Введение
Внебольничная пневмония (ВП) относится к распространенным заболеваниям нижних дыхательных путей в различных возрастных группах, преобладая у детей дошкольного возраста и лиц пожилого возраста. Ежегодно от 1 до 12‰‰ лиц молодого и среднего возраста и 25–51‰ – старшей возрастной групп получают лечение по поводу ВП [1], течение которой в 50% [2] – 80% [3] случаев является нетяжелым, не требующим госпитализации. При развитой системе здравоохранения, например, в странах Европы доля госпитализируемых пациентов с ВП составляет 22–42% [4–5] (в Италии – 8,5% [6] от обратившихся к врачам общей практики). Аналогичный показатель в США достигает 6–38% [7–8].
Существенны экономические потери, которые влечет за собой заболеваемость ВП. Ежегодные расходы, связанные с лечением ВП, в США составляют $8,4–10 млрд. [9]. Из них 92% приходится на стационары, где лечение 1 пациента (как правило, с тяжелой сопутствующей патологией) обходится в $2430–8970. Для сравнения: ведение амбулаторного пациента обходится бюджету всего в $300 [10–13].
Анализ приведенных цифр приводит к закономерному вопросу о возможности оптимизации бюджета здравоохранения. Подобная цель достигается как за счет ограничения показаний к госпитализации, так и путем стимулирования ранней выписки из стационара с продолжением антибактериальной терапии в домашних условиях. Очевидно, что для реализации этих целей необходимо обеспечение качественными, в том числе с фармакокинетической точки зрения, препаратами, подтвердившими преимущества в клинической практике.
Согласно современным руководствам к таким препаратам относятся ингибиторозащищенные аминопенициллины (ИЗА), в частности, амоксициллин/клавуланат (АМК). Относительный недостаток препарата, заключающийся в вариабельности всасывания клавулановой кислоты при пероральном приеме и нежелательными реакциями (НР) со стороны желудоч­но–ки­шечного тракта, недавно удалось устранить созданием диспергируемой формы Солютаб. Последняя характеризуется не только лучшими фармакокинетическими показателями и переносимостью, но и обеспечивает дополнительные удобства при применении.
Этиология ВП
При современном уровне развития диагностической базы, как в России, так и в развитых зарубежных странах, в большинстве случаев антибактериальная терапия (АТ) строится на эмпирической основе в соответствии с предполагаемой этиологией заболевания.
Известно, что большинство случаев ВП связано с 4 микроорганизмами, 2 из которых относятся к «типичным» грамположительным (Streptococcus pneumoniae) или грамотрицательным (Haemophilus influenzae) бактериям. Два других возбудителя («атипичные») являются паразитами, лишенными некоторых факторов автономной жизнедеятельности, что обусловливает их внутриклеточное расположение (Chlamydophila pneumoniae) или тесную связь с клеточной мембраной с мимикрией под ее антигенный состав (Mycoplasma pneumoniae). В ряде исследований признаки «атипичной» инфекции выявлены примерно у трети–половины амбулаторных больных [14–15] и у каждого 5–го госпитализированного [16] пациента.
Определенное влияние на этиологию заболевания и чувствительность микроорганизмов оказывают такие факторы, как возраст, тяжесть состояния (табл. 1), наличие сопутствующей патологии и предшествующая АТ. При тяжелом течении ВП преобладают S. pneumoniae, нередко демонстрирующие сниженную чувствительность к макролидам, H. influenzae, а также ассоциации S. pneumoniae с C. pneumoniae. Реже выделяются энтеробактерии, синтезирующие, как и H. influenzae, β–лактамазы, блокируемые ингибиторами. В России устойчивость пневмококка к пенициллину находится на низком уровне. Менее 2% выделенных штаммов имеют МПК ≥2 мг/л [17]. Как правило, устойчивые возбудители выделяются у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и лиц, принимавших в течение последних 2–3 мес антибактериальные препараты.
Streptococcus pneumoniae преобладает и в микробном пейзаже тяжелой ВП, требующей ведения в ОИТ. В данном случае увеличивается значение и других грамположительных возбудителей. В частности, в периоды эпидемий гриппа частота выделения синтезирующего чувствительные к ингибиторам β–лактамазы Staphylo­coccus aureus у пациентов ОИТ может достигать 67%.
В качестве этиологического фактора тяжелой ВП, сопровождающейся последовательной полиорганной недостаточностью, выступают грамотрицательные бактерии. По некоторым данным, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa могут выделяться у 11% пациентов с ВП, требующих стационарного лечения. Они же могут вызывать ВП у каждого четвертого пациента при необходимости проведения ИВЛ.
При рассмотрении этиологии заболевания нельзя не упомянуть о легионеллезной ВП. Распростра­нен­ность возбудителя в России не определена. По–видимому, число таких случаев ограничено, а их появление имеет преимущественно «вспышечный» характер. Это подтверждается нашим собственным опытом (данные не опубликованы) и исследованиями, выполненными в аналогичных России климатогеографических зонах. В Японии частота L. pneumophila ВП у лиц, требующих госпитализации, составляет 1,5% [18–19].
Современные подходы
к антибактериальной терапии ВП
Эмпирическая АТ планируется с учетом тяжести заболевания, локальной эпидемиологии и факторов риска «проблемных» возбудителей. При лечении нетяжелой ВП выбор антибактериального препарата (АП) не является критичным при отсутствии факторов риска проблемных возбудителей (грамотрицательные бактерии, легионелла, стафилококк) [20]. Представленные в современных рекомендациях препараты (аминопенициллины, цефалоспорины II–III поколений, респираторные фторхинолоны (рФХ), макролиды и доксициклин) обеспечивают сопоставимую клиническую эффективность [21–23].
Более чем 20–летний опыт применения ИЗА позволяет рассматривать данную группу препаратов в качестве надежного средства терапии не только ВП, но и инфекций верхних дыхательных путей (риносинусит, средний отит), часто сопутствующих заболеванию [5,7,18,24]. Эффективность ИЗА обусловлена неизменно высокой активностью против внебольничных штаммов S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus spp, M. catarrhalis, Escherichia coli, других энтеробактерий и анаэробов, в том числе синтезирующих β–лактамазы. Преимущество АМК очевидно и с точки зрения эпидемиологической безопасности. Быстрый и выраженный бактерицидный эффект обеспечивает высокую степень эрадикации возбудителей и, следовательно, минимальное влияние на селекцию резистентных штаммов.
Повсеместное распространение устойчивых к пенициллину штаммов пневмококка в какое–то время поставило под сомнение целесообразность эмпирического применения пенициллинов при ВП. В контексте вопроса безопасности применения аминопенициллинов в регионах с высоким риском пенициллиноустойчивых пневмококков можно привести результаты ряда исследований, подтверждающих высокую эффективность данной группы препаратов. Во первых, следует учитывать, что амоксициллин – самый активный из всех пероральных пенициллинов и цефалоспоринов против S. pneumoniae, включая микроорганизмы с промежуточным уровнем устойчивости. Эрадикация чувствительных штаммов S. pneumoniae из легочной ткани достигается через 3 суток после начала АТ амоксициллином (1 г 3 р/сут.) [25]. Показано, что при трехкратном суточном применении в дозе 500/125 мг и двукратном применении в дозе 875/125 мг амоксициллин эффективен в отношении S. pneumoniae с МПК