Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Внимание врачей разных специальностей все больше привлекают новые факты об иммунопатогенезе заболеваний, внедрение доступных методов иммунодиагностики и иммунокорригирующей терапии. В последние годы иммунотропные средства стали широко использовать в общей и педиатрической дерматологии, микологии и косметологии, в сифилидологии и урологии. Они включают как иммуносупрессивные и иммуностимулирующие средства, иммуномодуляторы, цитостатики и гормоны, так и экстраиммунные воздействия и иммунореабилитацию, медикаменты и физиотерапевтические процедуры, различные препараты химического, микробного, животного и растительного происхождения. Среди большого числа предлагаемых на фармацевтическом рынке средств (фармации и парафармации) врач должен уметь выбрать не только надежные и сертифицированные лекарства, но именно те препараты, которые обладают определенной фармакологической направленностью, соответствующей уникальному патогенезу конкретной нозологичсекой единицы и индивидуальному состоянию больного. В связи с этим необходимы особенно четкие представления об этиологии, иммунопатогенезе и диагностике болезней, связанных с иммунопатологией, а также согласованные современные суждения о выборе уровня терапевтических воздействий, соответствующих тяжести заболевания.
При заболеваниях с аутоиммунной патологией и повышенной реактивностью назначают средства, подавляющие аутореактивные клетки, антитела, цитокины, инициирующие воспаление, тогда как при иммунодефицитных состояниях могут быть уместны воздействия, стимулирующие специфический и неспецифический иммунитет.
В настоящее время отмечается рост заболеваний обеих групп. Хронические и рецидивирующие пиококковые, грибковые и вирусные поражения кожи упорно возникают на фоне иммунодефицита, который в большинстве случаев является вторичным, связанным с пренатальными и постнатальными повреждающими факторами, продолжительными соматическими болезнями, общими вирусными инфекциями, химическими и лучевыми воздействиями, неправильным питанием, нерациональным применением лекарств. Нередко микробные поражения кожи и урогенитальной системы возникают как проявление дисбиоценоза покровных тканей с нарушением колонизационной резистентности и повышением вирулентности условно-патогенной резидентной флоры. Больные СПИДом, кроме общих оппортунистических инфекций, страдают разнообразными кожными инфекциями. Упорный кандидоз полости рта и других слизистых оболочек, а также опоясывающий лишай у ВИЧ-инфицированных оцениваются как неблагоприятные прогностические признаки. Среди клинических маркерных проявлений ВИЧ-инфекции патогномоничным считается универсальное эритематосквамозное поражение кожи в виде себорейного дерматита с массивным инфицированием грибком питироспороном и клещом демодексом. Эти же комменсальные микроорганизмы осложняют некоторые обычные болезни: атопический дерматит, себорейную экзему, питириаз головы, угри, что требует дополнительного лечения.
Следует помнить, что врач-дерматолог может встретиться с тяжелыми случаями первичных генетически обусловленных иммунодефицитов, сопровождающихся бактериальными, вирусными или грибковыми поражениями кожи, которые нередко осложнены экзематизацией. К таким заболеваниям относятся плазма-ассоциированный дефект фагоцитоза (десквамативная эритродермия Лейнера), синдром Вискотта – Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е, хроническая гранулематозная болезнь, семейный кожно-слизистый кандидоз, синдром голых лимфоцитов (с отсутствием на периферических мононуклеарах HLA-антигенов I и II классов), агаммаглобулинемия Брутона и другие дефекты, при которых, кроме топических и системных антимикробных средств, приходится регулярно использовать заместительную или уместную иммуностимулирующую терапию.
При многих идиопатических хронических дерматозах, встречающихся в рутинной практике дерматолога, выяснены такие звенья патогенеза, которые позволяют отнести их к иммунозависимым (или иммуноопосредованным) дерматозам. Особенно упорно протекают аутоиммунные поражения кожи, а наиболее тяжело – заболевания с клинической картиной распространенных буллезных высыпаний или эксфолиативной эритродермии, некротических элементов, осложняющихся эрозиями, изъязвлениями, кожными геморрагиями. Среди них так называемые иммунобуллезные болезни (акантолитическая пузырчатка, приобретенный буллезный эпидермолиз, рубцовый пемфигоид, IgA-линейный дерматоз детей, IgA-линейный дерматоз взрослых и т. д.), лимфопролиферативные заболевания, ангииты, токсикодермии. Обычные часто встречающиеся дерматозы у некоторых больных иногда формируют картину эритродермии; это наблюдается при осложненном псориазе (первичная псориатическая эритродермия), тяжелом течении атопического дерматита (атопическая эритродермия Хилла) и других экзематозных заболеваний. В ряде классификаций эти заболевания также относят к иммуномедиированным болезням. Буллезные формы наблюдают при некоторых вариантах склеродермии, красного плоского лишая, системной красной волчанки.
Острые, ургентные состояния возникают во многих случаях экзогенных повреждений, вызывающих иммунные нарушения с токсико-аллергическими явлениями. К ним относятся: токсический эпидермальный некролизис (синдром Лайелла), стафилококковый синдром обваренной кожи (эксфолиативный дерматит Риттера фон Риттерсгайна), синдром Стивенса – Джонсона, тяжелые формы многоформной экссудативной эритемы, которые связывают с разными и нередко комбинированными экзогенными факторами (вирусные и бактериальные инфекции, эксфолиатины, выделяемые стафилококками, лекарства, химические вещества). Подобные воздействия (особенно лекарства) могут послужить триггерами, инициирующими манифестацию хронических аутоиммунных дерматозов. Все чаще появляются сообщения о случаях пемфигуса, индуцированного лекарствами с тиоловыми и нетиоловыми группами (диклофенак, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.) или пищевыми продуктами (лук, чеснок, лук-порей), содержащими аллергены диаллилдисульфид и аллицин, которые у предрасположенных лиц могут вызвать пищевой пемфигус. Токсико-аллергические поражения вызывают некоторые пищевые добавки.
Как среди спонтанных, так и среди экзогенно индуцированных заболеваний каждая нозологическая форма имеет свой патогенез, связанный с циркулирующими иммунными комплексами ("иммунокомплексный патогенез"), или с образованием аутоантител к тканевым мишеневым антигенам, или с избыточным синтезом IgE, нарушением переключения в синтезе иммуноглобулинов В-лимфоцитами, экспрессией большого числа высокоаффинных рецепторов к IgE на мембранах антигенпредставляющих клеток, или с аберрантной регуляцией экспрессии Т-хелперов первого и второго порядка с аномальным цитокиновым профилем при антигенном раздражении и т. д. Знание иммунопатогеза каждой нозологической формы из числа отнесенных к иммунопатологии позволит врачу ориентироваться в выборе соответствующих лечебных мероприятий, так как нельзя при разных болезнях, не понимая сущности патологии, назначать одно и то же лекарство. Наиболее ответственны решения врача при лечении детей и беременных женщин, особенно при назначении тимических пептидов, селективно действующих высокоактивных иммуностимуляторов и средств иммунодепрессивной терапии. Последние рассматриваются врачами как агрессивные методы, на которые следует получать информированное согласие пациента. При тяжелых аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях их назначение жизненно необходимо, но, кроме этого, их предлагают для лечения рефрактерных форм некоторых других дерматозов. Согласно мнению американских дерматологов, базисная терапия осложненного и распространенного псориаза заключается в назначении иммуносупрессивных средств. К их числу относится сандиммун, который рекомендуют также для лечения пемфигуса и тяжелых форм атопического дерматита; отмечена его эффективность при злокачественной гнездной алопеции, а малых доз циклоспорина А – при некоторых видах крапивницы. Менее опасно в отношении побочных действий наружное назначение иммунодепрессивных препаратов. Кроме топических кортикостероидов, имеющих давнюю историю применения в дерматологии, в последнее время появляются препараты для наружного применения, содержащие иммуномодуляторы (такролимус и др.), давшие благоприятный эффект при лечении атопического дерматита. Другим направлением топической иммуносупрессивной терапии является применение некоторых сенсибилизаторов, вызывающих контактный дерматит и конкурентное подавление основного патологического процесса. Такое лечение считается наиболее эффективным в отношении тяжелых форм гнездной алопеции.
Однако как системная, так и топическая иммуносупрессивная терапия может оказывать неблагоприятное побочное действие. Поэтому при легких формах заболеваний, наличии серьезных противопоказаний или в тех случаях, когда это позволяет течение болезни, целесообразно воздерживаться от нее и по возможности использовать симптоматические средства, уменьшающие зуд, воспаление, интоксикацию. В этом плане не следует забывать о старых направлениях в лечении воспалительных дерматозов, в том числе о применении антигистаминных средств. В настоящее время имеется немало новых H1-блокаторов 2-го поколения, в том числе конкурентных, с пролонгированным и быстрым началом действия, отсутствием блокады других типов рецепторов, не оказывающих седативного действия, эффективных при крапивнице, отеке Квинке, при зудящих и воспалительных дерматозах.
В данном выпуске журнала представлены сведения и результаты клинического опыта дерматологов в терапии некоторых дерматозов, патогенез которых связан с иммунопатологией.