Введение
Мастоцитоз — редкое заболевание, характеризующееся скоплением тучных клеток (ТК) в различных органах, с индолентным или агрессивным течением [1]. Более 70% больных мастоцитозом, независимо от степени вовлечения внутренних органов в патологический процесс, отмечают выраженное воздействие заболевания на качество жизни (чрезвычайное в 40% случаев, умеренное в 35% случаев) [2, 3]. Снижение качества жизни опосредовано непредсказуемостью симптомов (25%), желудочно-кишечными расстройствами (18%), неспособностью работать или участвовать в повседневной жизни (15%), болью (13%), анафилактическими эпизодами (12%), усталостью (10%), страхом или беспокойством (4%) [2]. Клинические проявления мастоцитоза связаны с высвобождением медиаторов ТК, инфильтрацией тканей ТК и/или наличием ассоциированного миелопролиферативного заболевания. Различные органы, в т. ч. кожа (симптомы: зуд и покраснение), желудочно-кишечный тракт (симптомы: диспептические расстройства), центральная нервная система (симптомы: головная боль, депрессия, когнитивные расстройства) и костно-мышечная система (симптомы: остеопения, остеопороз, патологические переломы), могут быть вовлечены в патологический процесс (рис. 1) [3–5]. Интенсивность симптомов варьирует от легкой степени до тяжелой или жизнеугрожающей [4, 6–12]. В ходе исследования O. Hermine [3] с участием 363 больных мастоцитозом было выявлено десять симптомов, которые в наибольшей степени влияют на качество жизни (в порядке убывания влияния): психологическое состояние, астения/усталость, зуд, пищевая аллергия, внезапное покраснение, боли в мышцах и суставах, поллакиурия, лекарственная непереносимость, аэрофагия/отрыжка и затруднение дыхания/бронхореактивность.
Психологические и неврологические симптомы встречаются у 64–72% больных мастоцитозом [3, 13–15] и включают депрессию (57–64%), усталость (82%), трудности с социальными взаимодействиями (55%), снижение памяти (66%), головную боль (69%), 23% пациентов оценивают их интенсивность как тяжелую и крайне тяжелую. Следует отметить, что выраженность депрессии не коррелирует со степенью поражения кожи [3]. Тяжесть депрессии, в свою очередь, может варьировать от умеренной (в 56% случаев) до тяжелой (в 8% случаев) [13] и развивается вследствие активации ТК [13]. Мозг содержит многочисленные ТК, которые расположены периваскулярно вблизи гематоэнцефалического барьера [16]. ТК были выявлены в большом количестве в гипоталамусе и таламусе, участвующих в формировании стресс-реакций, эмоций и познании [17, 18]. Таким образом, повышенная активность ТК может нарушать функционирование нервной системы [19, 20]. ТК секретируют провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли α, интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1 и ИЛ-6, индуцирующие активацию индоламин-2,3-диоксигеназы (IDO) [21]. Метаболиты кинуренина также способны активировать ТК [22–24]. Следовательно, происходит активация большого количества ТК, секретирующих провоспалительные цитокины, которые воздействуют на экспрессию фермента IDO. Наряду с активацией IDO усиливается экспрессия кинуренин-3-монооксигеназы, фермента, превращающего кинуренин (KYN) в 3-гидроксикинуренин, что приводит к снижению синтеза кинуреновой кислоты, обладающей нейропротекторными свойствами. В результате сдвига метаболизма триптофана в сторону KYN снижается уровень серотонина, что опосредует развитие депрессии и когнитивных нарушений [25].
Цель исследования: оценить качество жизни и психический статус больных с разными подтипами мастоцитоза.
Материал и методы
Проведено анкетирование 30 больных старше 20 лет (9 мужчин, 21 женщина), страдающих разными подтипами мастоцитоза: 2 — КМ, 4 — ИСМ, 3 — ТСМ, 3 — АСМ и 18 — мастоцитозом в коже. Все больные находились на лечении в клинике кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России. Длительность заболевания
варьировала от 1 года до 35 лет, медиана — 9,5 (6,25; 13). Диагноз был поставлен на основании критериев ВОЗ. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Качество жизни оценивали с помощью валидизированного опросника для определения дерматологического индекса качества жизни (Dermatology Life Quality Index, DLQI) [26]. Ответы на вопросы, сильно ли влияли симптомы мастоцитоза на состояние больного, оценивались по шкале от 0 до 3-х баллов: 3 балла — очень сильно, 2 балла — достаточно сильно, 1 балл — незначительно и 0 баллов — нет. При ответе на 7-й вопрос «да» — 3 балла, «нет» — 0 баллов. Индекс рассчитывался путем суммирования баллов и варьировал от 0 до 30 баллов. Чем больше сумма баллов, тем ниже качество жизни пациента вследствие заболевания (табл. 1).
Уровень депрессии оценивался по индексу депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) [27]. Опросник включает 21 категорию симптомов и жалоб, больной выбирает наиболее подходящее для себя утверждение из каждой категории. Ответы оцениваются по шкале от 0 до 3-х баллов. Сумма баллов в исследовании варьировала от 0 до 63 (табл. 2).
Результаты и обсуждение
У всех больных системным мастоцитозом, в отличие от КМ, было выявлено снижение качества жизни, которое коррелировало с агрессивностью заболевания. Среднее значение по шкале DLQI составило 1±0, 5±4, 11±4 и 18±1 балл при КМ, ИСМ, ТСМ и АСМ соответственно. Таким образом в ходе исследования было выявлено, что КМ не влияет на качество жизни пациента, системная форма с минимальным вовлечением внутренних органов оказывает незначительное влияние, системная форма с поражением внутренних органов без нарушения их работы оказывает умеренное влияние, агрессивная форма системного мастоцитоза оказывает очень сильное влияние на качество жизни пациента. Сопутствующая патология выявлена у 14 (47%) из 30 больных. Значительных различий между средними показателями DLQI в группе с сопутствующей патологией и без нее не отмечено (8±2 против 5±1).Кроме того, больные были разделены на 2 группы относительно распространенности высыпаний: <80% и ≥80% всей площади поверхности кожи. Среднее значение DLQI в группах составило 7±2 и 6±1, что указывает на отсутствие связи между степенью поражения кожного покрова и качеством жизни. Следовательно, качество жизни больных мастоцитозом в первую очередь опосредовано физическим состоянием больного, а не сопутствующей патологией и/или косметическим дефектом.
Неврологические симптомы, включая головные боли и когнитивные расстройства, выявлены у 20 (67%) из 30 больных. При оценке психического статуса у 12 (40%) больных были выявлены признаки депрессии (BDI≥10), причем у 50% — средней и тяжелой степени. Средние показатели BDI при КМ, ИСМ, ТСМ и АСМ составили 5±5, 12±5, 13±5 и 32±4 соответственно. Статистически значимые различия отмечались между больными с доброкачественными формами (КМ, ИСМ и ТСМ) и больными с агрессивными формами (в данном случае АСМ), у вторых была выявлена тяжелая депрессия (p<0,05). У больных с неврологическими симптомами показатель BDI оказался статистически выше по сравнению с группой пациентов без неврологических симптомов и составлял 5±2 и 13±2 (p=0,03) соответственно. Такая же связь, но статистически незначимая была отмечена относительно симптомов, связанных с поражением ЖКТ и костно-мышечной системы. Следует также отметить, что у больных с признаками патологии органов брюшной полости, опосредованной инфильтрацией ТК, BDI составил 16±3, в отличие от группы пациентов без признаков патологии, где BDI был равен 5±1 (p=0,01). Средний показатель BDI при поражении ≥80% кожи — 10±3, при поражении <80% — 12±2, что также указывает на отсутствие связи между уровнем депрессии и степенью вовлечения кожного покрова.
Выводы
Системная форма мастоцитоза оказывает значительное влияние на качество жизни больных.У большинства больных мастоцитозом выявлены признаки поражения нервной системы, часть из этих больных страдают депрессией, в т. ч. тяжелой степени.
Качество жизни и уровень депрессии в первую очередь опосредованы степенью поражения внутренних органов, а не сопутствующей патологией или тяжестью поражения кожного покрова.
Показатели DLQI и BDI могут быть информативны для определения прогноза заболевания и решения вопроса об объеме дальнейшего обследования.
