Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
В последние 25 лет стало ясно, что развитие и прогрессирование таких распространенных заболеваний человека, морфологически проявляющихся образованием язв желудка или двенадцатиперстной кишки, как язвенная болезнь, а также возникновение язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), патогенетически связано в основном с нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты. Применение в лечении больных антацидных препаратов, антагонистов гистаминовых Н2–рецепторов или ингибиторов протонного насоса (ИПН) позволило установить их различную эффективность в терапии разных вариантов язвенной болезни и язв желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых с НПВП. Однако по мере накопления опыта лечения больных этими лекарственными препаратами, нейтрализующими или ингибирующими кислотообразование в желудке, стало ясно, что даже устранение (снижение интенсивности действия) агрессивного «кислотного» фактора не позволяет в значительной части случаев добиться эффективного лечения больных. Очевидно, поэтому все чаще в лечении больных стали применяться лекарственные препараты, обладающие «цитопротективным» действием, усиливающие местные факторы защиты, прежде всего слизистой оболочки желудка.
Трикалия висмута дицитрат (Де–нол) в качестве эффективного лекарственного препарата получил широкое признание исследователей и врачей, что послужило одним из оснований для включения его в стандарты «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциируемых с Hеlicobacter pylori (НР)», которые были периодически рассмотрены и приняты на очередных съездах Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов России («Московские соглашения», 2003, 2004), объединенных с научными сессиями ЦНИИГ [4,5]. В качестве одной из составных частей этих соглашений трикалия висмута дицитрат был рекомендован для лечения больных язвенной болезнью и больных с язвами, ассоциируемыми с НПВП. При выборе этого препарата для лечения больных учитывали его фармакологическое действие.
Трикалия висмута дицитрат – препарат с бактерицидной активностью в отношении HP, обладающий также противовоспалительным и вяжущим действием, в кислой среде желудка образующий нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, а также хелатные соединения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Увеличивая синтез простагландина Е, образование слизи и секрецию гидрокарбоната, трикалия висмут дицитрат стимулирует активность «цитопротективных» механизмов, повышая устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию пепсина, хлороводородной (соляной) кислоты, ферментов и солей желчных кислот, а также способствуя накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта. Кроме того, препарат снижает активность пепсина и пепсиногена.
Язвенная болезнь [3] – хроническое гетерогенное, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание с разными вариантами течения, рецидивирования и прогрессирования, у части больных приводящее к появлению серьезных осложнений. Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты и HP – три основных фактора, которые наиболее часто лежат в основе развития язвенной болезни, ассоциируемой с HP, при отсутствии инфекции НР и в основе развития так называемой «идиопатической» язвенной болезни.
В 1981 г. R. Warren обратил внимание на наличие в слизистой оболочке желудка спиралевидных бактерий, получивших позднее название НР. В 1983 г. врачом B.J. Marshall [12] было высказано предположение о возможной связи этих бактерий в качестве бактериального фактора с развитием хронического гастрита и язвенной болезни. Изучение возникшей проблемы хеликобактериоза в значительной степени способствовало прогрессу в понимании, прежде всего этиологии и, по–видимому, в меньшей степени – патогенеза развития пептических язв, ассоциируемых с НР, прежде всего язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В настоящее время часто утверждается наличие прямой связи между язвенной болезнью и НР, который рассматривается в качестве основного этиологического фактора возникновения язвенной болезни, ассоциируемой с НР. Однако это все же гипотеза, требующая достаточно убедительного подтверждения, первоначально принятая за аксиому (положения, не требующего подтверждения).
Медикаментозная терапия язвенной болезни, ассоциируемой с НР. Для эрадикации НР в разное время предлагались различные варианты антихеликобактерной терапии, в том числе и с использованием трикалия висмута дицитрата (Де–Нола). При этом учитывали способность этого препарата повышать синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, увеличивать секрецию слизи, бикарбонатов, улучшать микроциркуляцию. Активный ион висмута, проникая в клеточную стенку бактерий, располагающихся на поверхности покровного эпителия и в глубине ямок, оказывает бактерицидное действие: накопление висмута в цитоплазме и стенках бактерий ведет к инактивированию ферментных систем и нарушению метаболизма бактериальных клеток. Одно из достоинств трикалия висмут цитрата – отсутствие антисекреторного и антикислотного эффекта, благодаря этому не отмечается снижения бактерицидных свойств желудочного сока.
В качестве одной из составных частей разработки Московских соглашений была идея создания «Стандартов диагностики и терапии язвенной болезни, ассоциируемой с HP», позволяющих врачам прежде всего иметь в своем распоряжении альтернативные варианты лечения больных язвенной болезнью, ассоциируемой с НР. Это связано с тем, что выбор варианта терапии язвенной болезни, как известно, может зависеть от различных факторов: 1) от размеров и локализации язв, длительности течения заболевания; 2) от индивидуальной устойчивости больных к тем или иным препаратам; 3) от переносимости некоторыми больными лекарственных препаратов; 4) от наличия или отсутствия некоторых препаратов в аптеках конкретных стационаров или по месту жительства больных; 5) от финансовых возможностей больных при лечении их вне стационара и, возможно, от других факторов. Необходимость внедрения в практику альтернативных вариантов лечения больных обусловлена и таким фактом: в практической работе (в стационарных или в поликлинических условиях) лечение больных нередко проводится, исходя из имеющихся возможностей, которые зависят от разных причин.
Согласно принятым стандартам, выделены варианты антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциируемой с НР, в которых значительное место уделено использованию трикалия висмута дицитрата. В частности, в одном из вариантов терапии первой линии рекомендовано использовать висмута трикалия дицитрат (Де–Нол) по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг (соответственно, все препараты 2 раза/сут. в течение 10 дней).
У многих врачей при знакомстве с так называемыми «Маастрихтскими соглашениями» (2002, 2005) сложилось ошибочное впечатление о роли эрадикации НР в терапии язвенной болезни. Необходимо помнить, что эрадикация НР прежде всего преследует цель уничтожения НР, хотя сама по себе эрадикация НР в терапии неосложненных, небольших и не глубоких по размерам язв (чаще до 0,6–0,8 см по поверхности) в большей части случаев приводит и к заживлению язв. Однако эрадикация НР – это лишь частичное лечение больных, прежде всего с большими (глубокими) язвами, в том числе и с осложненными. Поэтому в «Московских соглашениях» при отсутствии заживления язв по результатам контрольного эндоскопического исследования на 11–12–й день предложено продолжать лечение еще в течение 2,5 нед. трикалия висмута дицитратом по 240 мг 2 раза/сут. При наличии (до лечения) у больных выраженных болей в эпигастральной и/или пилородуоденальной области целесообразно в эту терапию на первые 7–10 дней добавить ранитидин или фамотидин, соответственно по 300 или 40 мг на ночь. При необходимости лечение больных может быть продолжено.
В отличие от Маастрихтских соглашений, в «Московских соглашениях» представлены рекомендации и по лечению больных язвенной болезнью с глубокими язвами. В частности, при больших по размерам язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (до 1,5–2 см и более) в одном из вариантов антихеликобактерной 10–дневной терапии в качестве базисного препарата рекомендован трикалия висмута дицитрат в сочетании с двумя антибиотиками, с последующей терапией этим препаратом в течение 3 нед. При отсутствии заживления язвы лечение больных следует продолжить трикалия висмута дицитратом еще в течение 4 нед.
При лечении больных с большими язвами (более 2 см) и/или с так называемыми длительно не заживающими и/или с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от размеров), ассоциируемыми с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний), целесообразно сразу же использовать «квадротерапию» (см. ниже) в течение 10 дней с последующим лечением больных еще в течение 3 нед. трикалия висмутом дицитратом по 240 мг 2 раза/сут. и ранитидином или фамотидином (соответственно по 300 или 40 мг на ночь); при отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить еще в течение 4 нед.
При проведении антихеликобактерной терапии второй линии (квадротерапия) при отсутствии эрадикации НР после лечения больных одним из вариантов тройной терапии первой линии, а также в качестве терапии первой линии при лечении больных с длительно не заживающими язвами и/или с пенетрирующими язвами рекомендована схема квадротерапии, включающая один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозе 2 раза/сут., трикалия висмута дицитрат по 120 мг 4 раза/сут., метронидазол по 400–500 мг 3 раза/сут. и тетрациклин по 50 мг 4 раза/сут. в течение 7 сут.
Антихеликобактерная терапия 3–й линии проводится при отсутствии эрадикации НР после проведения терапии 2–й линии по следующей схеме: один из ИПН в стандартной дозе, трикалия висмута дицитрат по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (соответственно все препараты 2 раза/сут. в течение 7 сут.).
При выборе изложенного выше порядка использования медикаментозных схем лечения больных исходили из следующего: 1) у большей части больных тройная антихеликобактерная терапия дает возможность добиться эрадикации НР (следовательно, уменьшить количество препаратов в лечении), что позволяет снизить вероятность появления осложнений и побочных действий у большего числа больных, а также уменьшить стоимость лечения; 2) фуразолидон дает больше побочных действий и осложнений, чем метронидазол. К тому же «Маастрихтские соглашения III» подтвердили эффективность и целесообразность в необходимых случаях применения метронидазола в комплексной эрадикационной терапии НР при язвенной болезни.
Собственный опыт проведения многолетних наблюдений позволил выявить существенное преимущество трикалия висмута дицитрата перед антагонистами Н2–рецепторов и ИПН в эффективности заживления язв желудка размерами по поверхности более 0,6–0,8 см и глубокими язвами. Наблюдения других исследователей [8] свидетельствуют о недостаточном эффекте однонедельной тройной антихеликобактерной терапии при комбинации одного из ИПН с амоксициллином и кларитромицином в терапии язвенной болезни желудка – эрадикация НР достигнута лишь в 51% случаев, заживление язв через 8 нед. – у 30 из 120 больных, получавших тройную терапию, и у 49 больных, которым проведено лечение в течение 8 нед. лишь одним из ИПН. Частота заживления язв желудка в группе больных, пролеченных тройной терапией, и в группе больных, пролеченных лишь ИПН, соответственно составила 89 и 100% для язв менее 1 см в диаметре, 54 и 77% для язв размерами 1–1,5 см в диаметре и лишь 5 и 77% (р<0,001) для язв более или равным 1,5 см в диаметре. С учетом полученных данных однонедельная тройная терапия, в которой в качестве базисного препарата использован ИПН, дает возможность добиться заживления большинства язв желудка размерами менее 1 см, но не язв, равных или превышающих 1,5 см. Краткосрочная терапия эффективна при язвах желудка размерами менее 1 см, однако для лечения язв больших размеров необходима дополнительная терапия.
Язвенная болезнь без НР. По мере обследования населения и изучения больных стало ясно, что ульцерогенез – процесс, не всегда связанный с НР. При язвенной болезни желудка НР встречается реже, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; примерно у 1/3 больных в возрасте старше 60 лет НР может отсутствовать. Причиной исчезновения НР может быть атрофический гастрит, по мере прогрессирования атрофии и истончения слизистой оболочки желудка, ухудшающих условия существования НР, чаще выявляемых у больных пожилого и старческого возраста. К тому же у больных старше 60 лет НР может присутствовать, но не являться причиной болезни. НР, выявляемый у части больных пожилого и старческого возраста, уже не играет такой роли, как у молодых людей. Замечено отсутствие НР у части детей и подростков, страдающих язвенной болезнью, и возможность наличия язвенной болезни у больных с неизмененной слизистой оболочкой желудка. У многих детей, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отсутствует желудочная метаплазия и НР [9]. По некоторым данным, язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с НР, у детей выявлены лишь в 27% случаев (у всех детей с язвами желудка не было НР) [11]. У большинства людей отмечается обсемененность НР слизистой оболочки желудка, однако вероятность возникновения язвенной болезни или рака желудка возможна лишь в 10–15% случаев.
Очевидно, в связи с этими фактами в последнее время выделены язвенная болезнь, ассоциированная с НР, и язвенная болезнь, не ассоциированная с НР; последняя встречается в 8–20% случаев. На смену гипотезы, предложенной D. Graham [1989], «Нет НР – нет и язвенной болезни», предложена другая [G.N.J. Tytgat, 1995]: «Нет НР – нет и НР–ассоциированной язвенной болезни».
Диагноз язвенной болезни, неассоциируемой с НР, особенно у больных среднего и пожилого возраста, достаточно правомочен лишь в следующих случаях: 1) при подтверждении отсутствия НР до лечения больных не менее чем 3 методами и не менее чем спустя 4 нед. после окончания приема конкретными больными антибиотиков, а также препаратов, ингибирующих кислотообразование в желудке и/или цитопротективных препаратов; 2) при отсутствии НР, по результатам его исключения также не менее чем 3 методами, в том числе и при динамическом наблюдении за конкретными больными.
При наличии у больных значительных по интенсивности болей в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области и изжоги целесообразно в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки использовать Де–Нол по 240 мг 2 раза/сут. (за 30 мин до завтрака и ужина) в сочетании с ранитидином или фамотидином (соответственно по 150–300 мг и 20–40 мг) перед сном, что позволяет повысить эффективность лечения больных и расширить возможности применения этих препаратов. Такое лечение больных особенно показано при язвах желудка, превышающих в размерах 1 и более сантиметров, что очень важно: сроки пребывания больных в стационаре ограничены определенным временем.
Для заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно не требуется значительного подавления кислотообразования (за исключением случаев с гиперсекрецией желудка), поэтому в лечении больных можно использовать «цитопротективные» препараты. Больных язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (при отсутствии выраженного болевого синдрома) можно успешно лечить при помощи монотерапии трикалия висмута дицитратом.
Известны некоторые особенности язвенной болезни, не ассоциируемой с НР, основная из которых – часто возникающая необходимость более длительного (по времени) лечения больных. С учетом этого факта в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо придерживаться тех же принципов лечения больных, которые предложены для лечения больных язвенной болезнью, ассоциируемой с НР. Эрадикационная терапия НР (по существу противовоспалительная терапия): использование антибиотиков в лечении больных язвенной болезнью способствует уменьшению выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и улучшению состояния больных, соответственно косвенно и гибели НР. Очевидно, так называемую эрадикационную терапию следует рассматривать как противовоспалительную, она показана и больным с «идиопатической» язвенной болезнью, не связанной с НР.
Нестероидная гастропатия. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко применяются в лечении больных, страдающих различными заболеваниями. Такие достоинства этих препаратов, как возможность устранения (снижения интенсивности) боли, а также снижения температуры и уменьшения интенсивности воспаления давно привлекают врачей и больных. В последнее время отмечается и некоторая тенденция увеличения частоты приема этих препаратов больными без консультации с врачами.
Наряду с НПВП–неселективными ингибиторами циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота, напроксен, пироксикам, диклофенак, ибупрофен и др.), сравнительно широко используемыми в лечении больных, синтезированы НПВП–селективные ингибиторы циклооксигеназы–2, к которым обычно относят такие препараты, как мелоксикам, нимесулид, целекокосиб, рофекосиб и др., эффективность которых аналогична препаратам первой группы, но меньше вероятность появления осложнений. Создается впечатление, что уменьшение селективности НПВП относительно циклооксигеназы–2 приводит к усилению развития желудочно–дуоденальных осложнений. Однако применение неселективных НПВП, снижающих активность ЦОГ–1, позволяет блокировать агрегацию тромбоцитов, что, по мнению авторов некоторых публикаций [6], может быть важным протективным свойством в развитии атеротромботических осложнений (инфаркта миокарда и ишемического инсульта).
Один из основных механизмов фармакологического действия НПВП на организм человека ассоциирован со способностью этих препаратов ингибировать циклооксигеназу–2 (ЦОГ–2). Основная причина развития специфического синдрома, ассоциируемого с лечением больных НПВП, к которому ранее относили [S.H. Roth, 1986] – преимущественное поражение слизистой оболочки антрального отдела желудка (эритема, кровоизлияния, эрозии и язвы). Однако в настоящее время эрозивно–язвенные поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки также рассматриваются [1,2,5] как проявления нестероидной гастропатии, в том числе и такие осложнения, как кровотечение (последнее возможно и из эрозий), перфорация или пенетрация язв желудка и двенадцатиперстной кишки в близлежащие органы. Среди факторов риска развития НПВП–гастропатии обычно выделяют собственно лечение больных НПВП, в том числе увеличение количества и доз НПВП, их специфических особенностей, длительности их применения, одновременный прием больными более одного из НПВП, в том числе и при использовании в лечении больных сопутствующей терапии. Кроме того, к факторам риска обычно относят мужской пол, пожилой возраст больных и особенно наличие язвенной болезни в анамнезе [1,5,10,13]. Возникновению кровотечений у больных, постоянно принимающих НПВП, могут способствовать и такие факторы [14,15,16], как сопутствующие заболевания сердечно–сосудистой системы и одновременное лечение больных кортикостероидными препаратами и антикоагулянтами. Очевидно, поэтому эти факторы также рассматриваются в качестве факторов риска. Развитию нестероидной гастропатии способствует снижение синтеза простагландинов (по существу защитных резервов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки). Постоянное воздействие на слизистую оболочку желудка ионов водорода, нейтрализация большинства которых происходит до повреждения эпителиоцитов (соответственно, до образования эрозивно–язвенных поражений) у части больных, длительно принимающих НПВП, может привести к осложнениям, наиболее частое из которых – кровотечение, реже отмечается пенетрация и перфорация язв. С уменьшением уровня внутрижелудочного рН наблюдается тенденция увеличения размеров очагов кровотечения слизистой оболочки.
Авторы некоторых публикаций [10] образование таких язв связывают с пептической язвенной болезнью.
Нестероидная гастропатия и HP. Влияние НР на состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, получающих НРВП, иногда оценивается противоречиво. Периодически обсуждается и связь между НР и лечением больных НПВП [10]: как инфекция НР, так и применение в лечении больных НПВП независимо и достоверно повышают риск развития пептических язв и язвенных кровотечений. Между инфекцией НР и применением НПВП [7,16] наблюдается определенный синергизм в отношении их участия в развитии язвенной болезни и язвенных кровотечений. При этом наличие таких факторов повышает риск развития язвенных кровотечений в 6,13 раза, по другим данным [15], в 2 раза. Однако пептическая язвенная болезнь реже встречается у НР–негативных больных, не принимающих НПВП. При лечении НПВП больных пожилого возраста инфекция НР увеличивает риск развития язв желудка и кровотечений, что свидетельствует о взаимосвязи между этими параметрами. Однако [13,14] как прием НПВП, так и пожилой возраст больных являются факторами риска развития кровотечений из язв желудка, в то время как изолированная НР–инфекция таковым не является. При использовании НПВП в лечении больных пожилого возраста существует повышенный риск возникновения кровотечений из язв желудка, ассоциируемых с инфекцией НР, что свидетельствует о возможности взаимодействия между этими факторами.
Инфекция НР является фактором риска развития кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного тракта у лиц, принимающих ацетилсалициловую кислоту даже в низких дозах [12], что может приводить к осложнениям в процессе лечения больных с высоким уровнем риска.
По некоторым наблюдениям [7], скрининг и эрадикация НР (по результатам 6–месячного наблюдения за больными, не получавшими ранее НПВП, после 1–недельной антихеликобактерной терапии и последующим систематическим суточным приемом диклофенака по 100 мг ежедневно) достоверно снижают риск развития пептических язв у больных, начинающих длительное лечение НПВП. Однако, по наблюдениям других исследователей [8], эрадикация НР у больных, имеющих или имевших прежде пептические язвы или диспепсические расстройства и продолжающих принимать в течение длительного времени НПВП, ухудшает заживление язв желудка и не влияет на частоту пептических язв или диспепсических расстройств, возникающих к исходу 6–го мес.
При наличии в анамнезе язвенной болезни, обнаруженной до лечения больных НПВП, а также при наличии обсемененности НР слизистой оболочки желудка, выявленной более или менее одновременно с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (в виде гипотезы), скорее всего, целесообразно провести больным 10–дневную антихеликобактерную терапию одним из вариантов первой линии, предложенной для язвенной болезни, ассоциированной с НР [5]. Проведение эрадикационной терапии при наличии обсемененности НР слизистой оболочки желудка в период последнего обследования показано лишь больным, у которых в анамнезе была выявлена язвенная болезнь. В качестве базисного препарата в антихеликобактерной терапии таких больных целесообразно использовать в качестве одного из вариантов терапии трикалия висмута дицитрат по 240 мг 2 раза/сут.
Особенности назначения основных медикаментозных препаратов больным язвенной болезнью и нестероидной гастропатией. Обычно предлагаемые дозировки медикаментозных препаратов и схемы их применения рассчитаны на «среднего» больного с расчетом получения хорошего эффекта в лечении больных и по возможности исключения побочных эффектов и осложнений, появление которых может быть связано с теми или иными медикаментозными препаратами. С учетом индивидуальных особенностей больных (возраст, пол и масса больных, переносимость ими тех или иных препаратов и т.д.), а также их финансовых возможностей, если лечение проводится в амбулаторно–поликлинических условиях, целесообразно своевременно подбирать оптимальный вариант терапии.
Литература
1. Васильев Ю.В. Нестероидная гастропатия // Лечащий врач. 2004. № 7. С. 6–10.
2. Васильев Ю.В. Эрозивно–язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с нестероидными противовоспалительными препаратами // Избранные главы клинической гастроэнтерологии / Под ред. Л.Б. Лазебника. М.: Анахарис, 2005. С. 135–146.
3. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь // Избранные главы клинической гастроэнтерологии / Под ред. Л.Б. Лазебника. М., 2005. С. 82–112.
4. Лазебник Л..Б., Васильев Ю.В. Стандарты «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциируемых с Helicobacter pylori» (Второе Московское соглашение, 6 февр. 2004 г.) // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2004. № 2. С. 5–12.
5. Лазебник Л..Б., Васильев Ю.В. с соавт. Стандарты «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциируемых с Helicobacter pylori» (Третье Московское соглашение, 4 февр. 2005 г.) / Под ред. Л.Б. Лазебника и Ю.В. Васильева // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2005. № 3. С. 1–4.
6. Мареев В.Ю. Вопросы применения аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов в кардиологии. Мнение эксперта–кардиолога // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2006. № 2. С. 6–8.
7. Chan F.K.L., To K.F., Wu J.C.Y. et al. Eradikation of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long–term treatment with non–steroidal anti–inflammatory drugs: A randomized trial.// Lancet.– 2002.– Vol. 359 – P. 9–13
8. Higuchi K., Fujiwara Y., Tominaga K. et al. Is eradication sufficient to heal gastric sufficient to heal gastric ulcers in patients infected with Helicobacter pylori? A randomized, controlled, prospective study. // Aliment. Pharmacol. Ther.– 2003.– Vol.17.– P.111–117.
9. Gormally S.M., Kierce B.M., Daly L.E. et al. Gastric metaplasia and duodenal ulcer disease in children infected by Helicobacter pylori./ Gut.–1996.–Vol.38.–P. ulcers in patients infected with Helicobacter pylori? // Gut.–1996.–Vol.38.–P.513–517.
10. Hawkey C.J., Tulasay Z., Szczepanski L. et al. et al. Рандомизированное контролируемое исследование эффективности эрадикации Helicobacter pylori у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: исследование «HELP NSAIDs» // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 1016–1021
11. Elitsur Y., Lawrence Z., Non–Helicobacter pylori Related Duodenal Ulcer Disease in Children.// Helicobacter.–2001.–Vol.6.–N.1.–P.–239–243.
12. Marshall B.J. The Campylobacter pylori story. // Scand. J. Gastroenterol. Suppl.–1986.–Vol.146.– P.58–68.
13. Huang J.–Q.,Sridhar S., Hunt R.H. Role of Helicobacter pylori and nonsteroidal anti–imflammatory drugs in peptic ulcer disease: A meta–analysis.// Lancet.– 2004.– Vol.359,– P. 14–22.
14. Lanas A., Fuentes R., Benito R. et al. Heklicobacter pylori increases the risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low–dose aspirin.// Aliment. Pharmacol. Ther.– 2002,– Vol. 16.– P.779.–786.
15. Ng T.M., Fook K.M., Khor J.L. et al. Non–steroidal anti–inflammatory drugs Helicobacter pylori and bleeding gastric ulcer.// Aliment. Pharmacol, Ther. – 2000.– Vol.14.– P.203–209.
16. Papatheodoridis G.V., Papadelli D., Cholongitas E. et al. Effect Helicobacter pylori infection on the risk of upper gastrointestinal bleeding in users of non–steroidal anti–flammatory drugs. // Am. J. Med.– 2004.– Vol. 116.– P. 601–605.