Проанализировать качество подготовки к колоноскопии Фортрансом по стандартной методике и определить пути повышения ее качества.
Актуальность
В настоящее время колоноскопия (КС) стала «золотым стандартом» диагностики заболеваний толстого кишечника [1,2]. В ряде развитых стран, например, в США, она превратилась в скрининговый метод диагностики малых опухолей и рака толстого кишечника [3,4]. Однако эффективность диагностической КС в значительной мере зависит от качества подготовки толстой кишки, поэтому остается крайне актуальной проблема идеальной подготовки толстого кишечника к КС [5]. Ее условием является полное отсутствие содержимого в кишечнике или умеренное количество остаточной прозрачной жидкости, иногда с примесью слизи, не мешающее полноценному осмотру и свободно аспирируемое. Основными способами подготовки к КС в настоящее время являются: назначение слабительных средств (касторовое масло) с последующим промыванием кишки посредством клизм и лаважный метод. Из–за своей низкой эффективности применение клизм в настоящее время используется в основном только у пациентов с признаками частичной непроходимости кишечники. В качестве средств лаважного способа применяется осмотическое слабительное – раствор полиэтиленглиголя (Макроголь 4000), препарат Фортранс и гиперосмолярное слабительное средство – фосфат натрия, препарат Флит Фосфо–сода [6,7]. Зарубежные исследователи по–разному оценивают преимущества этих двух препаратов по сравнению друг с другом, однако большинство считает, что полиэтиленгликоль является более эффективным для очищения кишечника, хотя и менее переносимым для пациента [DDW 2009 Kelly et al., M1356]. Однако несмотря хороший эффект Фортранса, во многих случаях не удается достигнуть идеальной подготовки у многих пациентов. Это может быть связано: с особенностями питания и физиологии ЖКТ; несоблюдением диеты больным; ошибками в приеме Фортранса; ограничением подвижности пациентом в момент подготовки к КС; с дополнительной постановкой клизмы больными вследствие неуверенности ими в качестве подготовки; невозможностью приема всех 4 литров препарата из–за вкусовых качеств, пожилыми или пациентами с сопутствующими заболеваниями; с недостаточной эффективностью у больных с запорами.
Материалы и методы
Нами проведен анализ качества подготовки больных к КС за период с 2006 по март 2010 г. Для анализа степени очищения кишечника использовалась шкала качества подготовки: + отличная подготовка (ОП) – почти полное отсутствие содержимого в кишечнике, не мешающее осмотру (рис. 1); ++ хорошая подготовка (ХП) – умеренное количество остаточной прозрачной жидкости, иногда с примесью слизи, не мешающее полноценному осмотру и свободно аспирируемое (рис. 2); +++ удовлетворительная подготовка (УП) – значительное количество жидкости, иногда непрозрачного кишечного содержимого и отдельных каловых фрагментов, что значительно усложняет и удлиняет осмотр (рис. 3); ++++ плохая подготовка (ПП) – кишечное содержимое и каловые массы делают невозможным осмотр (рис. 4).
Для проведения КС использовались фиброколоноскопы CF–P–30I OLYMPUS в комплекте с видеокамерой OTV–F3 OLYMPUS.
На I этапе наблюдения с 2006 г. по 2007 г. 920 пациентов готовились по стандартной одномоментной методике подготовки Фортрансом (Макроголь 4000) в объеме 4 литров, ограничение в диете заключалось в легком обеде и отказе от ужина. Инструкции по подготовке больным раздавались медсестрами в палатных отделениях. На II этапе с 2008 г. по ноябрь 2009 г. наблюдались 1074 пациента. Инструктаж по правилам подготовки к КС проводился эндоскопической медсестрой. Мы ввели соблюдение бесшлаковой диеты пациентами за 3 дня до КС со значительным ограничением приема пищи перед процедурой (только легкий завтрак) и прием Фортранса с 16 до 24 часов. На III этапе с декабря 2009 г. по март 2010 г. наблюдались 113 пациентов. Всех пациентов подробно инструктировал по правилам подготовки врач–эндоскопист. С целью уменьшения кишечного содержимого и удаления остаточной жидкости нами дополнительно назначался препарат Дульколакс (бисакодил), который усиливал в толстом кишечнике секрецию слизи, жидкости, электролитов в просвет и стимулировал моторику толстой кишки. Пациенты 3 этапа наблюдения были разделены на 2 группы. В 1 группе (58 пациентов) накануне назначался Фортранс (4 литра) с 16 часов до 24 часов. Дульколакс применялся в форме суппозиториев в дозе 10 мг утром в 6 утра в сутки исследования для улучшения опорожнения толстого кишечника от оставшегося кишечного содержимого. В контрольной группе (55 пациентов) Фортранс назначался накануне в объеме 4 литров (табл. 1).
Всем пациентам назначалась бесшлаковая диета в течение 3 дней до КС, накануне исследования разрешались только бульоны и жидкие соки без мякоти, чай до 15 часов. Условием включения пациентов во все этапы наблюдения был прием рекомендованной дозы препаратов и осмотр всех отделов толстого кишечника. КС во всех группах проводились с 11 до 14 ч.
Результаты
Анализ 920 тотальных колоноскопий на I этапе наблюдения за 2006–2007 гг. показал, что при стандартной (в соответствии с инструкцией) одномоментной подготовке Фортрансом (рис. 5) идеальная подготовка (ИП), включающая в себя ОП и ХП, была достигнута у 635 пациентов (69%), УП у 258 (28%) и ПП у 27 (3%). Наши данные были относительно сопоставимы с уровнем ИП по данным отечественных авторов – 84% (Никифоров П.А., 2005 – рис. 6) [5], 53% [Филин А.В., 2009 – рис. 7].
У 1074 пациентов, которым КС была проведена на II этапе наблюдения с 2008 г. по ноябрь 2009 г., ИП была у 795 пациентов (74%), УП – у 279 (26%), ПП не была отмечена (рис. 8).
У 58 пациентов III этапа наблюдения (табл. 2) 1 группы (Фортранс + Дульколакс), которым КС проводилась с декабря 2009 г. по март 2010 г., ИП была у 54 пациентов (93%), УП – у 4 (7%), ПП не была отмечена (рис. 9). У 55 пациентов контрольной группы (Фортранс), которым КС проводилась в тот же период, ИП была у 46 пациентов (84%), УП – у 9 (16%), ПП не была отмечена (рис. 10).
Таким образом, нам удалось улучшить качество подготовки к КС Фортрансом по сравнению со стандартной методикой и довести ИП с 69 до 93% (рис. 11).
Выводы
1. Соблюдение бесшлаковой диеты с ограничением приема пищи накануне исследования и инструктаж эндоскопической м/сестрой увеличили ИП Фортрансом по сравнению с рекомендованной фирмой–производителем инструкцией с 69 до 74%.
2. Соблюдение бесшлаковой диеты с почти полным ограничением приема пищи накануне исследования и подробный личный инструктаж врачом–эндоскопистом позволили увеличить ИП до 84%.
3. Дополнительное введение в схему подготовки Фортрансом слабительного Дульколакса для уменьшения остаточного кишечного содержимого позволило повысить ИП до 93%.
Литература
1. Никифоров П.А., Базарова М.А. Современный метод подготовки к колоноскопии и эндоскопической полипэктомии. Тезисы докладов 5 Российской гастроэнтерологический недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5. – 1999.– С 64.
2. Никифоров П.А., Виноградова Н.Н., Анохина Л.Н., Данько А.И., Никитина С.А., Одинцов С.В., Гурьев П.В. Возможности гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике рака желудка и толстой кишки в условиях активной диспансеризации // «Кремлевская медицина» №1. – 2000.– С. 57–60.
3. Lieberman D.A. et al. of Colonoscopy to Screen Asymptomatic Adults for Colorectal Cancer // The New England Journal of Medicine. – 2000. – № 343. P. 162–168.
4. Muller A.D., Sonnenberg A. Protection by endoscopy against death from colorectal cancer // Arch Intern Med. – 1995. № 155. P. 1741–1748.
5. Никифоров П.А., Голубев С.В., Блохин А.Ф. Клинический опыт применения препарата Фортранс для подготовки больных к колоноскопии // Болезни органов пищеварения. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 30–32.
6. Rey, Delmotte J., Gorce D., et al. Efficacy and safety of an oral standard electrolytes solution (fortrans®) compared to a sodium phosphate solution (fleet® phospho–soda) in the preparation of patient for colonoscopy // Citation: Endoscopy 2003. 35 (Suppl II) A117.
7. Lazaraki G., Dokas S.M., Christodoulou K., et al. Randomized trial of two classic bowel preparation schemas in different socioeconomic status populations // Citation: Endoscopy 2004. 36 (Suppl I) A82A.
