применение фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме SMART упрощает лечение для пациента и приводит:
• к уменьшению числа необходимых для терапии ингаляторов – применение одного ингалятора для поддерживающей терапии и для купирования симптомов [13];
• повышению приверженности лечению у пациентов, получающих препараты для длительного контроля 1 р./сут по сравнению с 2-кратным режимом терапии [14].
В рамках сотрудничества между лечащим врачом и пациентом необходима информированность пациента о заболевании и терапии, а именно понимание необходимости регулярной поддерживающей терапии БА, знание возможных побочных эффектов [15].
Что необходимо предпринять в случае ухудшения симптомов БА? Составить письменный план действий для пациента, включающий перечень лекарственных препаратов для терапии БА и рекомендаций – когда и как необходимо увеличить дозировку препаратов неотложной помощи и препаратов, контролирующих заболевание, когда и как получить медицинскую помощь, если выраженность симптомов не меняется в ответ на лечение.
