• в усилении фагоцитарной активности макрофагов, моноцитов и гранулоцитов;
• в стимуляции пролиферации плазматических клеток;
• в увеличении уровня секреторного IgA;
• в индукции синтеза интерферона и цитокинов;
• в стимуляции клеточных иммунных механизмов защиты [4].
Таким образом, нормальная микрофлора определяет качество иммунного ответа в организме. Патогенная микрофлора способствует нарушению равновесия между Тh1 и Th2, поскольку внутриклеточные возбудители (вирусы, микобактерии, грибы) стимулируют Th1–ответ, прямо влияющий на стимуляцию клеточного иммунитета, а внеклеточные бактерии, паразиты способствуют активации Th2–ответа, синтезу иммуноглобулинов классов М, G [5,6].
Снижение числа анаэробных бактерий, увеличение условно–патогенной микрофлоры в кишечнике оказывают негативное влияние на формирующуюся иммунную систему ребенка. В условиях недостатка нормофлоры у детей регистрируется снижение факторов местного иммунитета, повышение проницаемости слизистой оболочки, что способствует поступлению пищевых антигенов в организм ребенка и развитию сенсибилизации [2,7]. Последние годы характеризуются ростом распространенности пищевой аллергии (ПА) у детей, особенно в первые годы жизни. Среди интестинальных проявлений ПА у детей часто регистрируется функциональный запор и функциональная диарея [8].
Цель исследования. Оценить эффективность включения комплексного иммунотропного препарата в состав базовой терапии функциональных нарушений ЖКТ у детей с пищевой аллергией.
Материалы и методы исследования
В ФГУ «Нижегородский научно–исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий» обследовано 32 ребенка (15 мальчиков и 19 девочек) в возрасте от 2 месяцев до 7 лет с пищевой аллергией (ПА) и функциональными расстройствами дефекации (функциональный запор, функциональная диарея). Функциональные расстройства дефекации у детей устанавливали в соответствии с «Рабочей классификацией функциональных нарушений желудочно–кишечного тракта у детей», утвержденной на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004), сопутствующую патологию – в соответствии с МКБ 10 (1995 г.).
Состояние гуморального иммунитета оценивали по содержанию в сыворотке крови основных классов иммуноглобулинов – IgA, IgM, IgG, IgE. Общий IgE определяли методом ИФА с использованием тест–систем Labodia – Xema («Хема», Россия – Швейцария), остальные иммуноглобулины (IgA, IgM, IgG) – методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini с использованием стандартных наборов сывороток диагностических моноспецифических против IgG, IgM, IgA человека (производство ФГУП «НПО Микроген» МЗ РФ, Нижний Новгород). Концентрацию цитокинов (ИЛ–4, ИФН–γ) в сыворотке крови исследовали методом ИФА с использованием тест–систем «ProCon» (ООО «Протеиновый контур», С.–Петербург). Состояние микробиоценоза кишечника оценивали методом Р.В. Эпштейн–Литвака.
Было сформировано две группы детей – основная группа (17 детей) и группа сравнения (15 детей). Группы формировались с применением метода простой рандомизации (таблицы случайных чисел). Исследование было проспективным, наблюдательным, сравнительным, контролируемым. Надежность результатов оценки эффективности применения препарата определялась по клиническим параметрам и показателю комплаентности. Дети наблюдались в строгом соответствии с протоколом. Группа сравнения получала традиционное лечение (элиминационную диету, энтеросорбенты, антигистаминные препараты, биопрепараты, пищеварительные ферменты). Детям основной группы в состав комплексной терапии был включен препарат Кипферон® суппозитории для вагинального или ректального введения (регистрационное удостоверение Р №000126/01 от 31.03.2006). Кипферон® представляет собой композицию из комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП), содержащего иммуноглобулины классов IgG, IgA, IgM и человеческого рекомбинантного интерферона α–2b. Дозы назначались в соответствии с инструкцией, прилагаемой к препарату: на первом году жизни – по 1 суппозиторию/сут.; с 12 месяцев до 3 лет – по 1 суппозиторию 2 раза/сут.; после 3 лет по 1 суппозиторию 3 раза/сут. Курс терапии составил 10 дней. Лечение проводилось после получения информированного согласия родителей, зафиксированного в истории болезни. Протокол исследования, информированное согласие родителей, дозы и сроки применения препарата одобрены на заседании локального Этического комитета института (протокол № 13 от 16 декабря 2008 г.).
Критериями назначения препарата были наличие у ребенка:
• пищевой аллергии;
• функциональных нарушений желудочно–кишечного тракта (функциональный запор, функциональная диарея).
Оценка эффективности применения препарата Кипферон® суппозитории у детей проведена в соответствии с принципами доказательной медицины, с использованием метода «случай–контроль». Для этих целей составляли таблицу сопряженности (табл. 1), затем рассчитывали рекомендованные ключевые показатели – частоту исходов в основной группе (ЧИЛ) и группе сравнения (ЧИК), величины, характеризующие снижение относительного риска (СОР), абсолютного (САР) риска и отношение шансов (ОШ) [9].
Статистическая обработка полученных результатов. Для оценки клинико–лабораторных показателей применяли современные методы статистического анализа [9,10], интегрированные в ряде прикладных программ – «Statistiсa 6.0», Excel для Windows XP. Рассчитывали среднее значение (M), ошибку средней величины (m), медиану (Ме), коэффициент корреляции Спирмена (R), медианный тест.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что функциональный запор имел каждый второй пациент c ПА, у 31% детей диагностирована функциональная диарея, в 19% случаев регистрировался неустойчивый стул (чередование функционального запора и диареи). Функциональная диарея существенно чаще регистрировалась у детей на первом году жизни (р=0,02), а функциональный запор – в дошкольном возрасте (р=0,01) (рис. 1).
Выявлены отклонения в гуморальном иммунитете и уровне цитокинов у обследованных детей, независимо от типа функциональных нарушений ЖКТ (табл. 2–4). Так, сниженный уровень IgA имели 44% детей, у каждого второго ребенка отмечались высокие показатели общего IgE, IgM. Все обследованные дети имели повышенное содержание ИФН–γ и у 87% больных регистрировались высокие показатели ИЛ–4 в сыворотке крови.
Установлено, что 56% детей с функциональными нарушениями ЖКТ имели дефицит бифидобактерий в кале. Установлены различия в составе условно–патогенной микрофлоры. Так, у пациентов с функциональной диареей существенно чаще определялся St. аureus (63%), чем при функциональном запоре (18%) (р=0,04). Грибы рода Candidae в кале диагностированы у 48% больных. Существенно чаще они выявлялись у пациентов с функциональным запором (40%, р=0,04). Установлена взаимосвязь между более низким уровнем IgA в сыворотке крови у наблюдаемых детей и содержанием грибов рода Candidae (R=0,58, р=0,03), St. аureus (R=0,58, р=0,01) в кале. Известно, что кандида в кишечнике меняет свою дрожжевую форму на грибковую. В этой форме она продуцирует субстанции, проникающие сквозь слизистую оболочку ЖКТ. Это приводит к нарушению границы между ЖКТ и кровеносной системой, способствует повышению проницаемости кишечной стенки, снижению местной защиты, что усугубляет сенсибилизацию организма [3,6,7].
Выявлена взаимосвязь между более низкими показателями ИФН–γ в сыворотке крови и наличием St. аureus (R=0,6, р=0,03) в кале, между более высокими показателями ИФН–γ и наличием грибов рода Candidae (R=0,4, р=0,03). Полученные результаты, очевидно, связаны с тем, что Th1–ответ и образование ИФН–γ активируется внутриклеточными микроорганизмами, в том числе и грибами рода Candidae, а Th2–ответ – внеклеточными бактериями, к которым относится St. аureus [6].
Таким образом, полученные данные о взаимосвязи показателей гуморального иммунитета, уровня цитокинов в сыворотке крови с нарушениями в состоянии микробиоценоза кишечника у детей с функциональными нарушениями ЖКТ и ПА позволяют полагать, что включение в состав комплексной терапии современных комбинированных иммунотропных средств является перспективным направлением как для терапии функциональных нарушений ЖКТ, так и для профилактики формирования ПА у ребенка (рис. 2). Учитывая вышеизложенное, детям с ПА, функциональной диареей и функциональным запором в состав комплексной терапии был включен препарат Кипферон®.
Оценка эффективности проводимого лечения у пациентов осуществлялась по клиническим и лабораторным показателям. Установлено, что повышение аппетита и нормализация характера стула существенно чаще регистрировалась у детей в основной группе.
Так, результаты, приведенные в таблицах 5 и 7 характеризуют значительное снижение неблагоприятных исходов (отсутствие повышения аппетита после терапии) на фоне терапии Кипфероном®, по сравнению с группой сравнения, соответственно 5 и 40% (р=0,019). Снижение абсолютного риска на 34% (ДИ 7–61) свидетельствует о клинически значимом эффекте вмешательства, и соответственно число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход равно 3 при ДИ 2–14. ОШ составляет 0,09 при ДИ 0,01–0,19, это свидетельствует, что риск отсутствия повышения аппетита после терапии существенно выше в группе сравнения (р=0,019).
Синдром запоров, диареи сохранялся существенно чаще у детей, не получавших Кипферон® (табл. 6 и 8) – ЧИЛ составил 5%, ЧИК – 33% (р=0,04). САР составило 27% (ДИ 1–54). Число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (сохранение синдрома запоров или диареи) равно 4 при ДИ 2–90. ОШ составляет 0,13 (ДИ 0,01–1,23), таким образом, риск сохранения синдрома диареи или запоров после лечения в 6 раз выше в группе сравнения (р=0,04).
Установлено, что купирование кожных проявлений пищевой аллергии происходило существенно раньше у детей на фоне терапии Кипфероном®, чем в группе сравнения, соответственно на 5–й и 9–й день терапии (р=0,01).
Положительная динамика отмечалась у пациентов основной группы при анализе лабораторных показателей. У детей, получавших Кипферон®, существенно чаще регистрировалось уменьшение грибов рода Candidae в кале (р=0,03) после окончания лечения (рис. 3).
У детей после курса терапии Кипфероном® в сыворотке крови существенно чаще отмечалась нормализация концентрации IgA (р=0,016) и уровня IgM (р=0,04) (рис. 4, табл. 9). Известно, что пищевая аллергия существенно чаще возникает там, где имеет место недостаток sIgA, который напрямую коррелирует с сывороточным IgA [3,11]. Следовательно, можно полагать, что повышение концентрации IgA в сыворотке крови способствует повышению факторов местной защиты – sIgA, более раннему купированию симптомов пищевой аллергии у детей.
Уровень цитокинов–организаторов лимфоцитарного иммунного воспаления (ИФН–γ, ИЛ–4) был существенно ниже у детей после курса терапии Кипфероном® (табл. 10). Нарушение баланса между Th1 и Th2 играет значительную роль в развитии аутоиммунных состояний, хронизации, прогрессировании заболеваний органов пищеварения [6]. Поэтому полученные нами данные об уменьшении концентрации как ИФН–γ, так и ИЛ–4 свидетельствуют об иммуномодулирующем действии препарата Кипферон® суппозитории у детей.
Осложнений и нежелательных реакций, связанных с применением препарата Кипферон® суппозитории, не было зарегистрировано ни у одного больного.
Таким образом, применение комбинированного иммунотропного препарата повышает эффективность базисной терапии у детей с функциональными нарушениями желудочно–кишечного тракта и пищевой аллергией.
Учитывая многостороннее влияние Кипферона® на иммунитет у детей с функциональными нарушениями желудочно–кишечного тракта и пищевой аллергией можно считать его препаратом выбора в лечении этой категории пациентов.
