Боль — это субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). В формировании болевого абдоминального синдрома участвуют два типа рецепторов: висцеральные ноцицепторы и окончания чувствительных нервных волокон, раздражение которых вызывает формирование соответственно ноцицептивной или нейропатической боли. Висцеральные ноцицепторы, в свою очередь, включают три типа болевых рецепторов: высокопороговые механорецепторы, которые реагируют только на выраженный стимул, в частности, мышечный спазм, ноцицепторы «интенсивности», возбуждающиеся в ответ на слабые стимулы и немые ноцицепторы, которые активизируются при наличии повреждений тканей [5,14].
Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной и серозной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина также обладают чувствительностью к болевым стимулам, тогда как висцеральная брюшина и большой сальник ее лишены. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы.
Причины развития абдоминальных болей многообразны [9,14]. Этиологическая классификация абдоминальных болей представлена в таблице 1.
Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро, реже – постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов) и хронические, которые сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. В зависимости от локализации и силы воздействия повреждающего фактора боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные [6,14].
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов, связанных с патологией органов брюшной полости и проводится симпатическими волокнами. Основными пусковыми факторами для ее возникновения являются быстрое повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. По механизму развития висцеральные боли условно могут быть разделены на спастические, обусловленные спазмом гладкой мускулатуры желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), дистензионные, связанные с гипомоторной дискинезией гладкой мускулатуры и растяжением полого органа, перитонеальные, в основе которых лежит натяжение капсулы или висцерального листка брюшины и сосудистые.
Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов и ее возникновение связано с патологическими процессами, сопровождающимися повреждением брюшной стенки и/или брюшины. Дифференциально–диагностические признаки висцеральной и соматической боли представлены в таблице 2.
Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, когда импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области.
Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральных или соматических причин или последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, и в первую очередь недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов (особенно ингибиторов обратного захвата серотонина) в лечении данного болевого синдрома. Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями: головная боль, боль в спине, во всем теле [2].
Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и у больных с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая дискинезия гладкой мускулатуры, при которой наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли и диспепсических расстройств, таких как запоры, метеоризм, отрыжка, изжога, тошнота, реже – рвота. При этом интенсивность боли и тяжесть диспепсических нарушений пропорциональна скорости нарастания и высоте давления в полом органе.
Среди больных, обращающихся к гастроэнтерологу, до 50% имеют заболевания, симптомы которых обусловлены гипермоторной, и в первую очередь спастической дискинезией гладкой мускулатуры ЖКТ. Классическим примером клинических проявлений спастической дискинезии кишечника является СРК, а билиарной системы – функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди [8].
Синдром раздраженной кишки (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальные боли и симптомы кишечной диспепсии не связаны со структурными изменениями кишечной стенки, а также метаболическими или опухолевыми процессами. Согласно Римскому консенсусу III (2006 г.) диагностические критерии СРК включают: наличие рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорта, продолжающихся, по крайней мере, 3 дня в месяц в течение последних 3 месяцев на протяжении 6 месяцев, предшествующих установлению диагноза, в сочетании со следующими признаками (не менее двух): улучшение после дефекации; начало, связанное с изменением частоты стула; начало, связанное с изменением формы (внешнего вида) кала.
Симптомы, подтверждающие диагноз, но не являющиеся частью диагностических критериев СРК, включают: нарушение частоты стула – стул менее трех раз в неделю или более 3 раз/сут.; нарушение формы кала – твердый или бобовидный, разжиженный или водянистый; натуживание на протяжении акта дефекации или безотлагательность акта дефекации или чувство неполного опорожнения кишечника; выделение слизи; наличие вздутия.
Согласно Римским критериям III выделены следующие типы СРК:
1. СРК с запором – при наличии твердого или бобовидного кала при >25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие разжиженного (кашицеобразного) или водянистого кала при < 25 % из общего числа опорожнений кишечника.
2. СРК с диареей, при котором имеет место кашицеобразный или водянистый кал при >25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие твердого или бобовидного кала при <25% из общего числа опорожнений кишечника.
3. СРК смешанного типа, при котором имеет место чередование твердого или бобовидного кала и кашицеобразного или водянистого кала при
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
42181
01 сентября 2009
Для цитирования: Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Попова Е.В., Григорьева Ю.В. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии. РМЖ. 2009;2:48.
Абдоминальная боль является ведущим симптомом, свидетельствующим о наличии органической патологии и/или функциональных расстройств органов пищеварения, требующих уточнения механизмов их развития и подбора эффективной терапии.