Острое кровотечение из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), определяемое как кровотечение, источник которого располагается проксимальнее связки Трейтца, является частым и клинически важным состоянием, оказывающим существенное влияние на расходование средств, выделяемых на нужды здравоохранения во всех странах мира. Среди негативных последствий этого состояния следует назвать повторное кровотечение и смерть, которая во многих случаях связана с декомпенсацией существующих заболеваний, вызванной острым кровотечением [1]. В настоящем обзоре речь пойдет о лечении пациентов с острым язвенным кровотечением (ЯК).
Эпидемиология
Ежегодно в США имеет место 160 госпитализаций в связи с острым желудочно–кишечным кровотечением (ЖКК) на 100 тыс. жителей, что соответствует более чем 400 тыс. госпитализаций в год [2]. Большая часть (80–90%) эпизодов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ не связана с варикозным расширением вен пищевода и вызвана язвами желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Хотя в нескольких работах было высказано предположение о том, что число ЯК в мире может снижаться [4], недавно были опубликованы данные о том, что частота их встречаемости составляет 60 на 100 тыс. населения [5]; при этом все большее число подобных кровотечений связано с приемом ацетилсалициловой кислоты и НПВП. Кроме того, в большинстве случаев ЯК развиваются у пожилых, так как 68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в возрасте более 80 лет [6]. Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (от 5 до 10%) [1,3]. По существующим оценкам, непосредственные расходы на стационарное лечение пациентов с ЯК в США превышают 2 млрд долларов в год [7].
Клиническая картина
Первичное ведение
Рвота с кровью и мелена являются наиболее частыми первыми проявлениями острого ЯК. Мелена в некоторых случаях имеет место у пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ (т.е. дистальной тонкой и толстой кишки), а у пациентов с кровотечением из верхних отделов может иметь место примесь крови в кале [8]. Важна оценка состояния гемодинамики, включающая тщательное измерение пульса и артериального давления, включая ортостатические изменения для оценки объема внутрисосудистой жидкости и проведения реанимационных мероприятий. У пациентов с острым ЯК и значительным снижением объема внутрисосудистой жидкости отмечается тахикардия в покое (пульс 100 ударов в минуту и более), гипотензия (систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст.) или значительные ортостатические изменения (ускорение пульса на 20 и более ударов в минуту или снижение артериального давления на 20 и более мм рт.ст. при вставании) [9,10]. Также должны быть оценены состояние слизистых, вен шеи и объем выделяемой мочи, так как они косвенно отражают состояние внутрисосудистого объема жидкости [9].
Первой задачей лечения является восстановление потерь жидкости и гемодинамической стабильности. Необходимо начать введение кристаллоидных растворов с применением крупных венозных катетеров (например, двух периферических катетеров 16–18–го размера или центрального катетера при невозможности установки периферических). В целях поддержания адекватной способности крови к транспортировке кислорода, особенно у пожилых людей с сопутствующими сердечно–сосудистыми заболеваниями, следует рассмотреть возможность применения кислорода и переливания плазмы крови и эритроцитов при наличии тахикардии, гипотензии или снижения уровня гемоглобина ниже 10 г/дл [9,11]. При наличии показаний следует также проводить коррекцию коагулопатии [12].
Введение назогастрального зонда может быть весьма полезным на первичном этапе обследования пациента (особенно для определения тяжести заболевания), хотя вопрос о ценности данной процедуры продолжает оставаться противоречивым [10]. Было высказано предположение о том, что наличие алой крови в аспирате из назогастрального зонда является плохим прогностическим признаком, указывающим на необходимость срочного эндоскопического обследования [10,13]. В то же время отсутствие крови или материала, напоминающего кофейную гущу, не является гарантией отсутствия кровотечения, так как у 15% подобных пациентов при эндоскопическом обследовании были выявлены поражения высокого риска [10]. Применение орогастральных зондов большого диаметра для промывания желудка (водой комнатной температуры) улучшает визуализацию желудочного дна при эндоскопии, но не результаты лечения [14]. Внутривенное введение эритромицина, являющегося агонистом рецепторов мотилина, усиливает перистальтику желудка и значительно улучшает визуализацию его слизистой при первичной эндоскопии. Однако повышение диагностической ценности эндоскопии или улучшение результатов лечения в результате введения эритромицина доказаны не были (табл. 1) [18].
Сортировка пациентов
и определение риска
Разработаны критерии, основанные на клинических признаках (т.е. не на данных эндоскопии), которые позволяют ускорить «сортировку» пациентов с острым ЖКК, выявить нуждающихся в срочном вмешательстве, прогнозировать риск осложнений и определить оптимальный метод лечения [19,20]. Шкала Blatchford, общепризнанный метод классификации степени риска, основанный на клинических и лабораторных данных, используется для прогнозирования необходимости медицинского вмешательства у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ (рис. 1А) [16]. Данный показатель может находиться в пределах от 0 до 23, при этом более высокие значения указывают на больший риск. Шкала Rockall является, вероятнее всего, наиболее известной системой определения риска при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ и ее эффективность была доказана в различных условиях (рис. 1В) [17]. Клинический показатель Rockall (т.е. рассчитываемый до эндоскопии) получают исключительно на основании клинических данных непосредственно при поступлении. Полный показатель Rockall включает в себя как клинические, так и эндоскопические данные и позволяет прогнозировать риск повторного кровотечения и смерти. Он варьирует от 0 до 11 баллов, при этом более высокие значения указывают на более высокий риск. Оба эти показателя (Rockall и Blatchford) полезны в определении прогноза пациентов, поступающих с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ, и имеют общие черты, включая данные о гемодинамическом состоянии и сопутствующих заболеваниях. Применение этих шкал позволяет снизить число экстренных эндоскопических вмешательств среди пациентов, имеющих низкий риск [21]. Предложены и другие методы определения риска [20]. В настоящее время рекомендуется использование подобных шкал в качестве дополнения к клинической оценке состояния больных.
Эндоскопическая картина кровоточащей язвы может быть использована для прогнозирования повторного кровотечения на основании классификации Forrest, в которой выделяют стадии от IA до III. К числу изменений высокого риска относят язвы с видимым сильным (стадия IA) или слабым кровотечением (стадия IB), видимым сосудом, описываемым как пигментированный выступ, без кровотечения (стадия IIA) и закрепленным тромбом (определяемым как красное или черное образование аморфной консистенции, которое невозможно сместить путем отсасывания или полива водой под давлением) (стадия IIB) (рис. 2A–2D).
Поражения низкого риска включают плоские, пигментированные пятна (стадия IIC) и язвы с чистым дном (стадия III) (рис. 2E и 2F) [8,22–24]. Зависимость правильности определения категории язвы от квалификации специалиста, выполняющего исследование, низка [25].
При первичном эндоскопическом исследовании изменения высокого риска выявляются примерно от 1/3 до 1/2 случаев [3], при этом частота повторных кровотечения из этих язв составляет от 22 до 55%, если их не пытались лечить эндоскопически [8,22,24]. Для подтверждения самостоятельной диагностической ценности эндоскопического допплеровского ультразвукового исследования области кровотечения (до и после воздействия на нее с целью остановки кровотечения в отношении определения риска) необходимы дополнительные исследования [26].
Подходы к лечению
Рекомендуется совместное лечение различными специалистами и своевременное привлечение специально подготовленного эндоскописта [9,19,27]. Подобная тактика требует круглосуточной доступности подобных специалистов в связи с тем, что ранняя эндоскопия (выполненная в течение 24 ч после обращения пациента) является краеугольным камнем лечения пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) среди пациентов высокого риска. Ранняя эндоскопия также позволяет определить показания к безопасной выписке пациентов группы низкого риска, таким образом снижая расходы на их лечение [19,28]. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний. Рекомендации по лечению касаются прежде всего первых 72 ч после поступления и эндоскопического обследования, так как риск повторного кровотечения наиболее высок именно в этот период (табл. 1) [24,29].
Пациенты группы высокого риска
Пациенты с высоким риском должны быть госпитализированы, и им должно быть проведено эндоскопическое исследование и лечение. После этого необходимо определить, нуждаются ли они в переводе в отделение интенсивной терапии или достаточно усиленного наблюдения в течение первых 24 ч. При этом общая длительность госпитализации составляет, как правило, около 72 ч.
Пациентам с кровоточащими язвами, отнесенными к группе высокого риска при эндоскопии (активное кровотечение или видимый кровеносный сосуд), должен быть выполнен эндоскопический гемостаз, который снижает риск повторного кровотечения, экстренного оперативного вмешательства и смерти [19,27,30]. К числу современных методов эндоскопического вмешательства относят инъекции (например, физиологического раствора, вазоконстрикторов, склерозирующих веществ, препаратов, склеивающих ткани или их комбинаций), термальные воздействия (контактные, такие как многополярная электрокоагуляция, и бесконтактные, такие как коагуляция с применением аргоновой плазмы) или механические воздействия (прежде всего эндоскопическое клипирование).
Все методы эндоскопических вмешательств доказанно превосходят отсутствие какого–либо вмешательства [19,27]. В то же время добавление второго метода гемостаза (инъекции, термального воздействия) к введению адреналина (в физиологическом растворе в разведении 1 к 10 000) в еще большей степени снижает вероятность повторного кровотечения, оперативных вмешательств и смерти [31] по сравнению с введением одного адреналина, которого следует избегать [27,32]. Хотя эффективность введения только склерозирующего вещества считается сомнительной, оно редко приводит к повреждению тканей [33].
Существующие рекомендации считают более предпочтительным комбинированное лечение (введение адреналина с целью достижения местной вазоконстрикции и облегчения визуализации кровоточащего сосуда с последующим термальным воздействием) [19], однако преимущества комбинированного лечения перед только термальным воздействием доказаны не окончательно [32]. Эндоскопическое лечение среди пациентов с высоким риском, имеющим закрепленный тромб, продолжает оставаться противоречивым (табл. 1) [15,19, 34–36].
Применение методов механического воздействия, прежде всего эндоскопической установки клипс, считается весьма перспективным [19]. Точная роль эндоскопической установки клипс окончательно не определена, имеющиеся данные указывают на то, что по эффективности она аналогична только термальному воздействию, комбинации инъекции и контактного термального воздействия, а также установке клипс в сочетании с инъекцией [32,37]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. Возможно, в будущем оптимальный метод лечения будет зависеть от расположения и внешнего вида язвы. В настоящее время эндоскопистам следует применять те методы гемостаза, которые они лучше знают, так как все эти методы достаточно эффективны. Однако применение только инъекции эпинефрина является неоправданным. Точная роль новых методов эндоскопического гемостаза, таких как криотерапия, ушивание и применение металлических клипс, должна быть установлена в будущих исследованиях.
Различные клинические и эндоскопические факторы были предложены для прогнозирования эффективности эндоскопического лечения у пациентов с ЯК. Они включают наличие язвенной болезни в анамнезе, наличие ЯК в анамнезе, поступление в состоянии шока, активное кровотечение во время эндоскопического исследования, большой размер язвы (>2 см в диаметре), большой размер сосуда, из которого происходит кровотечение (
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
7147
01 сентября 2009
Для цитирования: Гральнек И.M., Баркун А.Н., Барду М. Лечение острого язвенного кровотечения. РМЖ. 2009;2:86.
Острое кровотечение из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), определяемое как кровотечение, источник которого располагается проксимальнее связки Трейтца, является частым и клинически важным состоянием, оказывающим существенное влияние на расходование средств, выделяемых на нужды здравоохранения во всех странах мира. Среди негативных последствий этого состояния следует назвать повторное кровотечение и смерть, которая во многих случаях связана с декомпенсацией существующих заболеваний, вызванной острым кровотечением [1]. В настоящем обзоре речь пойдет о лечении пациентов с острым язвенным кровотечением (ЯК).