Цель настоящего обзора - представить последние данные, касающиеся эпидемиологии, генетических особенностей, диагностики, провоцирующих факторов и лечебных мероприятий при атопическом дерматите (АД), а также критериев, позволяющих предсказать развитие заболевания, его тяжесть и прогноз.
The purpose of this review is to give the latest data on the epidemiology, genetic features, diagnosis, predictors, therapeutical measures in atopic dermatitis, as well as criteria for predicting the course of the disease, its severity and prognosis.

M.A. Гомберг, A.M. Соловьев, В.А. Аковбян - Центральный кожно-венерологический институт. Московский медицинский стоматологический институт
M.A. Gomberg, A.M. Solovyev, V.A. Akovbyan - Central Dermatovenereological Institute, Moscow Medical Stomatological Institute

Терминология

   Атопический дерматит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи, папулезными высыпаниями и выраженной лихенификацией в сочетании с другими признаками атопии.
   Термин "атопия" был предложен в 1931 г. американским исследователем Coca.
   Под атопией понимают наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям в ответ на сенсибилизацию определенными антигенами [1]. Клинические признаки атопии многообразны и могут проявляться в виде атопического дерматита, бронхиальной астмы, сенной лихорадки, атопического ринита, мигрени, гастродуоденита или их сочетания [2]. Касаясь терминологии, следует сказать, что в отечественной научно-медицинской литературе АД относят к группе аллергических зудящих дерматозов, чаще используя термин "нейродермит", который отражает неврогенную этиологию и патогенез этого заболевания. Иногда указанный выше симптомокомплекс в детском возрасте описывается под названием "атопический дерматит", а уже взрослому человеку ставится диагноз "нейродермит". Немецкие дерматологи объединяют экзему и нейродермит в группу так называемой эндогенной экземы.
   В основной массе зарубежных публикаций при наличии у больного четких признаков атопии и принятых диагностических критериев (указанных далее) используется термин "атопический дерматит" независимо от возраста больного и клинической картины заболевания.

Диагностические критерии АД

   В 1980 г. Hanifin и Rajka [3] предложили следующие диагностические критерии АД, разделив их на 2 группы - обязательные и дополнительные.
   К обязательным критериям относятся:
   - зуд;
   - типичная морфология и локализация: у взрослых - лихенизация и расчесы на сгибательных поверхностях; у детей - поражения на лице и разгибательных поверхностях;
   - хроническое рецидивирующее течение;
   - атопия в анамнезе или отягощенная по атопии наследственность.
   Круг дополнительных критериев достаточно широк:
   - ксероз;
   - ихтиоз/волосяной лишай (keratosis pilaris)/усиление рисунка на ладонях;
   - 1=й тип кожной реактивности (реакция гиперчувствительности замедленного типа);
   - повышенный уровень сывороточного IgE;
   - начало заболевания в раннем возрасте;
   - частые инфекционные поражения кожи, в основном стафилококковой и герпетической этиологии, связанные с ослаблением клеточного иммунитета ;
   - дерматит на коже рук и ног;
   - экзема сосков;
   - конъюнктивиты;
   - складки Денье-Моргана;
   - кератоконус;
   - передняя подкапсульная катаракта;
   - бледность или покраснение лица;
   - перифоликулярная локализация высыпаний;
   - складки на передней поверхности шеи;
   - возникновение зуда при повышенном потоотделении;
   - белый дермографизм.
   Для постановки диагноза АД необходимо наличие 3 и более обязательных признаков и 3 и более дополнительных.
   Список дополнительных признаков может быть расширен, а некоторые позиции, наоборот, могут вызывать сомнения. Так, например, А. Kanwar и соавт. [4] изучали распространение дополнительных признаков у 50 детей с АД и у 50 здоровых детей.
   Хейлит, экзему сосков, перифолликулярную локализацию, белый дермографизм, рецидивирующие конъюнктивиты, складчатость на передней поверхности шеи выявлялись с одинаковой частотой у больных и здоровых детей. Авторы считают, что среди дополнительных критериев АД также должны быть диффузное шелушение на коже волосистой части головы и трещины под ушными раковинами. J. Tada и соавт. [5] обнаруживали трещины под ушными раковинами с обеих сторон (или наличие их в анамнезе) у большинства взрослых и детей с АД, но ни у одного пациента контрольной группы. Этот признак встречался чаще у больных с тяжелым течением заболевания.
   При обследовании 481 больного АД Е. Rudzski и соавт. [6] подтвердили, что складки на передней поверхности шеи и в области век являются достоверными критериями заболевания, а также отметили, что специфические диагностические признаки чаще встречаются у определенных подгрупп пациентов. Так, например, астму чаще диагностировали у больных с началом заболевания в возрасте менее 6 мес. Т. Diepgen и М. Fartash [7] показали, что такой дополнительный критерий, как ксероз, является важным признаком наследственной отягощенности или наличия АД в анамнезе. В 1994 г. разработано руководство по диагностике АД, позволяющее ставить диагноз АД с "чувствительностью 85% и специфичностью 96%" [8]. Следуя этому руководству, диагноз АД ставится на основании кожного зуда, а также 3 или более следующих признаков: наличие в анамнезе дерматита на сгибательных поверхностях конечностей (или на щеках у детей моложе 10 лет), астмы или сенной лихорадки (или атопии у ближайших родственников для детей моложе 4 лет), недавно перенесенный генерализованный ксероз, наличие экземы на сгибательных поверхностях конечностей (или на коже щек, лба и разгибательных поверхностях конечностей у детей моложе 4 лет) и (если ребенок старше 4 лет) начало заболевания в возрасте до 2 лет.
   Для того, чтобы стандартизировать постановку диагноза АД, в европейских государствах разработана система SCORAD [9]. Эта система объединяет такие показатели, как площадь поражения тела, интенсивность клинических проявлений, а также субъективные симптомы - зуд и бессонница. Составлен атлас референс-фотографий, показывающих интенсивность (по шкале от 0 до 3) эритемы, отечных и папулезных элементов, мокнутия, корок, экскориаций, лихенизации и сухости.

Эпидемиология и распространение АД

   Недавние эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом, позволили получить представление о распространении АД в разных районах земного шара и в различных этнических группах.
   Заболеваемость АД достигает 15,0 и более на 1000 населения [10]. Последние исследования показывают рост АД во всем мире. Так, например, если в период с 1960 по 1964 г. в Дании среди близнецов в возрасте до 7 лет заболеваемость составила 3%, то уже в период с 1975 по 1979 г. - 12% [11]. Исследование, проведенное в Швеции среди учащихся школ, показало распространение АД в 1979 г. равное 7%, а в 1991 г. - 18% [12].
   Исследователи определили, что достоверным фактором риска заболевания является неблагоприятная экологическая обстановка внутри помещений и загрязнение окружающей среды [12, 13]. Кроме того, возможным объяснением продолжающегося роста распространения АД являются усиление воздействия домашней пыли и компонентов пищи, снижение продолжительности грудного вскармливания и повышение внимания к этому заболеванию со стороны родителей и докторов [14]. Однако, по данным J. Кау и соавт. [15], продолжительность грудного вскармливания особенно не влияет на развитие АД (обследовано 1077 детей различных этнических групп и социальных слоев).
   Работы финских авторов показывают меньшее распространение АД: по опросу родителей и изучению медицинских документов этот показатель составил 4,3% в 1980 г. (L. Poysa и соавт. [16] и 9,7% в 1990 г. Е. Varjonen и соавт. [17]). Причем наибольшие показатели были в урбанизированных районах, а наименьшие - в сельской местности.
   Влияние принадлежности к различным расово-этническим группам на распространение АД неоднозначно. R. Neame и соавт. [18], например, при обследовании 322 детей, обратившихся в дерматологическую клинику, диагностировали АД у 13,4% детей - выходцев из Азии и у 14,1% детей, принадлежащих другим этническим группам.

При обследовании 693 подростков, учащихся школ в Лондоне, АД выявили у 16,3% лиц черной расы, выходцев из Карибского бассейна; у 8,8% детей - уроженцев Азии; у 8,7% лиц белой и у 4,7% черной рас - уроженцев Африки [19]. Казалось бы, можно предположить, что АД развивается чаще у мигрантов, приехавших в развитые урбанизированные страны, из-за контакта с новыми или более концентрированными аллергенами. Однако только этими причинами невозможно объяснить этнических различий, поскольку оказалось, что в данном исследовании все дети черной расы карибского происхождения были рождены в Великобритании. Скорее всего, существуют некоторые различия в генетической чувствительности представителей разных рас к одинаковым условиям окружающей среды.

Роль различных факторов в этиологии и патогенезе АД

   Наследственная предрасположенность, нарушения высшей нервной деятельности, вегетативной нервной системы, расстройства деятельности внутренних органов, обменные, нейрогуморальные, нейрососудистые нарушения, аллергическое состояние организма, нерациональное питание, различные интоксикации, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды - все это обусловливает возникновение и хроническое течение АД [20, 21].
   В одних исследованиях говорится о ведущей роли нервно-эндокринных нарушений в патогенезе АД, в других на первое место ставится генетически опосредованная ферментопатия желудочно-кишечного тракта, создающая состояние выраженной эндогенной интоксикации, но скорее всего перечисленные многообразные патогенетические механизмы АД не противоречат, а дополняют друг друга [20-22].

Роль генетических механизмов

   Одной из ведущих ролей в этиологии и патогенезе АД является генетическая предрасположенность. Считается, что наследуется патологический характер функционирования различных систем организма - нервной, иммунной, пищеварительной и т.д.
   Обнаружение предрасполагающего гена в хромосоме 11ql3 у пациентов с бронхиальной астмой позволило подтвердить генетическую предрасположенность к атопии дыхательных путей [23, 24]. У больных АД не обнаружили связи с этим геном. Но многочисленные исследования, проведенные в разных странах, подтвердили генетическую основу АД. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования [24].
   М. Uehara и С. Kimura [25] показали, что 60% детей, родители которых болеют АД, также страдают этим заболеванием: АД развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% - если один из родителей болен АД, а другой имеет признаки атопии дыхательных путей и у 56% - когда болен только один родитель.
   У больных АД 42% родственников первого колена также болеют этим заболеванием, а 28% страдают атопией дыхательных путей [7]. У лиц, страдающих респираторной атопией, не имеющих каких-либо кожных проявлений, 43% родственников также имеют дыхательную атопию, а 12% больны АД [7]. Различные проявления аллергии установлены в фамильном анамнезе 35,5% больных АД, в личном и фамильном анамнезе - у 47,6% больных [21]. Дети, у которых один из родителей болен АД, имеют более высокий генетический риск этого заболевания (отношение шансов 3,4) по сравнению с детьми, у которых один родитель страдает аллергическим ринитом (отношение шансов 1,4) или астмой (1,5) [26].
   Обследование близнецов показало, что монозиготные близнецы более конкордантны по АД (0,75), чем дизиготные (0,25) [11]. Более того, риск развития АД у одного из дизиготных близнецов, если второй болен АД, эквивалентен риску у не близнецов.
   По данным норвежских исследователей, АД развивается у 57% детей, если больна мать, и у 46%, если болен отец [27]. Предполагается, что преимущественное влияние материнской линии происходит вследствие изменения иммунных реакций в матке, а также влияния грудного вскармливания.

Роль функциональных нарушений нервной системы

   В отечественной литературе подчеркивается ведущая роль разнообразных нервных нарушений в этиологии и патогенезе АД [21, 22, 28]. Это не исключает роль других факторов в механизмах развития патологического процесса. Наоборот, такие процессы, как аллергия, аутоинтоксикация, патологические изменения со стороны внутренних органов и различных физиологических систем, подчиняясь неврогенному влиянию, в свою очередь, оказывают воздействие на центральную нервную систему.
   Значительная роль принадлежит функциональным нарушениям корковой нейродинамики [21]. Эти нарушения могут возникнуть первично под влиянием психогенных факторов, длительных отрицательных эмоций и т.п. или развиться в результате неблагоприятного воздействия разнообразных факторов внешней среды на периферический отдел кожного анализатора. Существенную роль играет состояние диэнцефальной области, что, в свою очередь, обусловливает функциональные нарушения в различных отделах вегетативной нервной системы и эндокринных органах. Эти нарушения, как уже отмечалось, также играют огромную роль в патогенезе АД, влияя по механизму обратной связи на психический и неврологический статус больного, замыкая, таким образом, патологический круг причинно-следственных связей [21].

Роль различных провоцирующих факторов

   Исходя из изложенного, можно предположить, что различные факторы окружающей среды определяют фенотипическое выражение генетически обусловленной предрасположенности к АД. М. Мorren и соавт. [29] недавно сделали детальный обзор триггерных факторов, к которым отнесли контактные аллергены, ингаляционные аллергены, компоненты пищи, микроорганизмы, половые гормоны, стрессорные факторы, потоотделение и климат.
   Ослабление барьерной функции кожи и аллергическая направленность кожных реакций приводит к усилению раздражающего действия контактных раздражителей и аллергенов, среди которых наиболее часто упоминаются шерсть, детергенты, дезинфектанты, никель, кобальт, ароматизаторы, ланолин, латекс, антибиотики и даже местные кортикостероиды [29, 30]. Среди ингаляционных триггерных факторов чаще всего отмечаются домашняя пыль, пыльца цветущих растений, плесень и перхоть человека и домашних животных. Особенно хочется остановиться на аллергии к домашней пыли, а правильнее, наверное, - к компонентам домашней пыли, поскольку она обладает множественной аллергенностью. В домашней пыли могут содержаться все упомянутые ингаляционные аллергены - и пыльца, и плесень, и в большом количестве перхоть и шерсть домашних животных, фрагменты насекомых.
   Связь аллергии к домашней пыли и АД впервые установили в 1932 г., когда наблюдали клиническое выздоровление больного АД в результате смены жилища и переезда его в комнату, свободную от пыли. В 1964 г. было установлено, что в пыли живут клещи домашней пыли, а в 1969 г. установили, что основным источником аллергенов в домашней пыли является клещ Dermatophagoides pteronyssinus. Основной аллергенностью обладают фекалии клеща. Клещи домашней пыли хорошо развиваются в настенных коврах, в условиях повышенной влажности и при температуре 17-24°С. Основными источниками клещей являются постельные принадлежности, обивка мебели и ковры [31, 32, 33]. Клещи питаются чешуйками кожи человека. Следовательно, получается замкнутый круг - в матрасах больных АД обнаруживают гораздо большее количество клещей, чем в матрасах здоровых людей, при наличии одинаковых жилищных условий. М. Сolloff [32] считает, что чешуйки кожи больных АД обладают бЧльшими питательными свойствами, чем чешуйки кожи других людей.
   Обострения АД, вызванные воздействием клещей домашней пыли, связаны и с их вдыханием и непосредственным контактом.
   Помимо показанного ранее уменьшения тяжести заболевания при переселении пациентов в помещения, свободные от пыли, роль клещей домашней пыли при АД подтверждают и другие факторы - высокие уровни IgE и IgG, специфичных к антигенам клещей, у больных АД с атопией и без атопии дыхательных путей, положительные аппликационные кожные пробы на антигены клещей и клиническое улучшение при иммунотерапии с использованием комплексов аллерген-антитела [31, 33].
   Мероприятия по устранению из жилищ клещей домашней пыли включают удаление или частую чистку ковров и обивки мебели, обработку ковров акарицидными составами, использование гипоаллергенных покрывал на матрацах, увлажнителей и фильтров воздуха, стирку белья в горячей воде [31].
   Определенную роль в качестве триггерных факторов играет микробная флора - Staphylococcus aureus, Pityrosporum ovale, Candida, инфекция верхних дыхательных путей [29]. Это подтверждается положительными иммунными тестами (как кожными, так и серологическими), а также обнаружением специфических IgE к указанной флоре.
   Роль половых гормонов подтверждается обострениями или ремиссиями, которые возникают в зависимости от стадии месячного цикла, в период беременности и менопаузы [29].
   О роли нервной системы ранее уже было сказано. Осталось отметить роль стресса как фактора, индуцирующего и поддерживающего патологический процесс в организме. Так, например, в неблагополучных семьях создаются условия для хронизации болезни, депрессия и страх могут стать пусковыми агентами заболевания или осложнить течение болезни, снизить порог чувствительности для зуда [29].
   Роль климатических условий подтверждается часто сезонным течением АД [29].
   Недавние исследования показали, что значительная роль в развитии АД принадлежит нарушению продукции g-интерферона, о чем подробнее будет сказано далее.
   Особенно хочется остановиться на роли пищевых факторов, пищевого рациона, аллергии к пищевым продуктам в этиологии и патогенезе АД.
   Отмечается огромная роль врожденной, генетически опосредованной ферментопатии пищеварительной системы, создающей состояние выраженной эндогенной интоксикации [34, 35]. Ферментная недостаточность желудка и кишечника, сопровождающаяся дисбактериозом, дискинезией желчевыводящих путей, проявляется недостаточным, патологическим усвоением важнейших ингредиентов пищи и синтезом аутоагрессивных комплексов токсического и аутоаллергического характера. На этом фоне возникают нейроэндокринные расстройства, патологическое состояние калликреин-кининовой системы, нарушение продукции катехоламинов и защитных антител, развивается гиперпродукция IgE.

Исключение аллергенов у матери и новорожденного ребенка

   D. Hide и соавт. [36] подтвердили эффективность исключения аллергенов у матери и новорожденного в подгруппе детей с высоким риском развития АД (атопия у обоих родителей, у одного родителя и у брата/сестры, или у двух братьев/сестер, или атопия у одного из близких родственников и высокий уровень IgE). В их исследовании профилактическую группу составили новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, матери которых соблюдали гипоаллергенную диету, или новорожденные, питавшиеся гидролизатом соевых белков. Вплоть до 9-месячного возраста из детского рациона были исключены молоко, яйца, пшеница, апельсины, рыба, орехи и негидролизированная соя. Кроме этого, детям из профилактической группы создали условия проживания, максимально снижающие контакт с домашней пылью. Детям контрольной группы не предписывали специальных диет и не создавали особые условия проживания. Дети контрольной группы имели значительно более высокий риск развития АД и астмы в 1-й год жизни и только АД во 2-й год жизни.
   N. Sigurs и соавт. [37] определили, что распространение АД среди детей 4-го года жизни из группы высокого риска, матери которых во время лактации исключали из пищевого рациона яйца, коровье молоко и рыбу, значительно снижено.
   Однако К. Falth-Magnusson и соавт. [38], проспективно оценив 198 детей, склонных к аллергии, матери которых с 28-й недели беременности до родов рандомизированно следовали либо исключающей диете, либо питались как обычно, не обнаружили профилактического влияния диеты на развитие атопии у детей вплоть до 5-летнего возраста.
   R. Zeiger и S. Heller [39] установили, что в 7-летнем возрасте уже не наблюдается положительных эффектов от тактики исключения аллергенов у матери и новорожденных. Авторы включили в исследование 165 детей, относящихся к группе высокого риска по атопии из-за наличия атопии у одного из родителей, и матерей которых еще в III триместре разделили на 2 группы: в 1-й группе у женщин, а затем и их детей, исключали из пищевого рациона аллергены, а во 2-й - нет. В 1-й группе женщины в III триместре и период лактации исключали из рациона коровье молоко, яйца и арахис, а их дети не получали коровье молоко до 1 года, яйца - до 2 лет, а арахис и рыбу - до 3 лет. До 2-летнего возраста в этой группе наблюдали существенное снижение пищевой аллергии и сенсибилизации к молоку, однако в 7 лет между группами не было различий по частоте развития у детей пищевой или ингаляционной аллергии, АД или астмы.

Роль пищевой аллергии/непереносимости

   Получены данные, подтверждающие связь пищевой аллергии и АД [40]. Наблюдали облегчение тяжести течения АД после исключения из пищевого рациона аллергенных продуктов (чаще всего - яйца, молоко, морепродукты, зерновые, арахис, рыба и бобовые) у 96% детей с тяжелым АД. Пищевая сенсибилизация сохранялась у 67% детей с тяжелым течением АД в возрасте 7-16 лет и всегда ассоциировалась с ингаляционной аллергией.
   Считается, что наличие пищевой аллергии - прогностический показатель тяжелого течения АД и развития атопии дыхательных путей [40]. Так, например, проспективно оценивали 29 детей с тяжелым течением АД с 4-месячного возраста до 3 лет. У всех детей выявили пищевую аллергию, вызывающую обострения заболевания, которая сохранялась у 83% детей вплоть до 3-летнего возраста.
   Хотя упомянутые исследования показывают, что пищевая аллергия/непереносимость является важным фактором у больных с тяжелым течением АД, имеется тенденция к преувеличению ее значения для общей группы больных. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, проведенные в Великобритании и Нидерландах, показали существенные различия между пониманием пищевой непереносимости пациентами и их родителями и ее объективными признаками [41].
   Так как больные и родители могут переоценивать влияние пищевой аллергии/непереносимости, очень важно объективно определять ее наличие, чтобы предотвратить небезопасную практику исключения пищевых продуктов.
   Кроме всего прочего, у детей с АД могут наблюдаться контактная гиперчувствительность немедленного типа и синдром контактной крапивницы, связанные с пищевыми продуктами. Крапивница обычно развивается в течение нескольких минут в месте контакта кожи с пищей, впоследствии на этом месте может возникать экзематизация [42]. Контактная пищевая гиперчувствительность немедленного типа клинически схожа с белковым контактным дерматитом и характеризуется развитием хронического дерматита, для которого характерны периодические обострения в течение нескольких минут после контакта с аллергеном. Белковый контактный дерматит - важная причина профессиональной патологии у продавцов пищевых продуктов, пекарей, мясников и ветеринаров. Кожа больных АД особенно склонна к белковому контактному дерматиту, потому что повышена чувствительность к раздражителям, снижены барьерные свойства кожи, в ней повышена концентрация медиаторов воспаления [43].
   Несмотря на то, что роль пищевого рациона и аллергии/непереносимости пищи в развитии АД неоднозначна, можно сделать следующие выводы:
    - грудное вскармливание, особенно в сочетании с гипоаллергенной диетой у матери, позволяет значительно снизить риск возникновения АД у детей группы риска;
    - аллергия/непереносимость пищи может являться триггерным агентом АД у небольших подгрупп больных, чаще у детей, чем у взрослых;
   - аллергию/непереносимость пищи необходимо учитывать при ведении больных АД, в случаях, когда в анамнезе имеются эпизоды обострения заболевания в результате приема какого-либо пищевого продукта или когда традиционные лечебные мероприятия неэффективны, или в обоих случаях;
    - необходимо следовать элиминационной диете при положительных кожных тестах на яйца, молоко, арахис, орехи, рыбу, сою, морепродукты, пшеницу или наличии в анамнезе какого-либо влияния продуктов на организм. Если наблюдается клиническое улучшение в результате такой диеты и достаточно исключения 1-2 пищевых продуктов, необходимо продолжать такую тактику; если же приходится отменять несколько пищевых продуктов, то впоследствии проводится двойное слепое плацебо-контролируемое тестирование пищевой непереносимости, чтобы попытаться вернуть некоторые пищевые продукты в рацион;
    - чувствительность к пище, за исключением арахиса, у детей обычно уменьшается со временем, т. е. спустя 1 год можно попытаться вернуть исключенные продукты в пищевой рацион [44, 45].
   Таким образом, роль аллергенов в развитии АД неоднозначна. Полученные данные показывают необходимость тестирования на аллергены в рутинной практике [59]. Кроме того, пищевые и средовые факторы необходимо использовать при лечении АД.

Клиническая картина АД

   Клинические проявления АД, как правило, зависят от возраста больного, и по клинической картине заболевание можно разделить на три периода [20, 21, 34]. В младенческом возрасте (до 1,5-2 лет) обычно наблюдается экссудативная форма заболевания. Заболевание носит острый характер, преобладают явления гиперемии, отечности, мокнутия и коркообразования. В период от 2 лет до полового созревания болезнь носит характер хронического воспаления с элементами лихенизации. На первый план в этой стадии выступают явления эритемы и шелушения, признаки вегетососудистой дистонии. Кожа в очагах поражения гиперпигментируется, из-за сильного зуда появляются множественные экскориации. У детей старшего возраста и взрослых преобладают явления инфильтрации с лихенизацией на фоне эритемы застойного характера. На коже могут появляться зудящие папулы, имеющие цвет нормальной кожи, которые сливаются в очаги сплошной папулезной инфильтрации.
   Обычно к 50 годам заболевание самостоятельно регрессирует.

Предикторы заболевания и маркеры тяжести течения

   Сделаны попытки выявить биохимические параметры, позволяющие предсказать развитие АД и тяжесть его течения у детей с генетической предрасположенностью. Однако пока еще эти лабораторные показатели не нашли широкого практического применения. Более того, неоднозначна предсказательная ценность таких лабораторных критериев, как уровни сывороточного IgE и количество эозинофилов.
   Так, например, D. Hide и соавт. [47] считают уровень сывороточного IgE менее чувствительным для предсказания АД, чем семейный анамнез, a R. Zeiger и S. Неllег [39] вообще обнаружили, что повышенный уровень этого класса иммуноглобулинов не позволяет предположить развитие АД. Однако повышение IgE позволяет предположить сенсибилизацию к ингаляционным аллергенам, а у детей наличие специфических IgE к яйцам, коровьему молоку и арахису предсказывает атопию. Эти же авторы считают необходимым использование скрининговых тестов для выявления детей, котoрым будет полезно исключение каких-либо аллергенов.
   R. Ruiz и соавт. [48] при проспективном обследовании 92 детей, оба родителя которых имели атопическое заболевание, установили, что неонатальный скрининг IgE не имеет клинического значения, так как не обнаружили повышения этого показателя ни у одного из 14 детей, имевших АД и положительные кожные тесты.
   Уровни сывороточных IgG, являющихся антителами к IgE (анти-IgE), оказались выше у тех детей, у которых не развивалась атопия, несмотря на генетическую предрасположенность, по сравнению с детьми, больными атопией [49].
   М. Borres и соавт. [50] показали, что эозинофилия в периферической крови в 3-месячном возрасте связана с наличием или последующим развитием атопических заболеваний. Кроме этого, у лиц с развившейся впоследствии атопией оказался более высокий уровень IgE. N. Sigurs и соавт. [51] считают, что раннее появление IgE обычно связано с ранним развитием атопических заболеваний.
   Скорее всего, центральным моментом в развитии АД является не просто повышение IgE, а дисрегуляция этого иммуноглобулина [52]. Снижение продукции g-интерферона, который снижает продукцию IgE, может запускать развитие АД. Установлено, что концентрация в крови g-интерферона ниже у детей из группы риска, у которых на 1-м году жизни развился АД, чем у детей без атопии, хотя уровни IgE у этих детей существенно не отличались [53]. J. Warner и соавт. [54] показали, что развитие АД и пищевой аллергии на 1-м году жизни коррелирует с дефицитом продукции g-интерферона мононуклеарными клетками периферической крови в ответ на стимуляцию такими аллергенами, как лактоглобулин и овальбумин. А вот корреляции между развитием АД и уровнями IgE авторы также не обнаружили. Эти же исследователи считают, что прицельное исключение аллергенов у младенцев может эффективно предотвратить развитие АД и пищевой аллергии.
   Также определенную роль в патогенезе АД играет снижение активности s, 6-дезатуразы, приводящее к нарушению перехода линолевой кислоты в полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) - арахидоновую и дигомо-g-линолевую. В группе детей, имеющих риск развития атопических заболеваний, уровень ПНЖК в крови ниже, чем у тех детей, у кого в итоге на 1-м году жизни развивается АД или астма [55].

Маркеры тяжести заболевания

   А. Kapp, W. Czech и соавт. [56] установили, что у больных умеренной или тяжелой формой АД по сравнению с контрольной группой в сыворотке повышен уровень эозинофильного катионного белка (ЭКБ). Этот белок, находящийся в гранулах эозинофилов, обладает цитотоксическим действием по отношению к паразитам и секретируется активированными эозинофилами при аллергических и воспалительных реакциях. Концентрация этого белка в сыворотке коррелирует с тяжестью заболевания и снижается по мере стихания клинических проявлений на коже. Тяжесть течения болезни не коррелирует с уровнями IgE и рецепторов к интерлейкину-2.
   Однако ряд авторов считает, что концентрация рецепторов к интерлейкину-2, эозинофилов и ЭКБ коррелирует с клинической активностью дерматоза [57].
   S. Huang и K. Као [58] установили, что концентрация в плазме тромбоспондина белка, находящегося внутри a-гранул тромбоцитов и опосредующего агрегацию и адгезию тромбоцитов, точнее коррелирует с тяжестью течения АД, чем уровни IgE и количество эозинофилов.
   Установлено, что маркером интенсивности воспалительных реакций и предиктором обострения болезни может служить титр R-белка [59].

Принципы лечения АД

   Терапия АД на сегодня является преимущественно патогенетической и направлена на устранение патологических нарушений в органах и системах, а также на предупреждение обострений болезни [60].
   

   • Первый пункт этой программы является мощным фактором воздействия на течение любых аллергических заболеваний. При лечении АД прежде всего следует отметить такие меры, как назначение элиминационных диет при наличии пищевой аллергии (исключение острых, копченых продуктов, пряностей, концентратов, маринадов, шоколада, меда, крепких мясных бульонов, жареного, цитрусовых, кофе, какао, яиц и т. д.) , проведение акарицидных и фунгицидных мероприятий в случае обнаружения причинной значимости клещей домашней пыли и плесневых грибов, удаление домашних животных из жилых помещений при возникновении аллергических симптомов, связанных с сенсибилизацией к перхоти животных, и исключение из применения непереносимых больным лекарственных средств [61]. Большое значение имеет режим больного, который предусматривает полноценный сон и отдых, исключение переутомлений, стрессовых ситуаций.
   • Коррекция фоновых нарушений подразумевает нормализацию функции всех задействованных органов и систем.
   С целью нормализации функции центральной нервной системы, психоэмоционального состояния, уменьшения невротических реакций проводят нейрофармакологическую терапию. При этом назначают седативные препараты, нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты.
   Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта показано использование ферментных препаратов - абомина, фестала, панзинорма. Возникновение запора следует предотвращать соответствующей диетой, богатой растительной клетчаткой, а также назначать слабительные, предпочтительнее растительного происхождения.
   При выявлении эндокринной патологии, дискинезии желчевыводящих путей и патологии мочевыводящих путей проводится соответствующее лечение.
   Для дезинтоксикации и гипосенсибилизации применяют внутривенные вливания 30% раствора тиосульфата натрия, назначают глюконат либо хлорид кальция.
   Важное значение в терапии АД имеет санация очагов хронической инфекции: кариеса зубов, тонзиллита, холецистита, отита и т. д. При явлениях выраженной импетигинизации назначают антибиотики широкого спектра действия.
 

   Кортикостероидные препараты следует назначать с особой осторожностью, строго по показаниям. Их рекомендуется применять при резких обострениях, сопровождающихся выраженной экссудацией, в небольших дозах, в течение непродолжительного времени. Детям эти препараты назначать не следует [60].
   В связи с важной ролью иммунологических нарушений при АД оправдано применение различных иммуномодуляторов. Выраженный положительный эффект получен при использовании левамизола, препаратов тимуса (тактивина, тимогена, тимостимулина, тимопентина), миелопида [62, 63, 64, 65]. Описываются единичные наблюдения по использованию при АД a- и g-интерферонов и циклоспорина [66, 67, 68, 69].
   Наружно для лечения АД применяют кератопластические и противовоспалительные пасты, мази, кремы (в зависимости от стадии и клинической картины заболевания), содержащие нафталан, деготь, серу, ихтиол, АСД (III фракция) [60]. Для усиления противозудного действия в прописи добавляют анестезин, ментол, карболовую кислоту. Полезны ванны с отваром череды, ромашки, шалфея, зверобоя, дубовой коры, валерианы. В качестве мазевой основы лучше использовать не ланолин, который многие больные не переносят, а вазелин, стеарин, солидол. При выраженном мокнутии показаны примочки с раствором резорцина, танина, борной кислоты.
   При выраженном зуде и воспалении на о