Одной из важных проблем, возникающих при гастроэнтерологическом заболевании, является уменьшение возмущающего воздействия внешней среды на организм через желудочно–кишечный тракт посредством подбора такой диеты, которая бы соответствовала индивидуальному гомеостазу конкретного больного [1].
Неоспоримым положением на сегодняшний день является то, что оптимально подобранная диета должна обеспечивать не только поддержание энергетических и пластических потребностей организма больного, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором, то есть речь, по сути, следует вести о целенаправленной, нозологически ориентированной терапии питанием. Вместе с тем достижения современной клинической фармакологии вызвали к жизни у ряда исследователей сомнения как в том, нужно ли диетическое питание больным с заболеваниями внутренних органов вообще, так и в вопросе о его состоятельности в том виде, в каком оно существует в настоящее время.
Данная проблема носит не только сложный дискуссионный характер, но позволяет оценить те тен-денции в терапии, которые сложились на рубеже прошлого и нового тысячелетия. В научной медицинской литературе встречаются подчас диаметрально противоположные представления о диетологических подходах в комплексном лечении больных с различными заболеваниями. Мнения авторов чрезвычайно многообразны: от безусловного применения классических, разработанных в течение многих лет лечебных рационов (столов), до полного отказа от каких–либо рекомендаций по изменению характера питания больных, объясняемого успешным лечением современными фармацевтическими препаратами.
Оценивая проблему с другого ракурса, с точки зрения этиопатогенетической обусловленности различных видов патологии человека, следует признать, что среди факторов, предрасполагающих к заболеваниям внутренних органов, нарушения питания являются довольно частыми, носящими практически облигатный характер, и весомыми. При этом большинство эпидемиологических исследований акцентирует внимание на самом распространенном виде нарушений – несоблюдении режима питания. Однако, по всей видимости, более принципиальным является другой вид нарушений питания – несбалансированность рациона. Наиболее часто отмечается недостаток в пище отдельных аминокислот, витаминов, растительных жиров, микроэлементов, пищевых волокон с одновременно избыточным потреблением холестерина, животных жиров и рафинированных продуктов. Упомянутые нарушения питания могут приводить к нутриентной недостаточности, снижению адапта­цион­но–ком­пенсаторных возможностей организма, изменению основных функций, что способствует формированию патологии или обострению хронических заболеваний.
В настоящее время все чаще предпринимаются попытки рассмотреть комплекс вопросов о питании и пище с общих позиций, позволяющих обосновать функциональные характеристики лечебного питания и учесть не только нутритивные, но и регуляторные, сенсорные, знаковые свойства пищи. В этих условиях большинство авторов диет придерживаются идеи правильного индивидуального (с учетом пола, возраста, генетических характеристик, состояния здоровья, предрасположенности к различным заболеваниям, социального положения, образа жизни, религиозных, этнических, этических и эстетических взглядов и т.д.) питания человека. Однако данный тезис при всей своей очевидности все–таки нуждается в большей конкретизации, опирающейся на фундаментальные исследования в области нормальной физиологии и патофизиологии человека.
Исторически большое значение в понимании роли и места диетического питания в лечении различных заболеваний сыграли теории «сбалансированного питания» и «адекватного питания».
Академиком А.А. Покровским впервые предложено рассматривать пищу не только как источник энергии и пластических веществ, но и как чрезвычайно сложный фармакологический комплекс. Им введено понятие «фармакологии пищи». Известно, что в состав пищевых продуктов входят такие вещества, как аминокислоты, биогенные амины, медиаторы, витамины, макро– и микроэлементы. Влияние этих биологически активных веществ взаимно уравновешено при условии сбалансированного питания, т. е. определенного соотношения пищевых веществ.
Академиком А. М. Уголевым разработана новая теория «адекватного питания», учитывающая, кроме сбалансированности пищевого рациона, влияние так называемых «балластных веществ» (пищевых волокон, в частности, клетчатки), потока вторичных нутриентов, роль кишечной микрофлоры. Сбалансированность питания достигается не только благодаря соответствию ферментных структур пищеварительной системы организма химическому составу пищи (что способствует процессам расщепления и всасывания нутриентов при полостном и мембранном пищеварении), но также вследствие синтеза новых веществ, в том числе незаменимых, бактериальной флорой кишечника.
В свете теории адекватного питания совершенно очевидно, что нельзя решить проблемы оптимального питания человека только с позиций балансного подхода к суточному рациону его питания [2].
Таким образом, рассматривая проблему питания различных категорий больных при помощи определенных рационов, построенных в соответствии с основными положениями теории адекватного питания, можно констатировать, что многие ныне принятые положения клинической диетологии требуют критического пересмотра и разумной коррекции.
Сублимированным результатом научных и клинических изысканий в данной области явилась разработка альтернативных подходов, предусматривающих внедрение принципов искусственного питания и искусственно синтезированных питательных смесей, а также функционального питания, когда питательный рацион обогащается введением биологически активных добавок. Искусствен­ное питание в терапии больных с хроническими заболеваниями внутренних органов базируется на четких представлениях о степени тяжести патологии, нарушениях метаболизма и оценке функционального состояния желудочно–кишечного тракта. Исследо­ва­ния последних лет указывают на целесообразность использования в качестве основного способа нутриционной поддержки полного или дополнительного перорального питания, как способа, наиболее эффективного по сравнению с обычным лечебным диетическим питанием [3,4]. Полное искусственное питание применяется преимущественно в тех случаях, когда с использованием дополнительного питания не удается обеспечить организм больного питательными ве­ществами в соответствии с потребностями.
Среди широко представленных на фармацевтическом рынке смесей для искусственного (в том числе энтерального и перорального) питания можно выделить особую группу препаратов – с частично гидролизованными белками, так называемые полуэлементные диеты. Их использование обусловлено лучшей всасываемостью и усваиваемостью по сравнению с питанием на основе цельных белков. Исходя из этого полуэлементные диеты могут быть рекомендованы для искусственного питания у пациентов с нарушениями функции желудочно–кишечного тракта.
Одним из современных препаратов, используемых для нутриционной поддержки пациентов с заболеваниями органов пищеварения, является питательная смесь Пептамен (Нестле, Швейцария). Она может использоваться как для перорального, так и энтерального зондового питания. Основными показаниями для назначения смеси в гастроэнтерологической практике являются заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом, диареей, нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы, недостаточностью питания.
Белковый компонент Пептапмена создан на основе олигопептидов, полученных при гидролизе сывороточных белков, обладающих высокой питательной ценностью и отличающихся большим содержанием незаменимых аминокислот. При сравнении эффектов смесей на основе гидролизатов молочных белков и аминокислот, имеющих один и тот же аминокислотный состав, отмечено, что по питательной ценности пептидная диета превосходила аминокислотную. Это можно объяснить тем, что пептиды более равномерно всасываются и имеют более однородный состав на момент доставки их к тканям, тогда как аминокислоты усваиваются ими неравномерно. Различия в кинетике аминокислот, по–видимому, и обусловливают более низкую питательную ценность питания на их основе.
Жировой состав смеси Пептамен представлен среднецепочечными и длинноцепочечными триглицеридами ( МСТ) (70%/30%), что улучшает усвоение смеси в желудочно–кишечном тракте, а также позволяет назначать ее в ранние сроки после операций, в том числе на желудочно–кишечном тракте, при ограниченном усвоении жиров у пациентов в критических состояниях с нарушениями функции пищеварительной системы. Всасывание МСТ не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железы. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты, что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности. В смесях содержатся L–карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин — эссенциальная аминокислота для больных, получающих интенсивную терапию.
Углеводный компонент сформирован смесью мальтодекстринов, что обеспечивает невысокую осмолярность и хорошие органолептические свойства продукта. Смесь имеет сбалансированный витаминно–минеральный состав, что делает возможным ее применение в течение длительного времени.
С целью изучения клинической эффективности, оценки влияния на процессы метаболизма, качество жизни пациентов и для уточнения показаний к применению нами было проведено рандомизированное открытое исследование с использованием смеси Пептамен в качестве дополнительного и полного перорального питания у больных с заболеваниями органов пищеварения. В ходе работы нами были решены следующие задачи:
1. Изучено влияние перорального питания смесью Пептамен на особенности клинических проявлений болевого абдоминального и диспепсического синдромов при заболеваниях органов пищеварения.
2. Установлены качественные и количественные изменения микробной флоры кишечника у больных с заболеваниями органов пищеварения, на фоне перорального питания.
3. Выявлены направленные изменения некоторых показателей крови и мочи, отражающих динамику состояния метаболизма в процессе перорального питания смесью.
4. Оценены с помощью специальных опросников особенности психологического состояния и качества жизни пациентов на фоне перорального питания.
Материалы и методы
Группу исследования составили с хроническим панкреатитом (ХП) – 35 человек, мужчины/женщины = 19/16, средний возраст – 41,6±6,1). Группу сравнения составили 20 человек, мужчины/женщины = 14/6, средний возраст – 42,4±5,9.
Метод организации выборки носил характер стратифицированного отбора, когда из всех больных, находящихся на стационарном лечении, извлекалась простая случайная выборка установленного объема. При этом каждый элемент выборки имел одинаковые шансы быть отобранным, что обеспечило репрезентативный характер выборки, ее приближение к эмпирическому аналогу генеральной совокупности больных с данными формами патологии, а следовательно, возможность корректной экстраполяции полученных результатов. Одно­родность выборки обследованных, помимо сход­ных клинических характеристик, подтверждалась еще и тем, что больные групп исследования и сравнения исходно имели практически тождественные профили качества жизни (SF–36).
Пациенты 1 группы (исследования) в течение 12 суток получали перорально смесь Пептамен в качестве основной лечебной диеты с учетом их массы тела и физической активности (в группе сравнения – стандартная лечебная диета). Фармакотерапия в группах исследования и сравнения была идентичной и соответствовала общепринятым стандартам. Для обследования использовались общепринятые соматометрические, клини­ко–ин­стру­мен­тальные и лабораторные методы. Сос­тояние микробиоценоза толстой кишки проводилась по оригинальной методике с исследованием аэробной и анаэробной флоры. Оцени­ва­лось влияние приема смеси на психологическое состояние пациентов (тест Спилбер­гера–Ханина, шкала тревожности), а также исследовалось содержание β–эндорфинов и энкефалинов крови. В ходе работы выполнялся ряд исследований по динамической оценке органолептических свойств пищи (от 1 до 5 баллов), чувства голода и насыщения (от –5, как чувства максимального голода, до +5 – чувства максимального насыщения), изменения порогов восприятия вкусовых ощущений (соленого, кислого, сладкого и горького по 10–балльной шкале).
Все лабораторно–инструментальные исследования выполнялись до начала лечения и повторно на 13–14–й день проведения терапии.
Результаты и обсуждение
Принципиально важными, в том числе с позиций клинической этики, явились результаты динамических исследований органолептических свойств пищи, а также чувства голода и насыщения, представленные в таблицах 1 и 2. Так, было показано, что вкусовые ощущения при приеме стандартной диеты и смеси Пептамен существенно не отличаются. В то же время более низкий уровень насыщаемости при полном пероральном питании Пептаменом может быть объяснен приемом растворенного порошка вместо привычной по консистенции пищи (элиминация сенсорной фазы насыщения).
Существенно важно, что в группе больных ХП, находящихся на полном пероральном питании Пептаменом, к концу лечения отмечено снижение порогов восприятия соленого, кислого и сладкого, и, напротив, повышение порогов восприятия горького вкуса. По всей видимости, трактовка данного феномена может быть связана с достигнутым на фоне питания смесью Пептамен подавлением мотивации к потреблению рафинированных углеводов и продуктов с экстрактивными свойствами, что в конечном счете может способствовать повышению стойкости индуцированной ремиссии.
Заслуживающими внимания представляются данные, что у всех пациентов обследованных групп наблюдалось увеличение массы тела (и, соответственно, индекса массы тела – ИМТ), окружности плеча (рис. 1), более выраженное в группе получавших Пептамен.
Анализ сроков и полноты регрессии клинических проявлений продемонстрировал, что на фоне полного перорального питания смесью Пептамен диарея купировалась в основном на 3–и сутки от начала лечения, что достоверно быстрее (p<0,05), чем в группе, которая находилась на обычной лечебной диете (рис. 2). Подобная положительная тенденция отмечалась и в отношении таких клинических проявлений, как вздутие живота и урчание в кишечнике. При этом болевой абдоминальный синдром купировался в группе Пептамена, достоверно (p<0,05) быстрее (в среднем к 4 суткам).
При оценке динамики лабораторных показателей, отражающих состояние питания, было установлено, что в группе, получавшей полное пероральное питание смесью Пептамен, отмечалось достоверное (p<0,05) увеличение общего белка, альбуминов крови (рис. 3) и абсолютного числа лимфоцитов (в среднем на 0,15х109/л), при снижении СОЭ (в среднем на 6,3 мм/ч) по сравнению с группой, находившейся на стандартной лечебной диете.
В ходе исследования была выявлена положительная динамика некоторых биохимических показателей крови, в том числе отражающих динамику функционального состояния поджелудочной железы (табл. 3). Как следует из представленных данных, у пациентов с ХП, получавших Пептамен, отмечалась позитивная динамика ряда гомеостатических показателей, выражающаяся в достоверном (p<0,05) уменьшении уровня амилазы и трипсина сыворотки крови. Параллельно была отмечена отчетливая тенденция к уменьшению содержания в сыворотке крови глюкозы и общего холестерина. При этом чрезвычайно важным в свете зарегистрированных положительных сдвигов обмена веществ следует считать достигнутое достоверное (p<0,05) снижение уровня онкомаркера СА 19–9 (рис. 4), как известно, отражающего не только риск развития неоплазии поджелудочной железы, но и выраженность воспаления.
Несомненно, важным фактом, требующим своего дальнейшего изучения, является пример достоверного (p<0,05) увеличения уровня β–эндорфинов и энкефалина сыворотки крови в процессе лечения на фоне также достоверного (p<0,05) приращения показателей самочувствия, активности, настроения по методике САН. При исследовании психологического статуса по общепринятым методикам (тест Спилбергера–Ханина, шкала тревожности) в группе больных, принимавших Пептамен, была выявлена тенденция к снижению уровня личностной тревожности и депрессии, а также уменьшение социально–психической дезадаптации.
В свою очередь полученные данные тесно коррелировали с положительными сдвигами в сторону нормализации микробиоценоза толстой кишки (изначально нарушенного у 70% всех обследованных), наиболее выраженными в группе исследования. При этом у пациентов, принимавших Пептамен, состав ки-шечной микрофлоры изменился за счет увеличения лактобактерий, уменьшения условно–патогенной микрофлоры и грибов рода Candida.
При оценке динамики показателей, характеризующих качество жизни, уровень приращения качества жизни по шкалам RP (ролевое физическое функционирование) и RE (ролевое функционирование) у больных, получавших Пептамен, оказался достоверно выше (p<0,05), чем у больных группы сравнения (рис. 5).
Выводы
Таким образом, применение полного перорального питания смесью Пептамен в качестве альтернативного обычно использующемуся в гастроэнтерологической клинике диетическому питанию способствует повышению клинической эффективности лечения пациентов за счет более быстрого купирования болевого абдоминального, диспептического синдромов, коррекции статуса питания, нормализации ряда гомеостатических показателей, повышении качества жизни пациентов и, реализуясь в условиях достижения физиологического покоя поджелудочной железы, обеспечивает значимое улучшение качества жизни пациентов. Прием смеси сопровождается восстановлением нормального микробиоценоза кишечника за счет снижения содержания условно–патогенных и элиминации патогенных микроорганизмов, а также увеличения представительства бифидо– и лактофлоры.

Литература
1. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз.– М.:Наука, 1986.– 345 с.
2. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. – СПб.:Наука, 1991.– 271 с.
3. Grinevitch V., Bogdanov I., Khoroschilov I. Total oral sip feeding of the patients in gastroenterology // Aktuel. Ernaehr. Med. – 2002. – Band 27. – S.111.
4. Богданов И.В. и соавт. Развитие клинической трофологии – основа перехода от лечебного питания к нозологически ориентированной терапии питанием // Клиническая диетология.– 2004.– Т.1, N3. – С.15–20.