• купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально–органного в мультиорганно–распространенный;
• купирование прогрессирования отечно–интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития «хирургических» осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;
• стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя поджелудочной железы (ПЖ) и постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам;
• лечение осложнений острого периода – несостоятельности внешне– и внутрисекреторной функций ПЖ;
• лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе;
• реабилитация больных ХП.
Таким образом, одним из основных принципов лечения является купирование болевого синдрома. Вместе с тем причины болей при ХП могут быть самыми разными:
• повышение протокового давления;
• острое воспаление поджелудочной железы (повреждение паренхимы и капсулы);
• воспалительное повреждение оболочки нерва ПЖ с разрывом ее ткани либо без него;
• ишемия ПЖ (как следствие отека, воспалительной инфильтрации, нарушения микроциркуляции);
• сосудистый генез панкреатита и боли;
• прогрессирующий фиброз ПЖ со сдавлением нервных образований;
• развитие псевдокист;
• периневральное воспаление;
• внешнепанкреатические осложнения:
– стеноз дистального отдела холедоха,
– стеноз нисходящего отдела ДПК;
• наличие и обострение сопутствующих заболеваний;
• наклонность к спазму сфинктеров при наркотической зависимости.
Понимание и уточнение причины болевого синдрома – залог эффективного лечения, нередко подбор терапии осуществляется эмпирически, методом проб и ошибок – используются ферментные и антисекреторные препараты, анальгетики и спазмолитики. Однако наиболее частой причиной болей у пациентов с ХП является повышение внутрипротокового давления, и в этой ситуации медикаментозные воздействия на ПЖ должны быть направлены на подавление ее активной секреции, уменьшение объема панкреатического сока, гидрокарбонатов и концентрации ферментов, что должно обеспечивать функциональный покой органа, снижать протоковое и тканевое давление и уменьшать боль [4]. В настоящее время известно более 10 механизмов обратного торможения секреции, но ведущее значение отводится холецистокининовому механизму, так как основным стимулятором ферментовыделительной деятельности ПЖ является холецистокинин. Ферментные препараты (протеазы), попадая в 12–перстную кишку, разрушают рилизинг–пептид холецистокинина, и вызывают уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой поджелудочной железы. Помимо протеолитического, возможно существование непротеолитических механизмов ингибирования секреции, с чем сопряжена возможность ингибирования ее непротеолитическими ферментами [3]. Считается, что для купирования болевого синдрома целесообразнее использовать таблетированные ферментные препараты, а не капсулированные. Это объясняют тем, что протеазы капсулированных ферментных препаратов не успевают активироваться в двенадцатиперстной кишке, где вырабатываются рилизинг пептиды холецистокинина и секретина.
Другим принципом лечения является коррекция внешнесекреторной несостоятельности поджелудочной железы. Ферментозаместительная терапия у больных хроническим панкреатитом с ВСН ПЖ является основой лечения в стадии ремиссии заболевания, так как панкреатическая несостоятельность часто сопровождается метеоризмом и учащением стула. Однако для выполнения этих задач необходимы препараты с достаточным содержанием липазы и высокой устойчивостью к воздействию желудочного сока. Высокую клиническую эффективность у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью показали капсулированные микротаблетированные ферментные препараты в энтеросолюбильной оболочке.
Собственный опыт, а также данные других авторов убеждают, что строгое разделение – таблетированные ферментные препараты при болях, капсулированные – для коррекции внешнесекреторной недостаточности – не всегда обоснованно. Так, микротаблетированные капсулированные препараты в энтеросолюбильной оболочке эффективны при наличии болевого синдрома [1,2]. С другой стороны, появление таблетированных ферментных препаратов с высоким содержанием липазы предполагает, что они будут эффективны не только в качестве препаратов, купирующих болевой синдром, но и в качестве заместительной терапии. Одним из таких препаратов, недавно появившихся на отечественном фармацевтическом рынке является Пензитал.
Пензитал (Shreya® life sciences) является защищенным от действия соляной кислоты препаратом панкреатина, содержит 6000 EД липазы, 300 EД протеазы, 4500 EД амилазы и предназначен для лечения ХП.
Цель исследования
Оценить клиническую эффективность терапии препаратом Пензитал у пациентов, страдающих ХП.
Задачи исследования
– Оценить влияние препарата Пензитал на динамику болевого и диспепсического синдрома.
– Оценить эффективную дозу препарата у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСН ПЖ).
– Оценить динамику УЗИ у пациентов с обострением хронического панкреатита.
– Оценить безопасность препарата Пензитал путем регистрации побочных эффектов.
– Оценить время пассажа по кишечнику по данным карболеновой пробы до и после лечения.
– Изучить качество жизни пациентов с ХП с помощью визуально–аналоговой шкалы (ВАШ) до и после лечения.
Материалы и методы
Исследуемая популяция состояла из 30 пациентов с хроническим панкреатитом (19 мужчин и 11 женщин, средний возраст – 51,13±2,55 г.). Хронический алкогольный панкреатит имелся у 19 пациентов, билиарно-зависимый – у 9, идиопатический – у 1 и у 1 пациента лекарственный панкреатит. До и после лечения проводились УЗИ брюшной полости, с оценкой динамики размеров ПЖ, изучение времени пассажа по кишечнику (карболеновая проба). В процессе терапии изучалась динамика клинических симптомов, проводилась регистрация побочных эффектов. Пензитал назначали в дозе 2 т. 3 раза в сутки. Лечение проводилось в течение 28 дней. При необходимости препарат применялся в составе комплексной терапии (блокаторы секреции, октреотид, ингибиторы протеаз). Назначение иных ферментных препаратов исключалось. Сопутствующая патология ЖКТ у пациентов с ХП представлена в таблице 1.
У большинства больных имелась патология со стороны печени и желчевыделительной системы, почти 2/3 пациентов имели признаки гепатоза или хронического гепатита, 8 пациентов имели ЖКБ, у 3 пациентов конкременты сформировались во время обострения ХП (2 пациента принимали октреотид). 6 больных были оперированы по поводу ЖКБ, 1 больному была проведена холецистэктомия по поводу деструктивного холецистита, у 7 больных имелась язвенная болезнь (в стадии ремиссии), 4 пациента имели эрозивные поражения желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода. Из 30 пациентов с ХП на момент исследования обострение заболевания наблюдалось у 23 человек, 11 из них получали препарат в составе комплексной терапии (блокаторы секреции, ингибиторы протеаз, спазмолитики при усилении болей). 12 пациентов с обострением ХП не требовали назначения иных препаратов и получали Пензитал в виде монотерапии. 7 пациентов с ВСН ПЖ (по данным Е1 теста), находящихся в фазе ремиссии ХП, получали Пензитал в качестве заместительной терапии.
Клиническая характеристика
исследуемых больных
Изучение клинической картины показало наличие у пациентов болевого, диспепсического, астеноневротического синдромов. Болевой синдром присутствовал у 22 пациентов, 8 пациентов болей не имело.
Как видно из таблицы 2, боли часто были сильными, продолжительными, без иррадиации, или с иррадиацией в спину. Купирование болей требовало приема лекарственных препаратов (спазмолитики или ферментные препараты). Диспепсический синдром наблюдался у всех пациентов, характеристика диспепсического синдрома приведена в таблице 3.
Метеоризм, чувство быстрого насыщения, чувство тяжести в левом или правом подреберье встречались наиболее часто, учащенный (более 2–х раз в день) и/или кашицеобразный стул отмечались в 23,3–36,7% случаев. Часто встречалась отрыжка, изжога, чувство горечи во рту.
Результаты исследования
Оценка эффективности
действия препарата у больных с ХП
Основными в клинических проявлениях заболевания были болевой и диспепсический синдромы.
Динамика болевого синдрома в ходе лечения. Динамика болевого синдрома оценивалась у 20 пациентов, поскольку 2 пациента с обострением ХП прервали прием препарата. К концу лечения болевой синдром был полностью купирован у 8 пациентов (40%), в течение первой недели у 5 пациентов, и у остальных к 16-му дню лечения. В среднем болевой синдром был купирован на 8 день терапии. Положительная динамика наблюдалась у 8 пациентов (40%), однако к концу лечения у них сохранялись слабые или умеренные боли. В среднем уменьшение болевого синдрома и урежение болей также отмечалось на 8–9 день лечения, у 4 пациентов положительная динамика отмечена в течение первой недели терапии, у остальных к 14-му дню лечения. К концу лечения болевой синдром сохранялся у 4 пациентов (20%): 3 пациента с ранее купированными болями продемонстрировали рецидив болевого синдрома, и 1 пациентка в ходе лечения динамики болевого синдрома не продемонстрировала. Таким образом, положительная динамика в отношении болевого синдрома отмечена у 16 пациентов (80%) По данным ВАШ интенсивность болевого синдрома к концу лечения достоверно снизилась (с 5,00±0,67 баллов до 1,76±0,18).
Динамика диспепсического синдрома. Горечь, изжога, отрыжка, тошнота–рвота, метеоризм были купированы у 92,3% больных, у большинства пациентов диспептический синдром был купирован в течение первой недели терапии. У 7 пациентов с ВСН ПЖ, получавших заместительную терапию Пензиталом, терапия была эффективна у 6 пациентов, из них у 4 пациентов диспепсический синдром был купирован начальной дозой препарата в течение первой недели терапии, уменьшение выраженности диспепсии наступало у них уже в первые дни лечения. У 2 пациентов с тяжелой степенью ВСН ПЖ потребовалось увеличение дозы препарата до 3 таблеток на прием пищи, что привело к купированию диспепсического синдрома уже на 2–3-й день после коррекции дозы препарата. По данным ВАШ выраженность диспепсических явлений достоверно уменьшилась (с 3,45±0,29 баллов до 0,52±0,11).
Динамика размеров поджелудочной железы у больных с ХП по данным УЗИ
Размеры ПЖ были увеличены у 22 пациентов, у 8 – не изменены. Тотальный отек ПЖ наблюдался у 6 пациентов, головки и тела – у 4 пациентов, изолированное поражение головки – у 9 пациентов, изолированное поражение тела – у 1 и хвоста – у 2 пациентов. Осложнения ХП зафиксированы у 12 человек – расширение вирсунгова протока у 5, (с положительной динамикой у 3 пациентов), кисты – у 8 пациентов, кальцинаты у 6, билиарная гипертензия у 2 пациентов. Гипоэхогенные включения находили у 6 пациентов. К концу курса терапии положительная динамика в отношении размеров ПЖ отмечалась у 16 пациентов, у 7 из них ПЖ приняла нормальные размеры (табл. 4). 6 пациентов динамики в отношении размеров ПЖ не продемонстрировали, однако у 3 из них отмечалось сокращение диаметра вирсунгова протока, уменьшение билиарной гипертензии.
Оценка моторики кишечника
по данным карболеновой пробы
Изучение времени пассажа по кишечнику (данные карболеновой пробы) до и после лечения проводилось с целью оценки моторики кишечника у больных с ХП (нормальное время пассажа по кишечнику составляет 24–48 часов). Клинические эквиваленты кишечной моторики выглядели следующим образом: частота стула к концу лечения уменьшилась у 3 пациентов из 7, нормализовалась у 3, в среднем на 9-й день приема препарата. Показатели карболеновой пробы в ходе лечения увеличились у 5 пациентов и составили 15,00±1,19 часа до лечения и 18,32±0,97 часа после.
Оценка безопасности
и переносимости препарата Пензитал
У 2 пациентов отмечены побочные реакции на препарат, выражавшиеся в возникновении отека Квинке и реакции по типу крапивницы, что послужило причиной отмены препарата у этих больных.
Оценка качества жизни пациентов
Качество жизни пациентов изучалось до и после лечения с помощью ВАШ. Оценка состояния здоровья в целом проводилась с помощью 10–балльной шкалы, минимальные значения которой соответствовали наихудшему самочувствию пациента, максимальные – наилучшему. Данные приведены в таблице 5.
Заключение
Проведенное исследование показало, что Пензитал эффективен в терапии больных хроническим панкреатитом. Положительная динамика в отношении болевого синдрома отмечена в 80% случаев, к концу лечения болевой синдром был купирован у 40% больных, боли существенно уменьшились в 40% случаев. Таким образом, препарат эффективно купирует болевой синдром, связанный с повышением протокового давления. Отсутствие эффекта у нескольких пациентов объясняется наличием других причинных факторов. Положительная динамика диспепсического синдрома отмечена у 92,3% больных. У пациентов с умеренной степенью ВСН ПЖ доза препарата 2 таблетки на прием пищи оказалась достаточной для коррекции ВСН ПЖ. У пациентов с тяжелой степенью ВСН ПЖ требуется увеличение дозы препарата. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с умеренной степенью ВСН ПЖ Пензитал в рекомендуемых дозах был эффективен в качестве заместительной терапии. Таким образом, препарат может применяться у подавляющего большинства больных ХП, так как количество пациентов с тяжелой степенью ВСН ПЖ невелико. Эффективность препарата подтверждается также и положительной ультразвуковой динамикой, которая наблюдалась в 54,5% случаев; нормализацией моторики, о чем свидетельствует увеличение времени пассажа по кишечнику, а также тенденцией к улучшению качества жизни по данным ВАШ. У большенства больных (93,3%) переносимость препарата была хорошей.

Литература
1. Минушкин О.Н. Современные принципы и алгоритмы лечения хронического пакреатита //Materia Medica. – 2003. –№ 2 (38). – С. 17 –25.
2. Охлобыстин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита // Consilium medicum. – 2001. –Т.4,№ 6.– С.292–295
3. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. – Москва 2002, 223 С.
4. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis // Sleiseger and Fordtran,s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management Ed. by M.Feldman, Bruce F.– 6th ed. – W.B.Saunders co, 1998.