Введение

Термин «фотодерматозы» объединяет многочисленные и разнообразные заболевания кожи, которые возникают при воздействии солнечного света и в большинстве случаев не являются редкими заболеваниями. Поэтому в практике косметолога и дерматовенеролога такие заболевания встречаются довольно часто, например, ожидаемая реакция в виде фотодерматита возможна во время лечения акне ретиноидами. Практикующие врачи могут предотвратить данное явление, и при соблюдении пациентом всех рекомендаций фотодерматита можно избежать. Однако в данной статье мы бы хотели раскрыть тему непредсказуемых изоморфных реакций, возникающих в ответ на лечение с использованием лазерных методик, которые широко применяют косметологи в повседневной практике.

Фотосенситивные реакции труднопредсказуемы. Они могут возникать у людей любого возраста, но чаще встречаются у взрослых, чем у детей, — возможно, потому, что взрослые чаще используют лекарственные препараты как системно, так и местно [1].

Лучистая энергия воздействует на организм рефлекторно через центральную нервную систему, которая определяет характер ответных реакций организма на действующий раздражитель. В одних случаях они проявляются в виде защитно-физиологических, в других — в виде патологических реакций, в частности в виде световых дерматозов.

Клиническая картина фототоксических реакций, вызванных ультрафиолетовым облучением, обычно напоминает проявления острого солнечного дерматита: на облученных участках тела появляются эритема, отек, реже — везикулы или пузыри, которые могут сопровождаться зудом, чувством жжения, покалывания или болезненностью кожи. Патологический процесс развивается через 24–48 ч после облучения кожи солнечным (ультрафиолетовым) светом. Высыпания локализуются на открытых участках кожи, подвергшихся действию света, могут распространяться и на закрытые одеждой области тела. После разрешения воспалительных процессов появляется шелушение и/или стойкая гиперпигментация кожи [1].

Однако в современной медицине в связи с широким применением аппаратных технологий врач может столкнуться с новым видом фототоксических реакций, вызванных одновременным воздействием лазерных методик и лекарственных веществ.

Как известно, к основным физическим параметрам, определяющим особенности действия лазеров на биологические ткани, относятся:

• длина волны;

• плотность потока энергии (энергия и мощность);

• длительность импульса / время воздействия [2].

Врач индивидуально определяет параметры в зависимости от клинической картины и фототипа кожи. Сложной задачей в определении параметров является плотность потока энергии, поскольку врачу приходится балансировать между стремлением к эффективности и осторожностью в отношении побочных реакций. Однако, даже имея большой практический опыт и соблюдая методику процедуры, косметолог может столкнуться с изоморфными реакциями [1]. Объяснить данный феномен возможно повышенной чувствительностью кожи к физическим воздействиям, что происходит, как правило, у людей со II фототипом кожи по Фицпатрику.

Сущность фотодинамии как физического явления состоит в том, что молекулы некоторых сенсибилизаторов, находящиеся в тесном контакте с облученным биологическим объектом, приходят в возбужденное состояние, поглощая световую энергию волн такой длины, к которой субстрат не чувствителен. Приходя в возбужденное состояние, эти молекулы либо отдают свою избыточную энергию в виде тепла или флюоресценции, т. е. света, либо в виде механической энергии электронов, либо передают ее непосредственно молекулам субстрата, что ведет к химическим изменениям тканей. Измененная реактивность организма на свет сохраняется длительное время и при полном отсутствии фотодинамических веществ. Таким образом, наряду с фотодинамическими реакциями, в патогенезе дерматозов участвуют и фотоаллергические процессы, а иногда они переплетаются между собой [1].

Несмотря на то, что в современной научной литературе мы не нашли подтверждения фотодинамического взаимодействия лазерного излучения и лекарственной терапии, представленная ниже история болезни заслуживает внимания.

Хорошо известно, что розацеа — полиэтиологическое заболевание, в начальной стадии сопровождающееся транзиторной, а затем стойкой эритемой, телеангиэктазиями. Телеангиэктатический тип хорошо поддается фототерапии, поскольку в основе патогенеза лежит ангионевроз. Фототерапия позволяет неинвазивно коагулировать сосуды, таким образом предотвращая переход в более тяжелую папуло-пустулезную форму и возвращая лицу здоровый вид. Исследования показали, что интенсивный импульсный свет (Intense Pulsed Ligh, IPL), использованный в лечении пациентов на ранней стадии розацеа, дает эффект в 75–100% случаев после одной или двух процедур при наличии небольшого количества осложнений в виде пурпуры, рубцов и поствоспалительной гиперпигментации. Интенсивный импульсный свет (500–1200 нм) позволяет удалять как поверхностные, так и глубоко залегающие сосуды, что приводит к снижению степени выраженности эритемы и телеангиэктазий. Однако этот метод требует клинических знаний и практического опыта специалиста для того, чтобы правильно подобрать настройки для проведения процедуры и снизить риск осложнений [2].

Косметологи, использующие данный метод, предупреждают пациентов о возможных легких побочных реакциях (транзиторная эритема, отечность, шелушение) продолжительностью не более 2–3 дней.

Однако, как упоминалось выше, световая энергия может вызвать и более серьезные осложнения.

Представляем собственное киническое наблюдение пациентки с розацеа, лечение которой осложнилось развитием фототоксической реакции.

Клиническое наблюдение

На прием в клинику ООО «ЦИДК» обратилась пациентка 43 лет с жалобами на отек и покраснение лица, сухость кожи и шелушение.

Ранее пациентка обращалась в другую клинику с жалобами на транзиторную эритему лица, преимущественно в его центральной части, и шелушение кожи. При первичном осмотре (около 6 мес. назад) в клинике врачом выставлен диагноз: розацеа. Со слов пациентки, назначено лечение: газожидкостный пилинг № 1, фототерапия 54–950 нм № 5 1 раз в 2 нед., лечение голубым светом № 8 2 р/нед., наружно: гель клиндамицина, гель метронидазола, гель диметиндена малеата, мазь 0,3% такролимуса, крем 1% пимекролимуса, гель бримонидина тартрата, которые назначались по 2–3 препарата одновременно.

После последней процедуры фототерапии произошло обострение процесса в виде яркой гиперемии и отека тканей. Через 10 дней сохранялись стойкая гиперемия и отек тканей лица, в связи с чем в той же клинике была проведена инъекция препарата бетаметазона натрия фосфат + бетаметазона дипропионат. Пациентка отметила временное улучшение в виде уменьшения эритемы.

Однако через 2 нед. после инъекции, со слов пациентки, началось сильное шелушение и покраснение лица, после чего она решила обратиться за помощью в нашу клинику.

Status localis на момент обращения. Ткани лица отечны и гиперемированы. Наблюдается стойкая эритема в центральной части лица с транзиторным усилением яркости цвета до багрово-красного. По всей поверхности кожи лица отмечается мелкопластинчатое шелушение, единичные папулы в области носа (рис. 1).

Установлен диагноз: ятрогенный фотодерматит. Розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип.

Учитывая острую фототоксическую реакцию, пациентке было назначено следующее лечение: отмена всех наружных средств; холодные примочки с риванолом 0,1%; крем гидрокортизона 1 р/сут 10 дней, далее через день в течение 1 нед., далее через 2 дня в течение 1 нед.; кетотифен по 1 таблетке вечером 10 дней.

Через 4 нед. на повторном осмотре отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности эритемы и отечности (рис. 2).

Учитывая сохраняющуюся эритему и воспаление, пациентке рекомендован домашний уход косметическими средствами для чувствительной кожи с розацеа и фотодинамическая терапия (ФДТ) REVIXAN курсом от 5 процедур 1 р/нед.

Фотодинамическая терапия — это разновидность химиотерапии, основанная на тканевых эффектах активных форм кислорода (АФК), которые образуются вследствие активации молекул фотосенсибилизатора светом определенной длины волны. Особенности технологии обеспечиваются спе­ци­фической способностью геля-фотосенсибилизатора легко и глубоко проникать через кожу в ткани в местах его нанесения и накапливаться в межклеточном пространстве и на оболочках измененных, сенесцентных, клеток без взаимодействия с окружающими нормальными тканями. Фотосенсибилизаторы обладают особым свойством накапливаться в опухолях и других патологически измененных тканях с интенсивным метаболизмом в большей концентрации по сравнению с окружающими нормальными тканями. Основными повреждающими факторами ФДТ являются АФК, прежде всего синглетный кислород; причем его действие не выходит за пределы патологических клеток (в том числе опухолевых) и, таким образом, не повреждает окружающие здоровые ткани или не вызывает в них необратимых изменений. Данные научной литературы подтверждают эффективность этого метода у пациентов с розацеа [3, 4].

Наш опыт показывает, что ФДТ REVIXAN оказывает противовоспалительное действие при розацеа, не ограничивая лечение дерматоза в летний период, и сочетается с фото- и лазеротерапией.

Пациентке проведено 5 процедур ФДТ REVIXAN с интервалом 1 нед., далее 5 процедур с интервалом 2 нед. Положительная динамика на фоне терапии представлена на рисунке 3: уменьшение эритемы и отечности. Однако патологический процесс сохранялся в виде легкой спонтанной транзиторной эритемы в центральной части лица. Пациентке предложена комбинированная терапия, описанная N. Bao et al. [5]: сочетание процедур ФДТ и IPL. Авторы определили трехкратное проведение ФДТ с интервалом в 10 дней и последующие 3 IPL-процедуры с интервалом в 3–4 нед. как 1 сеанс. В нашем случае мы следовали методике: хлорин Е6 (гель-фотосенсибилизатор REVIXAN DERMA), красный свет (60–100 мВт/см2, 20 мин); IPL: 560/590/640 нм, режим двойного/тройного импульса, длительность импульса от 3,0 до 4,5 мс, время задержки 30–40 мс, разброс энергии 14–17 Дж/см2 [5]. Эффективность сочетания данных методов в терапии розацеа также подтверждают другие исследователи [6].

Результат проведенной терапии представлен на рисунке 4.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует не только высокую эффективность световых методик в косметологии, но и отсутствие их абсолютной безопасности. На наш взгляд, ошибкой, приведшей к фототоксической реакции, стал небольшой период между процедурами (2 нед.) у пациентки со II фототипом кожи по Фитцпатрику и одновременное назначение разнообразных системных и топических препаратов, в то время как пациенты с чувствительной кожей и II фототипом нуждаются в снижении энергии на 10–20% и перекрытии импульсов не более 10%. Также рекомендуется снижать энергию лазерного воздействия в области костных выступов, отражающих лазерный луч. Особое внимание следует уделять постпроцедурному уходу: в первые сутки после процедуры холод на область воздействия (ледяной пакет, завернутый в салфетку) в течение 10–15 мин каждые 4 ч, рекомендуется спать на спине с приподнятой головой, не использовать интенсивную лекарственную терапию в день проведения процедуры и в течение 2–3 дней после нее.

Заключение

Таким образом, следует обратить внимание на то, что по мере накопления положительного опыта лечения лазерными и световыми методиками также проявляются побочные эффекты терапии. История болезни пациентки демонстрирует возможность развития фототоксической реакции при совместном использовании фототерапии и лекарственных средств. В то же время поиск сочетанных световых методик открывает новые возможности в терапии розацеа. Представленное клиническое наблюдение показало высокую эффективность комбинированной терапии розацеа сочетанием процедур ФДТ и IPL даже у пациентки с чувствительной кожей и II фототипом по Фицпатрику, имеющей в анамнезе фототоксическую реакцию.