– В СМИ используются аббревиатуры ЗППП, БППП, ИППП, СТЗ. С чем это связано?
– Применение этих аббревиатур характеризует один процесс – половой путь передачи.
Характеристика же состояний: заболевание (ЗППП), болезнь (БППП), инфекция (ИППП) формировалась в процессе изучения данных болезней. Значительно реже применяют аббревиатуру СТЗ (сексуально-трансмиссивные заболевания), она является переводом используемого в англоязычных странах обозначения полового пути передачи – sexual transmitted diseases (STD). В настоящее время больше принято использовать аббревиатуру ИППП.
– Что же, в 80-е гг. прошлого века в нашей стране не было подобных заболеваний?
– Естественно, были. Но они обозначались, как было принято на тот период, по типу возбудителя и пути передачи – венерические заболевания. Если проследить историю открытия возбудителей заболеваний, которые передаются половым путем, то можно продемонстрировать важнейшую роль технологии их обнаружения и применения на практике, что представлено в таблице 1.
Уже в период с 1950 г. при использовании новых технологий было обнаружено или определено участие возможности полового пути передачи таких микроорганизмов, как гарднерелла, микоплазма, уреаплазма, хламидия и ряд других. По-видимому, накопление информации по этим возбудителям ориентировочно к 70-м гг. ХХ в. и послужило основанием для выделения группы заболеваний, преимущественно передающихся половым путем. В силу определенных условий в развитии отечественной медицины об этих заболеваниях в тот период было не принято говорить и тем более информировать общество.
Можно предположить, что выход в 1987 г. монографии выдающегося российского дерматовенеролога Н.М. Овчинникова и соавт. «Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем» стал официально первой открытой информацией о данных заболеваниях.
В настоящее время среди возбудителей ИППП числятся: 22 – бактерии, 8 – вирусов, 3 – простейших, 1 – грибы, 2 – эктопаразита. Следует обратить внимание, что выявленные возбудители, по данным ВОЗ, были вначале распределены на такие группы: классические венерические болезни; другие инфекции, передаваемые половым путем с подгруппой А: преимущественное поражение половых органов и подгруппой Б: с преимущественным поражением других органов. Вместе с тем, на настоящее время по МКБ-10 классификация ИППП значительно сокращена. И это результат постоянного исследования с помощью современных передовых технологий микро- и микобиоты мочевыводящих и половых путей с последующей оценкой их патогенности. В результате данных исследований из перечня ИППП были исключены гарднереллез, бактериальный вагиноз, в стадии обсуждения остается урогенитальный кандидоз.
– По какой причине из инфекционных заболеваний у человека только венерические покрыты тайной?
– Бесспорно, что значительная часть ИППП являются преимущественно отражением социально-поведенческих отклонений в различных субпопуляциях любого общества. Трудности обсуждения проблем секса и венерических заболеваний имеют исторические корни. В социальных системах, которые сложились в большинстве европейских стран к ХIX в., на государственном уровне культивировались дисциплина, сдержанность, строгое следование моральным нормам. Половая жизнь допускалась только в контексте брака. Венерические болезни рассматривались как наказание за нарушение моральных норм, и проблемы, связанные с этими заболеваниями, обсуждать публично не было принято. Сексуальность должна была сдерживаться, дисциплинироваться силой закона и силой стыда, и о ней нельзя было говорить открыто [10]. Данный моральный кодекс был принят и сохранялся ключевыми социальными группами и выдающимися, наиболее авторитетными личностями. Достаточно в подтверждение этого тезиса обратиться к произведениям великих русских писателей.
Действительно, еще совсем недавно среди врачей была распространена практика по способствованию сокрытию диагноза венерического заболевания от родственников, а порой и самого больного, чтобы не тревожить общественную мораль. СМИ отказывались печатать статьи, откровенно обсуждающие секс, насилие в семье, внебрачные связи, проституцию, венерические заболевания. Вместе с тем, все прекрасно понимали и знали, насколько остро стоят эти проблемы в современном обществе. В России на сифилис как на заболевание, угрожающее благосостоянию нации, стали обращать внимание еще в конце XVIII в. и уже как на эпидемию – после войны 1812 г. [Горелова Л.Е., 2001]. Следует обратить внимание, что одни из первых информационных кампаний против венерических заболеваний, которые проводились в конце XIX и начале XX в., были направлены на ограничение половой жизни, а не на профилактику заболеваний как таковых.
– Как повлияла «вседозволенность» 1990-х гг. на заболеваемость ИППП?
– По всей видимости, подразумевается роль сексуальности в аспекте заболеваемости и распространения ИППП. Действительно, сексуальность во многом определяет как, с кем, с каким уровнем безопасности люди вступают в половые отношения. Бесспорно, в этот период сложилась парадоксальная ситуация, когда нормы приемлемости в половой жизни расширились, нравственные тормоза ослабли, все новые и новые слои общества вовлекались в рискованное сексуальное поведение, а открытое обсуждение этих вопросов в семье, в школе, на работе противоречило социальным нормам. Не исключено, что это плоды прослеживающегося, особенно в современной западной культуре, двойного отношения к сексуальности. С одной стороны, в СМИ широко присутствуют яркие сексуальные образы, в особенности в рекламе, интернете. Общество постоянно возводит на пьедестал сексуальные символы, люди восхищаются ими, поклоняются им, стремятся им подражать [6, 21].
С другой стороны, сексуальность, прежде всего как неотъемлемая часть полноценного человеческого бытия, остается исключительно личной и уникально сложной сферой поведения с многочисленными социально-культурными табу и правилами, что затрудняет открытое и свободное обсуждение. Для большинства людей сопротивление в отношении изучения полового поведения представляют глубокосидящие страхи и сомнения в отношении их личной жизни [7]. В этой связи, как следствие «вседозволенности», в обществе произошли объективные изменения, что выражается в раннем начале половой жизни, беспорядочных половых связях, росте сексуального насилия, повсеместном распространении порнографии и коммерческого секса [13–15]. Особенностями сексуального поведения представителей разных социальных слоев являются: ранний сексуальный дебют и отсутствие психоэмоциональной готовности к ответственному сексуальному и брачному партнерству [13–15]. Вместе с тем, оказалось, что достаточно высокий процент в некоторых группах (подростки, молодые рабочие, пациенты КВД) имеют социальные переверзии (групповой секс и гомосексуализм), постоянное употребление алкоголя и наличие ИППП в анамнезе [1, 2, 8].
– Почему ставится вопрос об актуальности ИППП в настоящее время?
– По оценке ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 330 млн новых(!) случаев заболеваемости ИППП [3]. Врачи, государственные и общественные деятели всех стран серьезно озабочены этой проблемой и прилагают значительные усилия для ее решения. С нашей точки зрения, актуальность ИППП прежде всего связана с:
• высокими показателями заболеваемости и широким географическим распространением венерических ИППП (сифилис, гонорея);
• появлением и быстрым ростом числа ИППП с поражением половых органов, обусловленным трихомонадами, хламидиями, уреа- и микоплазмами, герпесом, вирусом папилломы человека и др.;
• огромным социальным и экономическим ущербом от этих заболеваний;
• отрицательным воздействием осложнений перенесенных ИППП на сексуальное и репродуктивное здоровье;
• ростом врожденной инфекционной патологии;
• ограничением возможности использования в КВД количественных методов диагностики условно-патогенной микробиоты на фоне бессимптомного течения заболевания.
– Какие возбудители ИППП представляют наибольшую опасность для человека?
– Как и всякая инфекция, возбудители ИППП отличаются тем, что одни их них могут проявляться с определенной инкубацией, периодизацией, вовлечением в патологический процесс кожи и ее придатков, слизистых, висцеральных органов, нервной и других систем человеческого организма, а другие протекают бессимптомно и нередко могут выявляться при очередном диспансерном осмотре или проведении обследования по той или иной причине, но не по жалобам человека. В этой связи и формируется понятие актуальности проблемы ИППП в дерматовенерологии. Одной из актуальных остается проблема сифилитической инфекции. Заболевание характеризуется высокой частотой, медико-социальной значимостью, трудностями диагностики и лечения [4]. Так, по ДВФО в 2011 г. зарегистрированы показатели заболеваемости сифилисом, превышающие общероссийские на 77,8% территории в 2,1–4,1 раза, а гонококковой инфекцией – в 1, 4–4,0 раза на 88,9% территории округа.
На настоящее время, несмотря на все успехи в совершенствовании методов диагностики и лечения сифилитической инфекции, проблемы полной санации инфекционного начала и оценки критериев излеченности при снятии с клинико-серологического контроля ее далеки от совершенства. Прежде всего, это касается латентной формы сифилиса. Под латентным сифилисом понимают тот период течения болезни, когда нелеченые личности являются серопозитивными, но не имеют никаких признаков заболевания. Лечение этого периода инфекции направлено не на устранение клинических проявлений заболевания, а фактически на его серологическую негативацию и на предупреждение возможного развития поздних рецидивов, поражения внутренних органов и нервной системы. И единственным критерием эффективности проводимого лечения на настоящее время является угасание и исчезновение серологических специфических реакций. Однако, если говорить об опасности ИППП, то следует учитывать, что в эту группу входит и представитель медленной вирусной инфекции – ВИЧ. Заболевание полностью соответствует основным критериям медленных вирусных инфекций:
• необычайная продолжительность инкубационного периода;
• медленно прогрессирующий характер течения патологического процесса;
• своеобразное поражение органов и тканей;
• смертельный исход заболевания.
Следует обратить внимание, что на настоящее время к ранее расцениваемому естественному половому пути передачи ВИЧ-инфекции и от матери к плоду присоединяется искусственный (парентеральные медицинские и немедицинские манипуляции). Так, за 11 мес. 2011 г., по данным литературы, зарегистрировано более 60 тыс. новых случаев ВИЧ и в 60% наблюдений заражение произошло вследствие использования нестерильных шприцев для введения наркотиков. В 2013 г. 78 тыс. россиян заразились ВИЧ (АиФ, № 27, 2014). По данным ВОЗ, сдержать распространение ВИЧ-инфекции в мире пока не удается. Прогнозируется, что в период 2000–2020 гг. от СПИДа погибнет до 70 млн человек.
– Какие методы диагностики ИППП являются наиболее достоверными?
– На настоящее время рекомендации по диагностике ИППП регламентируются Министерством здравоохранения РФ. Они основываются на результатах исследований профильных НИИ РФ. В группу методов лабораторной диагностики ИППП, как правило, входят: прямые, когда выявляется инфекционный агент, и непрямые (косвенные), с помощью которых выявляют ответ организма на инфекционный агент. Как прямые методы используют – микроскопию (световую, электронную), выявление агентов РИФ, ИФА, бактериологический метод, полимеразную цепную реакцию (ПЦР). К непрямым методам относятся все серологические реакции на антитела: РСК, РПГА, РТГА, ИФА и т. д. Вместе с тем, врачи знают, что ни один метод не является абсолютным, исключающим все остальные. Лучший результат можно получить при комбинации прямых методов с косвенными. И бесспорно, что результаты лабораторных исследований профессиональный врач должен сопоставлять с клинической картиной. На фоне растущего числа лабораторий при диагностике ИППП мы рекомендуем использовать тандем – один профессиональный врач и одна лаборатория, т. к. обследование в разных лабораториях у разных врачей, как правило, заканчивается «порочным кругом» для пациента. И здесь же нужно подчеркнуть положение об обязательной необходимости установления врачом критериев излеченности инфекции. Профилактическое обследование на сифилис среди населения рекомендовано проводить с помощью одного из тестов: РМП, ИФА или РПГА в зависимости от условий и возможностей органов здравоохранения на местах. В настоящее время достаточно активно обсуждаются и внедряются в практику альтернативные методы диагностики, особенно по количественной оценке условно-патогенной микро- и микобиоты.
– Настораживают высокие показатели заболеваемости ИППП среди населения ряда регионов России, а какие перспективы эпидемиологической работы в этом направлении?
– Имеются данные по эпидемиологической классификации ИППП в соответствии с влиянием на них методов охраны общественного здоровья. Согласно этой классификации выделяют заболевания:
• которые можно искоренить – гепатит В;
• которые можно контролировать: бактериальные ИППП и ВИЧ-инфекция в развитых странах;
• которые можно контролировать частично: сифилис, ВИЧ-инфекция в развивающихся странах;
• распространение которых продолжается: вирусные ИППП (герпесвирусные и папилломавирусные инфекции).
По нашему мнению, ориентирование чиновников от здравоохранения на эти данные будет способствовать лучшему пониманию проблемы ИППП в целом и поможет рационально использовать имеющиеся весьма ограниченные ресурсы.
– Какие осложнения наблюдаются при ИППП?
– При урогенитальной инфекции (УГИ), обусловленной хламидиями, гонококками, трихомонадами, уреа- и микоплазмами, опасно не столько заболевание, сколько его последствия. Инфекционный агент длительно воздействует на клеточные структуры макроорганизма, что приводит к развитию пролиферативных и прогрессивно-деструктивных явлений в очаге поражения. Между тем, отмечаемая высокая торпидность к проводимой терапии у пациентов с УГИ приводит к хронизации воспалительных процессов с формированием многоочаговых поражений и полимикробной ассоциации этиологических факторов. И, как следствие, наблюдаются осложнения у женщин – воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингит); нарушение проходимости маточных труб; бесплодие; эктопическая беременность; хронические тазовые боли; проктит (для практикующих анальный секс). Осложнения у мужчин: воспаление яичек и их придатков; хронический простатит; нарушение половой функции и качества спермы; бесплодие; проктит (для гомо- и бисексуальных лиц). По данным ВОЗ (2013), ИППП признаны основной предотвратимой причиной бесплодия, особенно у женщин. Следует обратить внимание на результаты исследования Ю.Ф. Шерман и соавт. (2012), установивших, что морфологическая структура эпителиальной выстилки шейки матки у женщин при гонококковой инфекции и ассоциированной с другими ИППП приобретает картину, свойственную женщинам старшего возраста.
Еще более опасны последствия сифилитической инфекции, особенно во вторичном и третичном периоде. Возбудитель сифилиса (бледной трепонемы) является вазотропом, лимфотропом, нейротропом, он проникает в любую ткань и орган человеческого организма и, как следствие, приводит к многообразию клинических проявлений. На настоящее время медицинская общественность находится в ожидании отдаленных последствий терапии ранних форм сифилиса в период 1990–1997 гг. Прежде всего это касается висцеральных поражений и нервной системы. Особо настораживает регистрация подъема числа пациентов с сифилисом с поражением нервной системы. Так, в Приморском крае в 2011 г. выявлено 8 случаев нейросифилиса (НС), а за первое полугодие 2014 г. – уже 18 случаев. Исследователи считают, что высокий рост быстрого прогрессирования НС отмечается в группе мужчин-гомосексуалистов, больных СПИДом, на фоне сопутствующих хламидиоза, герпетической и папилломавирусной инфекции [12]. Одним из основных методов диагностики сифилитического поражения нервной системы является оценка патологических специфических изменений спинно-мозговой жидкости (СМЖ). Поэтому ее исследование имеет в настоящее время определяющее значение для диагностики сифилиса. Особое значение приобретает исследование ликвора на современном этапе в связи с изменением течения заболевания, наличием латентных, малосимптомных и атипичных форм поражения нервной системы, при которых зачастую только ликворологическое обследование делает возможным постановку диагноза. Кстати, исследование СМЖ играет важную роль также при решении вопроса об излеченности сифилиса. Что касается опасности последствий при поражении нервной системы, обусловленном сифилитической инфекцией, то, по нашему мнению, наиболее иллюстративным является выражение E. Peschel, R. Peschel (1992), что человек при этом попадает в «тюрьму собственного мозга, опустошенного умственным расстройством».
– Какие факторы влияют на эпидемиологические процессы ИППП?
– По данным литературы, исследователи при обсуждении данной проблемы в основном сводят ее к трем направлениям.
Первое – социально-демографическое, включающее уровень материального достатка, возраст; соотношение в структуре заболеваемости мужчин и женщин – в пользу мужчин, гомосексуалисты, число партнеров, точность диагностики и клинических проявлений.
Второе – поведенческое (возраст, число половых партнеров, частая их смена, тип сексуальной практики, весьма разнообразной на настоящее время, травмирующие половые контакты, как и во время менструации).
Третье направление – включает в себя биологические факторы. Они состоят из общих (взаимосвязь ИППП и ВИЧ) и местных (наличие цервикального эктропиона, беременные, наличие внутриматочной спирали, сперма, циркумцизия). Имеются данные, что сперма может вызвать длительную нейтрализацию влагалищного ph, что значительно замедляет реацидификацию влагалищного секрета. Вместе с тем, есть сведения, что передача ВИЧ-инфекции в 3 раза выше у нециркумизированных в сравнении с циркумизированными.
– Связана ли заболеваемость ИППП с принадлежностью к определенному социальному слою?
– В дерматовенерологии принято с 1966 г. по определению Y. Thomas и соавт. выделять «ядерные группы», под которыми подразумевается субпопуляция, в которой индивидуум передает ИППП более чем одному партнеру. К примеру, по данным J. Yorke, уровень заболеваемости гонореей в 1978 г. (а это был период угрожающе высокого уровня этой инфекции в США) поддерживался 2% сексуально активной части населения. В отечественной дерматовенерологии гораздо чаще используется определение «группы повышенного поведенческого риска, или уязвимые группы населения по ИППП». Проведенные в 2012–2013 гг. на клинических базах нашей кафедры ТГМУ исследования позволили выделить среди жителей Приморского края такие группы повышенного поведенческого риска: работники секс-бизнеса и их клиенты; мужчины гомо- и бисексуальной ориентации; наркоманы; лица, консультирующиеся у врача по поводу ИППП; подростки и молодежь; одинокие мужчины.
– Какие существуют возможности передачи ИППП детям?
– Бесспорно, что к основному пути передачи при этих инфекциях относят половой. На настоящее время специалисты критически относятся к возможности бытового пути их передачи, учитывая биологические особенности возбудителей, необходимость тесного контакта, нарушения элементарных санитарно-гигиенических норм и т. д. Между тем сифилис – единственная из болезней, которая страшна не только для организма взрослого человека, но и опасна для потомства. И опасность эта полностью зависит от качества специфического лечения данной инфекции у беременной. Если беременная женщина, страдающая сифилисом, не получает своевременной, специфической терапии, то почти у 75% из них исследователи наблюдали неблагоприятные исходы. По данным R.L. Sweet и соавт. (1990), они могут обнаруживаться у рожденных такими женщинами детей через месяцы и даже годы после рождения. При врожденном сифилисе наблюдаются выкидыши и мертворождения. У новорожденных развиваются поражения кожи, костей, крови, почек, печени, зубов и центральной нервной системы различных степеней тяжести, вплоть до смертельных исходов. Обращает на себя внимание, что в последние годы регистрируется рост числа детей, больных приобретенным сифилисом. Их заражение в возрасте до 3-х лет может происходить и при бытовом контакте. Но среди детей старше 10 лет описаны случаи заражения половым путем и не имеющие отношения к насилию [20]. Тем не менее, усилиями специалистов на современном этапе уровень заболеваемости врожденным сифилисом еще не позволил достичь показателей эпидемиологического благополучия, наблюдавшегося в 70-е годы прошлого столетия, когда регистрировались лишь спорадические случаи заболевания [17]. Медицинские работники должны четко понимать, что каждый случай зарегистрированного врожденного сифилиса имеет прямое отношение к плохому качеству их работы и, прежде всего, с беременными женщинами, т. к. своевременное проведение специфической терапии сифилитической инфекции у беременной практически исключает возможность развития этой инфекции у потомства.
– Какие перспективы по решению проблемы ИППП?
– Принимая во внимание эпидемиологический принцип неравномерного распространения ИППП в популяции, у исследователей сложилось мнение, что основные усилия профилактических программ должны быть направлены на группы поведенческого риска – сообщества лиц, являющихся резервуаром инфекции и обеспечивающих ее рост и распространение. К подобным группам поведенческого риска с большим количеством половых партнеров, бесспорно, следует отнести в первую очередь работников коммерческого секса [16]. Еще раз следует обратить внимание на то, что медицинским работникам и всем, кто стоит на защите здоровья населения, важно понимать, что ИППП следует качественно контролировать, прививать и повышать культуру сексуальных отношений, а не призывать к борьбе с этой инфекцией. Практика использования анонимности при обращении к дерматовенерологам по поводу ИППП, которая была применена в конце 80-х и начале 90-х гг. прошлого столетия с целью снижения уровня заболеваемости ИППП, при всей своей условности анонимности, несомненно, дала положительный результат. Однако в условиях правил современного социума анонимность потеряла свое значение. И наш опыт работы в частной медицине в течение 23 лет свидетельствует о том, что у современного клиента одно требование к специалисту – его профессионализм. Под этим подразумевается высокая квалификация и опыт врача, использование им при постановке диагноза современных методов и надежда на отличный эффект от проводимой терапии с оценкой критерия излеченности. Можно быть уверенными в том, что в большинстве своем дерматовенерологи, правильно понимая свои задачи и изыскивая условия для их выполнения, совместно со всеми членами организаций, заинтересованных в здоровье населения и будущего потомства, справятся с обеспечением постоянного и качественного контроля над ИППП.
– Спасибо Вам за интервью!
Литература
1. Kegg S. Homosexual men, HIV, and sexual risk in 2001 // Sex. Transm. Infect. 2001. Vol. 77. № 5. P. 325–326.
2. Бойко А.Н. Особенности профилактики ИППП среди мужчин, работающих в секс-бизнесе: автореф. дис….. канд. мед. наук. Красноярск, 2007. С. 24.
3. Zetola N.M., Bernstein K.T., Wong E. et al. Exploring the relationship between sexually transmitted diseases and HIV acquisition by using different studi designs // J. Asquir. Immune Defic. Syndr. 2009. Vol.15, Vol. 50(s). P. 546–551.
4. Аковбян В.А. и др. Заболеваемость сифилисом в России: опыт истории, эпидемиологический анализ, прогнозы // Заболевания, передаваемые половым путем. 1995. № 4. С. 22–25.
5. Кубанова А.А. и др. Организация медицинской помощи по ИППП/ВИЧ-инфекции для мужчин, имеющих секс с мужчинами, в Москве и Московской области // Вестник дерматологии и венерологии. 2003. № 3. С.16–17.
6. Мавров Г.И., Чинов Г.П. , Ярошенко А.А. Медицинские и социальные аспекты коммерческого секса // Международный медицинский журнал. 2006. Т.12, № 3. С.147–156.
7. DeVisser R.O., Smith A.M.A., Rissel C.E. et al. Sex in Australia: heterosexual experience and recent heterosexual encounters among a representative sample of adults // Aust. N .Z. J. Public. Health. 2003.Vol. 27. P.146–154.
8. Чинов Г.П. Сексуальное поведение как фактор распространения венерических инфекций – демографические и социокультурные параллели // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2006. № 1–2(9). С.108–117.
9. Агаев Р.А., Горланов И.А., Заславский Д.В. Особенности иммунологической реактивности у больных ранним скрытым сифилисом // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2009. № 1–2(12). С. 209– 212.
10. Johnson A., Wadsworth J., Wellings K. et al. Sexual attitudes and life styles. Oxford: Blackweel, 1994. P. 748.
11.Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Десекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М.: Медгиз, 1987. 302 с.
12. Lan C. Sexually transmitted diseases and enteric infection in the male homosexual population // Semin. Dermatol. 1990. Vol. 9. № 2. P.178–184.
13. Юцковский А.Д., Юцковская Я.А., Сингур Л.Г. Эпидемиологические аспекты ИППП в Приморском регионе // Вестник последипломного медицинского образования. 2009. №1. С.6–7.
14. Юцковский А.Д., Сингур Л.Г., Новоселов В.С. Пути профилактики инфекций, передающихся половым путем среди работников секс-бизнеса // Рос. журнал кож. и вен. болезней. 2009. № 3.С. 59–61.
15. Юцковский А.Д., Кунгуров Н.В., Юцковская Я.А. Опыт организации противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения сифилиса и других инфекций, передаваемых половым путем, в ДВФО // Дальневосточный вестник дерматовенерологии, дерматокосметологии и сексопатологии. 2009. №1(4). С. 15–18.
16. Прохоренков В.И. Сифилис. Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 2002. 297 с.
17. Кубанова А.А. и др. Заболеваемость врожденным сифилисом в РФ в период 2002¬¬–2012 гг. // Вестн. дерм. и венер. 2013. № 6. С. 24–32.
18. Юцковский А.Д., Миловидова Е.В., Рубашек А.Г. и др. Эндолимфатические методы терапии в дерматовенерологии. Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии: Материалы междун. симпозиума. Новосибирск, 2000. № 1.С. 41–43.
19. Юцковский А.Д. и др. Особенности клинических проявлений сифилиса // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2000. №1.С. 41–43.
20. Юцковский А.Д. Сифилис: современный взгляд. Владивосток, 2011. 85 с.
21. Юцковский А.Д., Юцковская Я.А., Юцковская И.А. К проблеме микологии, венерологии и косметологии. Владивосток, 2014. 260 с.
