string(5) "20036"

В настоящее время остается малоизученной проблема поражений печени и билиарной системы у лиц пожилого возраста.
Известно, что печень – относительно медленно стареющий орган, для которого не характерно развитие специфических возрастных болезней. Однако замедление матаболических процессов и функционирования алкогольдегидрогеназной системы, наличие циклических сдвигов гормональной активности, снижение белкового, углеводного и липидного обмена, а также уменьшение размеров и кровотока приводят к морфологическим и функциональным изменениям печени человека, начиная с 50 лет [2]. Наряду с этим снижение физической активности, несбалансированный характер питания, злоупотребление алкоголем, ожирение, сахарный диабет, прием большого количества лекарственных препаратов, хроническая сердечная недостаточность способствуют развитию патологии гепатобилиарной системы.
Среди невирусных заболеваний печени у лиц пожилого возраста следует выделить жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит и в его исходе цирроз печени, а также лекарственные и алкогольные поражения печени [4]. К факторам риска, приводящим к развитию стеатоза печени, относят хроническую алкогольную интоксикацию, сахарный диабет, ожирение, алиментарную белковую недостаточность, строгое вегетарианство, систематическое употребление некоторых лекарственных препаратов (некоторые антибиотики, гормональные средства, нестероидные противовоспалительные препараты и др.), токсические вещества и генетическую предрасположенность. Тщательный сбор анамнеза у больных пожилого и старческого возраста позволяет установить наличие, как правило, нескольких возможных причин развития жировой инфильтрации. С одной стороны, стеатоз является результатом избыточного поступления в печень свободных жирных кислот, снижения скорости b–окисления в митохондриях печеночных клеток, повышенного образования и абсорбции их энтероцитами, а с другой – поражением печени, что нарушает синтез липопротеидов. При сочетании жировой и лимфоидноклеточной инфильтрации или некрозов гепатоцитов развивается стеатогепатит. Формирование «ложных» микродолек указывает на развитие цирроза печени у больных этой группы.
С учетом характерного для пожилых людей наличия многих заболеваний (полиморбидности) в оценке статуса следует учитывать клинические проявления сопутствующей патологии и ее вклад в развитие поражений печени. Особого внимания заслуживают изменения печени при сердечно–сосудистой патологии у лиц старше 60 лет. При этом могут выявляться как незначительные изменения структуры, так и далекозашедшие, приводящие к формированию кардиального цирроза. В патогенезе этих состояний существенную роль могут играть атеросклеротические процессы в брыжеечных артериях, ведущие к снижению портального кровотока, гипоксия, угнетение ферментативной активности цитохрома Р450 и др.
Наряду с этим у лиц пожилого возраста отмечаются нарушения экскреторной функции печени. При хронических заболеваниях печени токсической, алкогольной и лекарственной этиологии развитие некрозов гепатоцитов, а также нарушение транспортной функции (вследствие блокады мембранных и внутриклеточных белков–переносчиков) могут приводить к изменению процесса желчевыделения.
Кроме того, повышение содержания холестерина при снижении продукции желчных кислот и органических анионов влечет за собой повышение литогенности желчи и уменьшение ее концентрационной способности, а при наличии нарушения сократительной функции желчного пузыря (с возрастом сократительная функция снижается) – формирование сладжа (сгустка), что может способствовать развитию желчнокаменной болезни [5,6,8]. Слизистая оболочка желчного пузыря секретирует гормон, ингибирующий холецистокинин, участвующий в регуляции желчеобразования. Дефицит последнего, наличие литогенной желчи, а также абсорбция ее компонентов слизистой оболочкой желчного пузыря приводят к развитию холестероза.
Показано, что при дислипопротеидемиях (нарушения липидного метаболизма), часто обнаруживаемых у лиц пожилого возраста, нередко страдающих различными проявлениями атеросклероза, в том числе хронической абдоминальной ишемией или наличием жирового гепатоза, билиарного панкреатита, наиболее ранними клиническими признаками липидного дистресс–синдрома являются холестероз желчного пузыря с нарушением его моторно–эвакуаторной функции. При этом выявляются признаки нарушения оттока желчи в печени и замедление ее поступления в кишечник.
Имеется прямая связь между развитием холелитиаза и нарушениями липидного обмена, а стеатоз печени часто сочетается с дисфункцией желчного пузыря, особенно при наличии желчнокаменной болезни [3,7].
Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста конкременты в желчном пузыре выявляются почти в 70% случаях. Нередко в результате проведенной холецистэктомии развиваются патологические состояния пищеварительной системы. Выделены три варианта этих отклонений: постхолецистэктомический синдром (дисфункция сфинктера Одди), а также билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи (холедохолитиаз, стеноз и недостаточность большого дуоденального сосочка, стриктуры желчных протоков, несостоятельность желчеотводящих анастомозов); развитие или нарастание клинических проявлений сопутствующих заболеваний, а именно: хронического панкреатита, язвенной болезни желудка или 12–перстной кишки, дуоденита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезий толстой или тонкой кишки. Симптомокомплекс этих болезней может как изначально сопутствовать желчнокаменной болезни, так и развиться сразу после холецистэктомии. Установлено, что после холецистэктомии у 70–80% больных наблюдается недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, реже отмечается его гипертонус.
Выраженная гипотония желчного пузыря, сфинктера Одди длительно сохраняется и после проведенных операций на желудке. Кроме этого, при резекции желудка могут развиваться секреторные и моторно–эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина–панкреозимина.
Существенная роль в формировании билиарных расстройств принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. В пожилом возрасте, несмотря на увеличение числа соматических заболеваний, снижение доходов, возрастает риск злоупотребления алкоголем, что, в свою очередь, у 15% больных способствует развитию депрессий. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза, причиной которого является потеря работы или устройство на новую, утрата близких, одиночество и т.д.
Влияние психогенных факторов на билиарную систему реализуется через корковые и подкорковые образования центральной нервной системы, а также эндокринную систему. Нарушение продукции пищеварительных гормонов и нейропептидов, недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов приводит к изменению тонуса желчного пузыря и сфинктеров желчевыделительной системы.
До настоящего времени практически отсутствуют данные об эпидемиологии, клинической симптоматике, лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническими заболеваниями печени с сопутствующей билиарной патологией.
Все вышеизложенное, особенно с учетом обязательного применения нескольких препаратов больными пожилого возраста, диктует необходимость создания новых лекарственных средств. В числе препаратов, улучшающих функциональное состояние печени и билиарной системы, последние годы в гастроэнтерологии успешно применяется Гепабене (ratiopharm) – новый комбинированный препарат растительного происхождения [4].
Гепабене содержит расторопшу пятнистую и дымянку лекарственную. В экстракте плодов расторопши содержится известный гепатопротектор силимарин – группа флавоноидных соединений. Комплекс его изомеров (силибинин, силидианин и силикристин) оказывает гепатопротективное, мембраностабилизирующее, антиоксидантное, антифибротическое, иммуномодулирующее и антитоксическое действие. Алколоид фумарин – средство, нормализующее как ослабленный, так и усиленный холерез, обладает спазмолитическим эффектом – устраняет спазм сфинктера Одди, предупреждает развитие конкрементов в протоковой системе, регулирует процессы желчевыделения, облегчая поступление желчи в кишечник. Кроме того, через механизм обратной связи он снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи.
Целью нашего исследования стало изучение эффективности Гепабене при патологии гепатобилиарной системы у больных пожилого возраста.
Материалы и методы
В отделении хронических заболеваний печени ЦНИИ гастроэнтерологии за 2002 г. было обследовано и пролечено 849 больных с преимущественно хроническими заболеваниями печени различной этиологии. Для исключения вирусной этиологии поражения печени методом иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции проводили определение маркеров гепатитов В, С, G и ТТ. Среди обследованных отобраны 42 пациента (13 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 60 до 74 лет (средний возраст 64,9 с хроническими поражениями печени невирусной этиологии (алкогольной, лекарственной, метаболической). Эту группу больных обследовали по определенному плану, включавшему анализ жалоб, анамнеза, объективного статуса. Проводили оценку основных клинических синдромов, а также результатов лабораторных исследований (аланиновая (АлАТ) и аспарагиновая (АсАТ) аминотрансферазы, билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), g–глутамилтранспептидаза (ГГТП), амилаза, липаза, глюкоза). Липиды (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности) в сыворотке крови определяли спектрофотометрическим ферментным методом, а концентрацию суммарных желчных кислот – с помощью газожидкостной хроматографии. Ультразвуковое исследование проводили по стандартной методике, натощак. Определяли объем желчного пузыря и его сократительную функцию с применением желчегонного завтрака (100 мл 10% сливок) и исследованием фракции выброса через 40 мин. и 1 час. Моторно–эвакуаторную функцию желчного пузыря оценивали, как нормальную, если его объем к 30–40 мин. уменьшался до 1/3–1/2 от первоначального. Морфологическое исследование ткани печени провели 12 больным пожилого возраста. Гепабене назначали в дозе 2 капсулы 3 раза в день. Критериями эффективности терапии Гепабене явилась динамика вышеуказанных тестов исходно и через 1 месяц после терапии.
Результаты исследования
Болевой синдром в виде ощущений ноющего характера и/или тяжести в правом подреберье отмечали 82% больных; диспепсический синдром, характеризующийся наличием сухости и нередко горечи в ротовой полости, тошнотой, снижением аппетита, иногда изжогой, метеоризмом, наклонностью к запорам – 78%; астеновегетативный синдром с преобладанием слабости и быстрой утомляемости, нарушений сна – 18% обследованных.
При осмотре желтушность склер выявлена у 13 больных, увеличение печени обнаружили у основной части обследованных. В то же время размеры селезенки были увеличены в единичных случаях. «Малые» печеночные знаки были обнаружены только у 9 пациентов. Половина больных страдала ожирением I–II ст., у 68% из всей группы обследованных установлен сахарный диабет 2 типа, ассоциированный с дислипидемией и гипотиреозом. У 86% больных пожилого возраста в биохимическом анализе крови выявили умеренную гиперферментемию (2–3 нормы АлАТ и 2,5–3,5 нормы АсАТ), в 42% случаев – повышение активности ГГТП и ЩФ. При морфологическом исследовании у 8 из 12 больных обнаружили крупнокапельную жировую инфильтрацию, реже (2) выявлялась мелкокапельная жировая дистрофия или ее смешанная форма (2), в ряде случаев (6) – полиморфноклеточная внутридольковая инфильтрация. Отмечена различная степень выраженности фиброза – от перисинусоидального до признаков формирования цирроза – у 4 больных. В результате проведенного обследования у 18 пациентов пожилого возраста диагностировали стеатоз печени, у 6 – неалкогольный стеатогепатит, у 14 – хронический гепатит алкогольной этиологии и в 4 случаях – формирование цирроза печени.
Для оценки состояния билиарной системы всем больным проведена ультрасонография с исследованием моторно–эвакуаторной функции. У 35 обследованных были выявлены изменения со стороны желчного пузыря (3 – конкременты, 20 – взвесь, 4 – перегибы в области тела пузыря, 8 – холестероз). У 3 больных пожилого возраста желчный пузырь отсутствовал (холецистэктомия в анамнезе по поводу желчнокаменной болезни), в 4 случаях изменения не были обнаружены. Негомогенное содержимое желчного пузыря, которое проявлялось в виде точечных включений повышенной плотности, без четких контуров, находящихся во взвешенном состоянии или в виде осадка и не дающих ультразвуковой тени, т.е. «сладж», рассматривали в качестве «предкаменной» стадии. Изучение моторно–эвакуаторной функции желчного пузыря выявило преобладание гипотонии (в 32 случаях). Отмечено повышение суммарных желчных кислот в периферической крови у больных пожилого возраста с наличием алкогольного поражения печени, протекающего с синдромом холестаза. При этом во всех случаях у этих больных была выявлены признаки билиарной недостаточности.
Таким образом, представленный комплекс обследований, проведенный пациентам пожилого возраста с наличием хронических заболеваний печени невирусной этиологии, позволил выявить высокую частоту дисфункций билиарного тракта, а также их сочетание с обменными заболеваниями желчного пузыря.
Основным принципом коррекции расстройств билиарного тракта у больных пожилого возраста с наличием хронических заболеваний печени являлось: назначение диеты, богатой белком, содержащей коротко– и среднецепочечные триглицериды, желчегонных препаратов, средств, нормализующих моторику желчного пузыря и сфинктера Одди, жирорастворимых витаминов. Было рекомендовано частое питание с равномерными интервалами в течение дня для предупреждения сгущения желчи и отказ от жареной, жирной пищи, провоцирующей боль. Включение в терапевтический комплекс препарата Гепабене, обладающего двойным эффектом, привело к клиническому улучшению течения заболевания, что характеризовалось уменьшением болевого синдрома, а также сокращением диспепсических и астенических проявлений.
Положительный эффект был отмечен у 88% больных. На фоне приема Гепабене качество жизни, как хорошее оценили 62% пожилых пациентов, удовлетворительное – 26%, без изменений – 12%. Среди больных с отсутствием улучшения были пациенты с желчнокаменной болезнью. В процессе динамического наблюдения были зарегистрированы приступы боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку, а также отмечено транзиторное увеличение активности в 1,5–2 раза АсАТ, ЩФ и ГГТП по сравнению с исходным уровнем, что не исключало наличие дисфункции сфинктера Одди (билиарный вариант). Двое больных были подвергнуты плановой лапароскопической холецистэктомии. У одного из трех, ранее перенесших операцию, боль в левом подреберье при отсутствии симптомов панкреатита сочеталась с гиперлипаземией, что позволило предположить панкреатический вариант дисфункции сфинктера Одди.
Динамика изменений качественных и количественных тестов под влиянием Гепабене у больных пожилого возраста с патологией гепатобилиарной системы:
– отмечено уменьшение болевого синдрома на 3–4 сутки от начала приема препарата и его исчезновение к концу второй недели у 58% пациентов; улучшение аппетита и нормализация стула к концу первой недели терапии – у 82%; улучшение настроения и уменьшение слабости через 3 недели – у 64%;
– показатели цитолиза нормализовались у 24%, тенденция к нормализации гиперферментемии (до 1,3 нормы) выявлена в 53% случаев;
– получено снижение ферментов холестаза до 1,5 норм во всех случаях повышения;
– выявлено снижение на 28% содержания общего холестерина и триглицеридов у больных с сопутствующим сахарным диабетом;
– нормализация сократительной функции желчного пузыря отмечена у 64%, исходно имевших дисфункцию по гипомоторному типу; увеличение холеретической активности обнаружено в 31% случаев;
– исчезновение «сладжа» получено у 28% пациентов.
На фоне курса терапии Гепабене размеры печени и селезенки по данным физикального и ультразвукового исследований не изменялись. Также не получено статистически достоверных изменений концентрации суммарных желчных кислот в сыворотке крови, что может свидетельствовать о нарушении их транспорта в гепатоцитах.
Заключение
Tаким образом, растительный препарат Гепабене можно рекомендовать для лечения билиарных дисфункций у пожилых пациентов в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.
Применение Гепабене приводит к снижению клинико–биохимической активности у больных пожилого возраста при хронических поражениях печени алкогольной этиологии и метаболических сдвигах.
Гепабене устраняет нарушения моторно–эвакуаторной функции желчных путей: отмечено увеличение холереза и улучшение сократительной функции желчного пузыря. Может применяться как эффективное средство в лечении желчнокаменной болезни (предкаменная стадия).
Получена хорошая переносимость препарата, побочных реакций не отмечено.

Литература
1. Бабиева А.М., Ткачев А.В., Дударева Л.А. Гепабене в лечении хронических заболеванийц желчевыводящих путей./ Мат. Пленума научного общества геастроэнтерологов России в журн. Экспер. и клин. гастроэнтер. –2003.–№1.–С.138.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/ Под ред. В.Т.
Ивашкина.–М.: ООО «Издат. дом «М–Вести», 2002.–416с.
3. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта.//Consilium medicum.–2002.–№1.–С.21–23.
4. Лазебник Л.Б., Журавлева И.Г. Невирусные поражения печени у пожилых.// Гепатология.–2003.–№1.–С.40–47.
5. Максимов В.А., Цицеров В.И., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Распространенность холелитиаза по данным ультразвукового исследования желчевыделительной системы.//Практикующий врач. –1999.–№13.–С. 27–28.
6. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря. М., Медицина.–1969.–102с.
7. Савельев В.С., Петухов В.А., Карапкин А.В., Фомин Д.К.Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс–синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения.// Болезни органов пищеварения.–2002.–№2.–С. 62–69.
8. Carey M.C., Cahalane M.J. Whither billiary sluge?//Gastroenterology.–1988.–V.95, N.2.– P.508–523.