Высокая частота первичных функциональных запоров в экономически развитых странах связана прежде всего с особенностями жизненного уклада людей: относительно низкой физической активностью больших контингентов населения, потреблением рафинированных пищевых продуктов с низким содержанием клетчатки. Кроме того, необходимо учитывать увеличение доли пожилых и старых людей в общем составе населения, в гораздо большей степени склонных к развитию первичного функционального запора. Вместе с тем, проблема обстипации совершенно не выступает в качестве лишь проблемы геронтологии, поскольку СРК с преобладанием запоров широко распространен как у молодых, так и у лиц среднего возраста. Средний возраст подобных пациентов составляет 24–41 год. Заболеваемость СРК за последние годы существенно растет и составляет в России около 14%. Обращаемость пациентов с подобной формой СРК, по данным поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, составляет в последние годы от 15 до 20% всех обращений пациентов гастроэнтерологического профиля.
Больные первичными формами функционального запора должны лечиться, как правило, амбулаторно. Показанием к госпитализации может служить необходимость клинического обследования для уточнения диагноза, хотя в большинстве случаев и клиническое обследование у данной категории больных выполняется в амбулаторном режиме.
Лечебные мероприятия при хроническом функциональном запоре не могут ограничиваться чисто лекарственной терапией, но должны включать в себя целый комплекс мер, во многом обеспечивающих изменение стереотипа поведения человека [3]. На практике выполнение подобных рекомендаций может сопровождаться существенными трудностями. В большинстве случаев общими рекомендациями могут служить увеличение суточного количества потребляемых пищевых волокон и жидкости [4]. В то же время нередко у пожилых людей трудности жевания при наличии протезов в ротовой полости не позволяют в полной мере использовать волокна как слабительное средство. Кроме того, наличие в отрубях большого количества фитина может снизить абсорбцию витаминов и кальция, крайне необходимых в пожилом возрасте. При сочетании болевой и запорной формы СРК избыточное потребление пищевых волокон может сопровождаться усилением абдоминальных болей. Поэтому все пациенты с функциональным запором должны быть проинструктированы о необходимости тщательной самооценки переносимости различных форм клетчатки и своевременного информирования лечащего врача о возможных проблемах, связанных с этим.
Существенное значение следует отводить увеличению физической активности пациентов, регулярному проведению самомассажа брюшной стенки. Однако в реальности пожилым людям, страдающим помимо хронического запора и другими заболеваниями (в том числе и сердечно–сосудистой системы), на практике часто бывает трудно выполнить рекомендации врача о существенном увеличении физической нагрузки. Разъяснение больному необходимости изменения обыденного распорядка для выработки у него условных рефлексов на дефекацию нередко наталкивается на инертность поведения человека в аспекте изменения устойчивых привычек, сложившегося стереотипа поведения. Так, согласно нашему клиническому опыту, в группе из 30 больных СРК (форма с преобладанием запоров), которым были даны соответствующие диетические рекомендации, 6 пациентов (20%) активно жаловались на невозможность в течение длительного времени существенно изменить характер питания согласно рекомендациям врача. Трудно полагать, что и остальные пациенты твердо придерживались данных рекомендаций.
При недостаточной эффективности в борьбе с функциональным запором рекомендаций общего плана (диета с повышенным содержанием пищевых волокон, режим, самомассаж кишечника) следует перейти к лекарственной терапии. Оптимальным препаратом для длительной поддерживающей терапии следует считать в данном случае не то лекарственное средство, которое дает моментальный эффект, а препарат с мягким послабляющим действием, изготовленный из натурального сырья, причем с фармакологическим воздействием максимально приближенным к естественным физиологическим процессам в организме.
Большинство слабительных препаратов, особенно при длительном применении, могут оказывать неблагоприятное влияние на процессы пищеварения и водно–электролитный обмен. Так, потеря натрия может вызывать развитие вторичного гиперальдостеронизма, а потеря калия, ведущая к ослаблению моторики кишки, может усугублять запор [2].
Слабительные, стимулирующие перистальтику киш­ки (антроноиды и производные дифенилметана), обладают онкогенным воздействием. У большинства слабительных препаратов с течением времени снижается эффективность действия и для достижения необходимого эффекта требуется постоянное увеличение дозы. Многие из препаратов не могут назначаться маленьким детям, пожилым людям, беременным и в период лактации, а также при наличии ряда заболеваний внутренних органов и нервной системы.
Исходя из вышесказанного, при недостаточной эффективности немедикаментозного ведения больных хроническими функциональными запорами следует использовать лактулозу (Дюфалак) в качестве препарата, в наибольшей степени приближенному к понятию «идеального слабительного».
Лактулоза была открыта австрийским педиатром Петуэли. В 1948 г., исследуя причину диспепсии у маленьких детей, он выделил из состава женского молока вещество, активизирующее рост защитной микрофлоры кишечника (бифидо– и лактобактерий). Исследо­ва­тель назвал его лактулозой. Исследования Петуэли показали, что при вскармливании младенца обычными детскими смесями или молоком содержание бифидобактерий в фекальной микрофлоре составляло 20%, однако при добавлении в детские продукты питания 2% лактулозы содержание бифидобактерий возрастало в 4 раза. Многочисленные последующие исследования лактулозы доказали ее лечебные и профилактические свойства, что стимулировало внедрение препарата как в фармацевтическую, так и в пищевую промышленность.
Лактулоза представляет собой белое кристаллическое вещество, не имеющее запаха, хорошо растворимое в воде. Она производится при глубокой переработке молока из молочного сахара – лактозы. Лактулоза относится к классу олигосахаридов, подклассу дисахаридов: ее молекула состоит из остатков галактозы и фруктозы. Данное вещество не расщепляется пищеварительными ферментами в верхних разделах желудочно–кишечного тракта и в неизмененном виде достигает толстой кишки. Здесь лактулоза расщепляется ферментами кишечной микрофлоры (бифидо– и лактобактериями) до органических кислот: молочной, уксусной, масляной и проч.
С середины прошлого века проведено большое количество исследований, расшифровавших механизм действия и подтвердивших эффективность лактулозы при запорах. Механизм ее действия при запорах прежде всего сводится к увеличению концентрации короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда, снижающих внутрикишечный уровень рН и стимулирущих тем самым моторику кишки. С другой стороны, повышение осмотического давления кишечного содержимого приводит к задержке жидкости, разжижению и увеличению его объема, а следовательно, и к активизации перистальтики кишки. Увеличение объема кишечного содержимого происходит и за счет ускоренного роста сахаролитической микрофлоры.
Действие лактулозы, в отличие от других слабительных, более комплексное, поскольку она оказывает влияние на основные патофизиологические механизмы запора. С одной стороны, препарат увеличивает объем и размягчает кишечное содержимое, а с другой, усиливает кишечную перистальтику.
В сравнительном клиническом исследовании, в которое вошли 65 пациентов с хроническими запорами, параллельно изучалось влияние лактулозы и полиэтиленгликоля–4000 на кишечную микрофлору. Авторами сделан вывод о том, что лактулоза способствует увеличению численности бифидобактерий и повышению активности микробных b–галактозидов [5].
В другом сравнительном исследовании слабительных препаратов по уточнению воздействия на состав микрофлоры кишечника лактулозы и полиэтиленгликоля выявлен существенно более выраженный эффект лактулозы на увеличение популяции бифидобактерий, 72 и 17% соответственно [7]. Параллельно росту численности бифидобактерий при назначении лактулозы отмечалось снижение численности бактероидов и клостридий. Подобные изменения соотношения различных популяций микроорганизмов в кишечнике способствуют повышению продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот, что улучшает трофику кишечного эпителия. Подобное положительное влияние улучшает всасывание воды и электролитов, нормализует моторную функцию.
Возможность широкого применения лактулозы (Дюфалака) при лечении функциональных запоров как у взрослых, так и у детей обуславливается помимо высокой клинической эффективности физиологичным механизмом действия препарата, низкой частотой побочных эффектов (чаще всего чувства умеренного вздутия живота) по сравнению с другими слабительными средствами. Кроме того, при уменьшении дозы препарата эти клинические симптомы нередко значительно уменьшаются или полностью проходят. Безопасность лактулозы позволяет применять ее даже у детей в раннем возрасте [6].
Запор выступает как одна из самых частых жалоб у беременных. Точные этиологические причины развития запора у беременных не вполне ясны, однако немаловажное место в его генезе отводится общему снижению тонуса гладкой мускулатуры вследствие гиперпрогестеронемии, что закономерно приводит к уменьшению пропульсивной функции кишки. С другой стороны, запор может обуславливаться изменением топографических соотношений органов в районе брюшной полости и малого таза. Прием препаратов железа, нередко назначаемых при беременности (из–за развития у женщин железодефицитной анемии), также может приводить к нарушениям нормального функционирования моторики желудочно–кишечного тракта. Консультаци­он­ным центром Ульмского университета проводилось исследование, охватившее около 100 тыс. беременных, по вопросу эффективности и переносимости лактулозы в лечении запоров. Не зарегистрировано никаких вредных последствий приема препарата в период беременности на плод. Исследователями сделан вывод о том, что лактулоза выступает в качестве наиболее предпочитаемого беременными женщинами слабительного средства. Эффективность использования лактулозы у беременных, а также у пациентов пожилого возраста доказана и в других многочисленных клинических исследованиях. Доказана и высокая степень безопасности применения препарата, поскольку главным побочным эффектом лактулозы выступал незначительный транзиторный метеоризм. Привлекает способность препарата помогать пациентам, длительно (более 8 лет) принимавшим до назначения лактулозы слабительные раздражающего действия, а также после операций по поводу геморроя. В последнем случае прием лактулозы желательно начать по крайней мере за 4 дня до проведения геморроидэктомии.
Нами оценена эффективность и безопасность применения лактулозы (препарат Дюфалак) у 80 пациентов (40 пациентов из них составляли пациенты с СРК, запорная форма, и 40 – с функциональным первичным запором). Группу больных с СРК составляли 24 женщины и 16 мужчин, средний возраст составлял 36,6±4,3 года. В группе пациентов с первичным функциональным запором 55 лиц женского пола и 25 мужчин; средний возраст лиц этой группы 53,8±9,3 года. На фоне 10–дневного лечения лактулозой в 30–40 мл/сут. положительное влияние на нормализацию стула отмечено у 33 пациентов с СРК (82,7%) и у 31 – с первичным функциональным запором (77,5%). Появление чувства вздутия живота на фоне лечения отмечали только 3 больных СРК и 4 с функциональным запором. На фоне снижения дозы лактулозы до 15–20 мл чувство вздутия сохранилось только у одного пациента с СРК (2,5%), и у 2 – с функциональным запором (5%), что и послужило причиной отмены препарата в этих немногочисленных случаях. У подавляющего большинства остальных пациентов после достижения клинического эффекта доза лактулозы была уменьшена до 15–20 мл и оставлена в качестве поддерживающей на протяжении последующих месяцев лечения. Обращает внимание высокая расположенность пациентов обеих групп к проводимой терапии. Так, лечение лактулозой как эффективное или высокоэффективное оценили 30 больных СРК (75%) и 31 пациент с первичным функциональным запором (77,5%).
Критериями оптимально подобранной дозировки лактулозы, на наш взгляд, может служить наличие у пациента дефекации 4–7 раз в неделю с наличием оформленного или полуоформленного стула, при этом сам акт дефекации не требует от человека сколько–нибудь тягостных или чрезмерных усилий.
Таким образом, применение лактулозы (Дюфалака) в лечении пациентов с первичным функциональным запором и при запорном варианте СРК может быть рекомендовано в качестве второй фазы лечения подобных больных. Использование данного препарата может оказаться весьма полезным при недостаточной эффективности выполнения пациентом общих рекомендаций по базисной диетотерапии (балластные вещества) и поведенческих мероприятий (выработка условных рефлексов на дефекацию, двигательная активность, самомассаж кишечника и т. д.).

Литература
1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: «Гэотар–Медиа», 2008. 700 с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: «Изд–во «Литерра», 2003.
3. Синдром раздраженного кишечника / Под ред. И. В. Маева. М.: «ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ», 2004. 70 с.
4. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения / Пер. с англ. М. – СПб.: Бином – Невский Диалект, 1997. – 287 с.
5. Bouhnik Y, Neut C, Raskine L, Michel C, Riottot M, Andrieux C, Guillemot F, Dyard F, Flourie B. Prospective, randomized, parallel–group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol–4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation.//Aliment.Pharmacol.Ther.– 2004.– Vol. 19(8).– P.889–899
6. Gleason W, Figueroa–Colon R., Robinson L.H. et al. A double–blind, parallel–group, placebo–controlled study of lactulose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation.// Gastroenterol.– 1995.– Vol.108 (suppl. 4).– P.A606.
7. Mangin I et al.: Molecular Analysis of Intestinal Microbiota Composition to Evaluate the Effect of PEG and Lactulose Laxatives in Humans.// Microbial Ecology in Health and Disease.– 2002.– Vol.l4(l).– P.54–62
8. Zdunczyk Z, Juskiewicz J, Wroblewska M, Krol В. Physiological effects of lactulose and inulin in the caecum of rats.//Arch Anim Nutr.– 2004,– Vol.58 (1).– P.89–98