Абдоминальная боль является наиболее частым симптомом при функциональных заболеваниях кишечника и билиарного тракта (рис. 1). Наиболее частой причиной боли является гипермоторная активность кишечника и билиарного тракта, которая приводит к развитию спазма. Примечательно, что функциональная абдоминальная боль выделена в отдельную категорию и диагностируется в том случае, если она локализована в абдоминальной области и не обнаруживается очевидной взаимосвязи между болью и функционированием кишечника.
Согласно эпидемиологическим данным, наиболее часто абдоминальная боль встречается при синдроме раздраженного кишечника, являющимся наиболее изученной нозологической единицей. В соответствии с международной классификацией дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Нарушение любого звена в координации оттока желчи и панкреатического сока может приводить к появлению рецидивирующих болей в верхней половине живота, транзиторному повышению в крови уровня трансаминаз, расширению общего желчного протока и сопровождаться эпизодами приступов острого панкреатита.
Ведущее значение в купировании болевого синдрома функциональных заболеваниях ЖКТ принадлежит миотропным спазмолитикам, что подтверждается многочисленными клиническими исследованиями. Однако фармакологическая группа миотропных спазмолитических средств неоднородна, и при выборе препарата следует учитывать механизм его действия, т.к. абдоминальная боль часто сочетается с другими клиническими симптомами, в первую очередь с метеоризмом, запором и диареей. Одним из наиболее эффективных антиспастических препаратов является мебеверин (Дюспаталин, компания Solvay Pharma).
Механизм действия Дюспаталина
Гладкие мышцы желудочно–кишечного тракта сокращаются в результате стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов, что приводит к открытию натриевых каналов и поступлению ионов натрия в клетку. С целью предупреждения спазма мускулатуры используют антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы. Основным их недостатком является высокая частота нежелательных эффектов, в том числе сухости во рту, нарушений зрения, тахикардии, задержки мочеиспускания. В отличие от холинолитических средств мебеверин непосредственно снижает проницаемость мембран гладкомышечных клеток для ионов натрия и, соответственно, не вызывает побочные реакции, связанные с блокадой холинергической системы. Учитывая сложность регуляции функции ЖКТ, непосредственное действие мебеверина на гладкомышечные клетки позволяет получить более предсказуемый эффект.
Помимо мускариновых рецепторов, в клетках гладкой мускулатуры кишечника находятся a1–адренорецепторы, которые ассоциированы с депо ионов кальция на клеточной оболочке. При стимуляции рецепторов норадреналином ионы кальция поступают внутрь клеток и вызывают открытие калиевых каналов. Выход ионов калия из клетки приводит к гиперполяризации оболочки и снижению мышечного тонуса. Мебеверин блокирует наполнение депо внеклеточным кальцием, поэтому при активации a1–адренорецепторов в его присутствии депо опустошается, но вновь не заполняется. В связи с этим отток ионов калия из клетки является кратковременным, а стойкого снижения мышечного тонуса не происходит. Таким образом, мебеверин предупреждает спазм гладкомышечных клеток, но не вызывает их стойкую атонию.
Мебеверин (Дюспаталин) блокирует натриевые каналы клеточной мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, а следовательно, и кальция становится невозможным. Вследствие этих процессов значительно уменьшается сила мышечного сокращения.
P. Evans и соавт. в плацебо–контролируемом исследовании изучали эффекты мебеверина на моторику тонкого кишечника у пациентов с синдромом раздраженной кишки и здоровых добровольцев. У пациентов контрольной группы мебеверин не влиял на показатели двигательной активности кишечника, в то время как у больных препарат оказывал нормализующее действие на моторную функцию кишки и давал как антиспастический, так и прокинетический эффекты.
Клиническая фармакология и перспективы применения в гастроэнтерологии
Более 90% мебеверина абсорбируется в кишечнике после орального приема стандартных таблеток. Препарат активно метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень; определяемой концентрации в плазме не обнаруживается.
Все метаболиты препарата быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 часов после приема однократной оральной дозы. В результате мебеверин не накапливается в организме, и даже для пожилых пациентов не требуется коррекции дозы.
Капсулы пролонгированного действия 200 мг содержат микросферы мебеверина, покрытые двумя слоями. Внешний слой кислотоустойчив, а внутренний состоит из препарата пролонгированного действия. Такое строение позволяет мебеверину высвобождаться по всему протяжению ЖКТ, включая ободочную кишку, что очень важно в лечении симптомов синдрома раздраженного кишечника.
Быстрый метаболизм мебеверина означает, что показать биоэквивалентность, сравнивая различные концентрации препарата в сыворотке, невозможно. Вместо этого измерялась суточная экскреция с мочой его основных метаболитов.
На 12 здоровых добровольцах было проведено перекрестное исследование, в котором сравнивались суточная кумулятивная экскреция мебевериновой кислоты и О–дисметилмебевериновой кислоты после приема пролонгированных капсул (200 мг) и стандартных таблеток (135 мг) мебеверина. Результаты показали, что обе дозировки в отношении измеряемых метаболитов были биоэквивалентны.
Как и можно было ожидать, экскреция метаболитов с мочой была отсрочена при приеме капсул пролонгированного действия (что отражает более медленное выведение из желудочно–кишечного тракта). Максимальный уровень экскреции после приема пролонгированных капсул происходил приблизительно на 2 часа позже, чем после приема таблеток 135 мг.
В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА имени И.М. Сеченова под руководством академика РАМН, профессора В.Т. Ивашкина было проведено открытое исследование Дюспаталина у 20 пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Эффективность препарата оценивалась при его применении в виде монотерапии по 1 таблетке 135 мг 3 р/сут за 20 мин до еды в течение 28 дней. Оценивались следующие параметры: наличие болей, выраженность метеоризма, частота и консистенция стула, затрудненное опорожнение кишечника, чувство его неполного опорожнения. В результате к 28 дню исследования у 70% пациентов болевой синдром был купирован полностью и у 25% значительно уменьшилась его интенсивность. В тот же период метеоризм той же степени выраженности, что и до лечения, оставался лишь у одной больной. Ощущение неполного опорожнения кишечника исчезло у 17 из 18 пациентов, у которых наблюдался этот симптом. Ощущение затрудненной эвакуации прекратилось к 7–му дню лечения у 12 из 14 обследованных. Через две недели у пациентов, страдающих диареей, отмечалась тенденция к нормализации стула. Побочных эффектов при применении препарата отмечено не было.
В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании, проведенном C. Tasman–Jones, каждый пациент получал лечение в течение 16 недель, которые были разделены на четыре периода. В течение двух периодов применяли мебеверин, а в течение двух других – плацебо. Хотя исследование было небольшим, тем не менее автор отметил явное преимущество мебеверина перед плацебо. Так, при применении активного препарата боли в животе уменьшились в 83% случаев, а при использовании плацебо – лишь в 33% (p=0,04). Кроме того, антиспастический препарат достоверно чаще вызывал улучшение нарушенной функции кишечника (p=0,03).
В более крупном 8–недельном двойном слепом исследовании мебеверин (400 мг/сут) сравнивали с плацебо у 69 больных с синдромом раздраженного кишечника. Симптомы оценивали по шкале от 0 до 4. По сравнению с плацебо терапия мебеверином привела к статистически значимому снижению интенсивности болей в животе (p=0,03), нарушения стула (p<0,03) и недостоверному уменьшению вздутия живота (p=0,09). Результаты лечения были оценены, как «отличные», у 72% больных группы мебеверина и лишь у 18% в группе плацебо.
В последние годы проведено несколько рандомизированных исследований, в которых сравнивалась эффективность мебеверина в таблетках (135 мг три раза в сутки) и капсулах пролонгированного действия (200 мг два раза в сутки). Наиболее крупное сравнительное, двойное слепое исследование двух форм мебеверина было выполнено в Великобритании у 213 больных с синдромом раздраженного кишечника. Целью исследования было подтвердить их сопоставимую терапевтическую эффективность. Больные получали мебеверин в течение 8 недель. Критерием эффективности лечения было уменьшение интенсивности боли в животе (оценивали по визуальной аналоговой шкале – ВАШ), по крайней мере, на 50%. Обе формы мебеверина оказались одинаково высоко эффективными. Доля больных, ответивших на лечение, составила 70 и 71% соответственно. По мнению больных, 8–недельная терапия мебеверином в капсулах и таблетках была эффективной в 81 и 75% случаев соответственно, а по мнению врачей – в 70 и 64% (рис. 2). Переносимость обеих форм была хорошей.
В большинстве клинических исследований эффективность мебеверина изучалась у больных с синдромом раздраженного кишечника, однако препарат можно использовать для симптоматического лечения любых болей и дискомфорта в животе функционального происхождения, а также вторичных спастических болей при органических заболеваниях кишечника. Частота встречаемости подобных симптомов значительно превышает таковую синдрома раздраженного кишечника, диагноз которого считают обоснованным только при наличии указанных выше критериев.
P. Guyot и соавт. в открытом 8–недельном исследовании у 318 больных оценивали эффективность мебеверина пролонгированного действия в подгруппах пациентов с различными функциональными нарушениями со стороны кишечника. Интенсивность боли определяли по 4–балльной шкале. Учитывали также динамику нарушений стула и вздутия живота. В целом на лечение ответили 60% больных (табл. 2). В различных подгруппах эффективность лечения была сходной.
Безопасность мебеверина подтверждается 35–летним опытом его применения в широкой практике, а также результатами клинических исследований более чем у 3500 пациентов. За этот период времени какие–либо серьезные нежелательные реакции зарегистрированы не были. В клинических исследованиях достоверных различий частоты нежелательных эффектов при лечении мебеверином (в том числе в высокой дозе) и плацебо не выявлено. При повышении дозы препарата переносимость его не ухудшалась. Мебеверин не обладает антихолинергической активностью и, соответственно, не вызывает побочные реакции, свойственные атропину. Мебеверин можно назначать при глаукоме и гиперплазии предстательной железы, когда противопоказаны холинолитические средства.
Таким образом, преимуществом применения мебеверина (Дюспаталина) при функциональных заболеваниях кишечника является избирательность его действия на гладкую мускулатуру ЖКТ. Кроме того, эффективность препарата и его оптимальная доза установлены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Достоинством Дюспаталина является также современная форма выпуска, обеспечивающая его пролонгированное действие. Препарат хорошо переносится и может быть рекомендован для лечения функциональных заболеваний кишечника, желчных путей и купирования спастических болей при органических заболеваниях ЖКТ у взрослых и детей.
Материал подготовлен к.м.н. Н.Г. Лютовым
Мебеверин –
Дюспаталин (торговое название)
(Solvay Pharma)
Литература
1. Амелин А.В. Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина) и его роль в лечении заболеваний желудочно–кишечного тракта. Клиническая фармакология и терапия. – 2001. – 10 (1). – с.1–4.
2. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии. Международный бюллетень: гастроэнтерология. – 2001. – №5. – с.1–4.
3. Полуэктова Е.А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника. Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии. – 2001. – №2 – с. 27–33.
4. Berthelot J., Centonze M. Etude controlee en double aveugle Duspataline (mebeverine) contre placebo dans le traitement du colon irritable/ Gaz. Med. Fr. – 1981. – 88 (16). – p. 2341–2343.
5. Gilbody J., Fletcher C., Hughes I.., Kidman S. Comparison of two different formulations of mebeverine hydrochloride in irritable bowel syndrome. Int. J. Clin. Pract. – 2000. – 54 (7). – p. 461–464.
6. Guyot P. and General Practitioner Group of the General Practitioners’ Research Association. Efficacy of Duspataline 200 mg in patients with irritable bowel syndrome. Results of a descriptive study in various symptoms subgroups. Act. Med. Int. Gastroenterologie. – 1997. – 11. – p. 2–7.
7. Tasman–Jones C. Mebeverine in patients with the irritable colon syndrome: double blind study. N.Z. Med. J. – 1986. – 40. – p. 276–278.
