ЯБЖ и ЯБДПК у пожилых больных и лиц старческого возраста отличаются рядом особенностей. Это касается не только клинических и морфофункциональных, но и этиологических аспектов.
Основными факторами, определяющими особенности клинического течения ЯБ у пожилых лиц, является исходное состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДПК), ишемические гастропатии [3,5,7], на фоне которых развиваются эрозивно–язвенные поражения гастродуоденальной зоны.
Наиболее часто у пожилых больных ЯБ развивается на фоне выраженной дистрофии и атрофии СОЖ, СОДПК [4,7]. При гистологическом исследовании СОЖ и СОДПК определяется уменьшение числа слизеобразующих клеток, выраженные изменения сосудов микроциркуляторного русла собственной пластинки СОЖ, пропитывание СОЖ, СОДПК эритроцитами, обеднение клеточными элементами собственной пластинки СОЖ, участки склероза и фиброза (рис. 1–3).
Возрастные особенности, выраженные дистрофические и атрофические изменения СОЖ и СОДПК, наличие сопутствующих конкурирующих заболеваний меняют не только клиническое течение ЯБ, но и расстановку этиологических акцентов ульцерогенеза у этой категории больных.
Настоящее сообщение подтверждает патогенетическую и клиническую неоднородность ЯБ у пожилых лиц, обязывает клинициста выделять основные патогенетические механизмы возникновения ЯБЖ или ЯБДПК, определять дифференцированный подход к лекарственной терапии, исключать шаблонные схемы лечения [3,7,9].
Констатируя наличие язвенного дефекта в СОЖ и СОДПК у пожилых лиц, объяснить его возникновение с позиций общеизвестных и достаточно хорошо изученных патогенетических механизмов не всегда возможно.
Ряд исследователей считают, что язвы и эрозии у пожилых лиц связаны с нарушением кровообращения в СОЖ и основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения в СОЖ и СОДПК [4,5,6,7,9], изменения в сосудах микроциркуляторного русла и метаболические нарушения. Кислотно–пептический фактор и пилорический хеликобактер (НР) имеют второстепенное значение [4,5].
Материалы и методы
Нами было обследовано 512 больных с ЯБЖ и ЯБДПК в возрасте от 54 до 73 лет.
Дизайн обследования:
1. Детализация жалоб, анамнеза, выявление сопутствующих сердечно–сосудистых заболеваний (ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ), церебральный атеросклероз, атеросклероз сосудов нижних конечностей, хронической ишемической болезнью органов пищеварения (ХИБОП).
2. Объективное обследование больного.
3. Исследование клинических и биохимических анализов крови, включая показатели липидного спектра крови, показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови по конечному продукту пероксидации – малоновому альдегиду (МДА) [1], вязкости венозной и артериальной крови и плазмы [7,10,11,12], агрегационной способности тромбоцитов [9], коагулограммы.
4. ЭГДС с биопсией СОЖ или 12–перстной кишки. (Сопоставление эндоскопической и морфологической картины, составление картограммы желудка).
5. Гистологическое исследование СОЖ, выявление НР (уреазный тест, цитологический метод, дыхательный тест).
6. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и 12–перстной кишки.
7. Исследование кислотообразующей функции желудка (Д/час НCl + 24–часовая рН–метрия).
8. Холтеровское ЭКГ–мониторирование.
9. Оценка гистологических данных при исследовании СОЖ при терапии Н2–блокаторами рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Результаты и обсуждение. У большинства пожилых больных выявлялось от 2 до 9 конкурирующих заболеваний. Наиболее часто встречалась ИБС (62,7%). В связи с тем, что у пожилых больных с ЯБЖ боли чаще всего локализовались в левой половине грудной клетки или за грудиной, требовалось проводить дифференциальную диагностику болевого синдрома. Дифференциальная диагностика загрудинных болей порой была затруднена из–за наличия перехлестных синдромов и нередко требовала проведения Холтеровского мониторирования (табл. 1).
У большинства больных с ЯБЖ и ЯБДПК имелся синдром язвенной диспепсии (ЯД) (табл. 2).
Синдром неязвенной диспепсии (НЯД) встречается у пожилых лиц в 64% случаев. Явления НЯД у этих больных, по–видимому, объясняются снижением цифр желудочной секреции, нарушениями моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженными атрофическими изменениями СОЖ и СОДПК.
При рентгенологическом исследовании у 33% больных была выявлена ГПОД; у 51% – наличие гастроэзофагеального рефлюкса и у 11% – нарушение эвакуаторной функции желудка.
У 79% больных методом внутрижелудочной рН–метрии выявлено снижение кислотообразующей функции желудка до 2,5±0,3 (I – 1,21–2,0) (табл. 3).
У пожилых лиц при обострении ЯБЖ Нр выявляется в 22% случаев (1 степень обсемененности). У 58% в период обострения ЯБЖ НР не выявлялся. Обострение ЯБЖ у этой категории больных не всегда совпадало с наличием НР–инфекции. У 20% больных выявлен НР вне обострения ЯБЖ и ЯБДПК.
При изучении процессов ПОЛ отмечалось значительное повышение процессов свободнорадикального окисления липидов (СПОЛ). Содержание МДА у лиц контрольной группы составляло 10,2±0,2 нмоль/л, а у лиц с ЯБЖ – 13,8±0,5 нмоль/л (при норме 10,2±0,2 нмоль/л).
Показатели свертывающей системы крови свидетельствовали о синдроме гиперкоагуляции. Так, константа свертывания (КС) у пожилых лиц с ЯБ составила 19,28±1 (при норме 34,0±2,2). Отмечалось повышение вязкости венозной крови и плазмы (табл. 4).
У 38% больных отмечено увеличение агрегационной способности тромбоцитов от 56,4 до 79,3%. Показатели липидного спектра крови свидетельствовали о выраженной дислипидемии у всех больных с ЯБ, протекающей на фоне ИБС.
В большинстве случаев отмечалось 2–3–кратное повышение общего содержания липидов, а липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – более чем в 3 раза по сравнению с контрольной крупой.
Придерживаясь Маастрихтовских соглашений в случаях выявления НР, терапия ЯБ у пожилых лиц проводилась согласно предложенным рекомендациям (табл. 5).
На фоне проводимой терапии мы отметили следующие морфологические изменения СОЖ и СОЖПК у пожилых больных за 15 лет (период с 1990 по 2005 г.):
Динамика морфологических изменений СОЖ и ДПК у пожилых больных (1990–2000 гг.)
НР– 89 биопсий
• Хроническая язва желудка – 18 больных
• Хронический неактивный умеренно выраженный гастрит – 76 больных
• Фовеолярная гиперплазия – 10 больных
• Эрозии – 23 больных
• Гиперплазиогенные полипы – 4 больных
• Кишечная метаплазия 1 типа – 11 больных
• Кишечная метаплазия 2 типа – 8 больных
• Эзофагит – 12 больных
• ЯБДПК – 8 больных
• Рак желудка – 2 больных
Основная терапия – блокаторы Н2–рецепторов гистамина+периодически ИПП
Динамика морфологических изменений СОЖ и ДПК у пожилых больных (2000–2005 гг.)
НР– 176 биопсий
• Хроническая язва желудка – 39 больных
• Хронический неактивный умеренно выраженный гастрит – 132 больных
• Гиперплазиогенные полипы – 53 больных (рис. 4)
• Эрозии – 54 больных
• Фовеолярная гиперплазия – 63 больных (рис. 5)
• Тубулярная аденома – 5 больных (рис. 6)
• Кишечная метаплазия 1 типа – 26 больных (рис. 7)
• Кишечная метаплазия 2 типа – 18 больных (рис. 8)
• Эзофагит – 44 больных
• ЯБДПК – 12 больных
• Рак желудка – 11 больных
• Лимфома – 2 больных
• Пищевод Барретта – 3 больных
• Основная терапия – ИПП 20мг/сут. от 3 до 5 лет получали 113 человек
Динамика морфологических изменений СОЖ и ДПК у пожилых больных (2000–2005 гг.)
НР+ 37 биопсий
• Хроническая язва желудка – 5 больных
• Хронический неактивный умеренно выраженный гастрит – 32 больных (из них НР+++ – 2 больных)
• Хронический гастрит с выраженной активностью – 3 больных
• Фовеолярная гиперплазия – 1 больной
• Эрозии – 3 больных
• Гиперплазиогенные полипы – 0
• Кишечная метаплазия 1 типа – 2 больных
• ЯБДПК – 2 больных
Нами отмечено, что на фоне длительного приема ИПП у больных пожилого возраста в слизистой оболочке желудка значительно чаще наблюдается процесс фовеолярной гиперплазии, характеризующийся удлинением желудочных ямок и образованием высоких валиков поверхностного эпителия, а в ряде случаев – формированием гиперплазмиогенных полипов. Скорее всего, причину развития этих гиперпластических процессов следует искать в механизмах регуляции постоянства клеточного состава СОЖ, связанных с регуляцией кислой секреции. Механизмы эти представлены контурами обратной связи, построенными на принципах паракринной регуляции. В них принимают участие такие известные кишечные гормоны, как гастрин, соматостатин, гистамин. Активность гастринпродуцирующих G–клеток желудка, расположенных в антральном отделе, регулируется уровнем кислотности желудочного сока. Повышение кислотности подавляет синтез и высвобождение гастрина, а снижение кислотности желудочного сока ведет к стимуляции продукции гастрина. Как известно, гастрин, с одной стороны, является активатором желудочной секреции, но, с другой стороны, он обладает трофическим действием на эпителий желудочно–кишечного тракта. Длительное подавление кислоты в желудке ведет к постоянному росту секреции гастрина, и факт этот хорошо известен [13]. В результате усиливается трофическое действие гастрина на эпителий желудка, что приводит к развитию в нем гиперпластических процессов. В научной литературе имеются данные о возникновении полипов на слизистой оболочке желудка на фоне длительной поддерживающей терапии омепразолом [14]. Причем в отсутствие НР они развиваются достоверно чаще, чем у инфицированных [15]. Считается, однако, что эти процессы не обладают предраковым потенциалом [16], но требуют динамического наблюдения в дальнейшем.
Заключение. Таким образом, основные клинические особенности ЯБ у пожилых больных могут быть представлены в виде следующих положений:
1. Частое поражение желудка (язва желудка –73%, язва 12–перстной кишки – 27%).
2. Чаще болеют мужчины, чем женщины (в 3,5 раза).
3. Манифестация заболевания и обострений в виде желудочного кровотечения – 52%.
4. Наклонность к частым и длительным обострениям – 76%.
5. Атипичный болевой синдром или его отсутствие – 78%.
6. Сочетание с ГЭРБ– 32%.
7. Сочетание с ИБС – 62,7%.
8. Отсутствие сезонности обострений – 82%.
И при назначении лекарственной терапии необходимо помнить особенности течения язвенной болезни у пожилых больных, этиопатогенез возникновения язвенного дефекта и тот факт, что на фоне длительного приема ИПП у больных пожилого возраста в слизистой оболочке желудка значительно чаще наблюдается процесс фовеолярной гиперплазии. Все вышеперечисленное приводит к необходимости разработки программы по лечению язвенной болезни у пожилых больных, учитывая данные особенности.

Литература
1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кликун А.Ф. Лабораторное дело. 1988. №11 с.41–46.
2. Балуда В.П., Гольберг Е.Д. Лабораторные методы исследование гомеостаза. Томск, 1980. с.222–230.
3. Кузнецов М.Р., Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. Сердечнососудистая хирургия. 1999 №4. с. 35–38.
4. Логинов А.С., Звенигородская Л.А. Особенности язвенной болезни у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Тер. Архив. 1998 №2 с.9–13.
5. Логинов А.С., Звенигородская Л.А. Российский. Гастроэнтерологический журнал. 1995 №3 с.1–7.
6. Погромов А.П., Маленевич А.В. Российский. Гастроэнтерологический журнал. 1995 №1 с.3–5.
7. Савельев В.С., Петухов В.А., Кузнецов М.Р. особенности висцерального кровообращения при хронической ишемической болезни огранов кровообращения и дислипидемии Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999 № 4 с.40–45.
8. Томпсон Г.Б. Руководство по гиперлипидемии. М, 1991. с. 105–115.
9. Циммерман Я.С. Клиническая медицина. 1992 №3 с.65–67.
10. Gamett W.Din. Cardiol. 1994 V. 17. P. 3–10.
11. Gotto A.M. Circulation. 1995 V.92. P. 646–652.
12. Smith H.T., Okubaitis L.A. et al. Hypertension. 1995. V.6. P. 375–382.
13. Schenk B., Kuipers E., Klikenberg–Knol EC et al. Hypergastrinemia during long–term omeprazole therapy: influence of vagal nerve function, gastric emptying and Helicobacter pylori infacion. //Aliment Pharmacol Ther. 1998.V.12.p.605–12.
14. El–Zimaiti HTM, Jackson FW, Graham DY /Fundic gland polyps developing during omeprazole therapy.//Am.J.Gastroentrol 1997.v.92.p 1858–60.
15. Cats A., Schenk B., Bloemena E. Et al. /parietal cell protrucion and fundic glad cysts during omeprazole maintenance treatment.//Hum Pathol. 2000.v.31.N.6.p.684–90.
16. Proton pump inhibitor relabeling for cancer risk not warranted.//FDC Pink 1996.Nov.11. v.58.p.1–2.