Клинические аспекты и трудности диагностики редких форм локализованной склеродермии

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 17.06.2019 стр. 62-66
Рубрика: Дерматология

Локализованная склеродермия относится к хроническим аутоиммунным дерматозам и характеризуется появлением на различных участках тела очагов локального воспаления с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей. В статье освещены основные аспекты этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболевания. На примере собственных наблюдений пациентов с нетипичной для бляшечной склеродермии клинической картиной демонстрируются сложности диагностического процесса.

У первой пациентки кожные высыпания на туловище были необычной кольцевидной формы и имели сходство с атрофической формой красного плоского лишая или кольцевидной гранулемой. У двух других пациенток диагностирована глубокая склеродермия на нижних конечностях, которая в своем дебюте симулировала клинические проявления васкулита, красной волчанки или токсикодермии, что привело к отсроченной постановке диагноза.

Локализованная склеродермия в некоторых случаях требует более тщательного обследования больных с применением пато­гистологического исследования, т. к. ранняя диагностика и своевременно начатое лечение могут остановить прогрессирование заболевания и свести к минимуму последствия атрофического и склеротического процесса, улучшив тем самым качество жизни пациента.

Ключевые слова: кожа, локализованная склеродермия, бляшечная склеродермия, глубокая склеродермия, диагностика, патогистологическое исследование.


Для цитирования: Тлиш М.М., Сычева Н.Л., Обломий А.В., Сорокина Н.В., Псавок Ф.А. Клинические аспекты и трудности диагностики редких форм локализованной склеродермии // РМЖ. 2019. №4. С. 62-66

Clinical aspects and diagnostics complications of localized scleroderma rare forms

M.M. Tlish, N.L. Sycheva, A.V. Oblomiy, N.V. Sorokina, F.A. Psavok

Kuban State Medical University, Krasnodar

Localized scleroderma refers to chronic autoimmune dermatoses and is characterized by the local inflammation foci manifestation in various body parts with subsequent skin sclerosis and/or skin atrophy formation and underlying tissues. The article highlights the main etiology, pathogenesis and clinical manifestations aspects of the disease. An in-house follow-up case study of patients with a clinical picture untypical for plaque scleroderma demonstrates the diagnostic process complexity.

The first patient had cutaneous eruptions on her body, which were of an unusual ring-shaped form and resembled the atrophic form of lichen planus or granuloma annulare. Two other patients were diagnosed with deep scleroderma on the lower extremities, which during its onset simulated clinical manifestations of vasculitis, lupus erythematosus or toxicoderma, what brought to delayed diagnosis. In some cases, localized scleroderma requires  a more meticulous patients examination with pathohistological study application, as early diagnostics and timely beginning of treatment can stop disease progression and minimize atrophic and sclerotic process consequences, improving by that patient’s life quality.

Keywords: skin, localized scleroderma, plaque scleroderma, deep scleroderma, diagnosis, pathohistological study.

For citation: Tlish M.M., Sycheva N.L., Oblomiy A.V. et al. Clinical aspects and diagnostics complications of localized scleroderma rare forms. RMJ. 2019;4:62–66.

В статье освещены основные аспекты этиологии, патогенеза и клинических проявлений системной склеродермии. На примере собственных наблюдений пациентов с нетипичной для бляшечной склеродермии клинической картиной демонстрируются сложности диагностического процесса.


Введение

Локализованная (ограниченная) склеродермия относится к хроническим аутоиммунным дерматозам и характеризуется появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы, отека) с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей [1, 2]. В отличие от системной склеродермии патологический процесс не затрагивает внутренние органы.

Распространенность склеродермии составляет примерно 250 случаев на 1 млн человек. В последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ограниченной склеродермией. Она чаще диагностируется у лиц женского пола. У девочек заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Среди взрослых пациентов также преобладают женщины в возрасте 40–55 лет — около 75% всех случаев склеродермии. Зачастую процесс развивается на фоне эндокринной патологии, в постменопаузальном периоде [3, 4].

Этиология остается малоизученной. Считается, что заболевание возникает из-за сложного взаимодействия генетических и экзогенных факторов. Помимо генетической предрасположенности немаловажную роль играют нарушения синтеза и обмена коллагена и гликопротеинов, патология микроциркуляторного русла, наличие дефектов гуморального и клеточного иммунитета, что способствует образованию аутоантител [5, 6].

Общепринятой классификации не существует. Выделяют следующие формы локализованной склеродермии: бляшечную, линейную, генерализованную, глубокую, пансклеротическую, буллезную склеродермию, идиопатическую атрофодермию Пазини — Пьерини, прогрессирующую гемиатрофию лица Парри — Ромберга и склероатрофический лихен [1].

Наиболее часто встречается бляшечная форма локализованной склеродермии. В типичных случаях на коже появляются розовые, розовато-сиреневые, ливидные или гиперпигментированные пятна округлой и/или полосовидной формы, которые в дальнейшем уплотняются, кожа приобретает цвет слоновой кости с гладкой поверхностью и восковидным блеском. При прогрессировании процесса по периферии очагов наблюдается воспалительный венчик лилового или розовато-сиреневого цвета. В местах поражения кожа плохо собирается в складку, снижено или отсутствует потоотделение, функция сальных желез и рост волос нарушены. При переходе в следующую стадию в очагах развиваются атрофия кожи, телеангиэктазии, стойкая гипер- или гипопигментация [1, 7].

Линейная склеродермия встречается преимущественно у детей и подразделяется на несколько клинических разновидностей: полосовидную (лентообразную) форму, саблевидную форму («удар саблей») и прогрессирующую гемиатрофию лица Парри — Ромберга [7, 8]. К более редким формам склеродермии относят склероатрофический лихен Цумбуша, идиопатическую атрофодермию Пазини — Пьерини, генерализованную, подкожную, узловатую (келоидоподобную), кольцевидную, буллезную и пансклеротическую. У некоторых больных могут наблюдаться проявления нескольких форм заболевания [1].

При типичном течении заболевания диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинической картины, проведение гистологического исследования обычно не требуется [7]. Однако встречаются атипичные случаи, когда постановка диагноза без гистологического подтверждения вызывает затруднение.

В лечении больных необходим индивидуальный подход в зависимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, локализации очагов поражения, возможности спонтанного регресса склероза кожи или полного разрешения очагов поражения. Целью терапии является предотвращение дальнейшего развития склерозирующего воспаления. Традиционная терапия склеродермии включает в себя назначение противовоспалительных, иммуномодулирующих, антифиброзных, ферментных, сосудистых препаратов, а также физиотерапевтические методы [1, 6 ,7, 9, 10].

Клинические наблюдения


Для иллюстрации сложностей диагностики некоторых форм локализованной склеродермии приводим три собственных клинических наблюдения.

Пациентка Г.

Пациентка Г., 58 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ ККВД МЗ КК в июле 2017 г. с жалобами на высыпания на коже груди, спины.

Из анамнеза: считает себя больной около полугода, когда после продолжительной инсоляции появились округ­лые гиперемированные пятна с периферическим краем белого цвета. Отмечала слабый центробежный рост элементов. К врачу не обращалась, лечение не получала.

Объективно: на коже туловища в области груди и спины визуализируются очаги цвета слоновой кости, размером 1,5–2,0 см, кольцевидной формы, с гладкой поверхностью и восковидным блеском (рис. 1 А–Г). По периферии очагов наблюдается слабовыраженный бледно-лиловый венчик. Пальпаторно отмечаются возвышение и плотность края элементов. Субъективных ощущений нет.

При обследовании: общий анализ крови: эритроциты — 4,7×1012/л, гемоглобин — 121 г/л, цветовой показатель — 0,8, лейкоциты — 6,9×109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 4 мм/ч.

Общий анализ мочи — в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 14,0 мкмоль/л, глюкоза — 5,5 ммоль/л, холестерин — 5,0 ммоль/л, общий белок — 69 г/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 22 Ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 18 Ед/л.

Со стороны внутренних органов: патологии не выявлено.

На основании анамнеза и клинической картины был выставлен предварительный диагноз: Склероатрофический лихен? Красный плоский лишай?

Для уточнения диагноза была проведена биопсия из патологического очага, располагающегося на коже спины (рис. 1 Д, Е). Результаты биопсии: гиперкератоз. Эпидермис с тенденцией к атрофии, сосочки сглажены на большом протяжении. Участки вакуольной дистрофии клеток мальпигиева слоя. Под эпидермисом участки гомогенизации и базофилии коллагеновых волокон. В верхних отделах дермы капилляры спазмированы, умеренные периваскулярные и диффузные гистио­лимфоцитарные инфильтраты с плазмоцитами, примесью нейтрофилов и тучных клеток. В сетчатом слое отечный, гомогенизированный, местами фрагментированный коллаген. Потовые железы располагаются внутри дермы. Заключение: морфологическая картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует склеродермии.

Рис. 1. Больная Г. Клиническо-патоморфологические проявления бляшечной склеродермии

Было проведено иммунологическое обследование, пациентка консультирована ревматологом, системная склеродермия была исключена.

На основании клинической картины и данных патогис­тологического исследования (ПГИ) пациентке был выставлен окончательный диагноз: Бляшечная склеродермия.

Рекомендовано лечение: стимуляторы регенерации тканей, сосудистые препараты (пентоксифиллин), поливитамины с микроэлементами, наружная терапия (топические глюкокортикостероиды, топические противовоспалительные препараты).

В ходе лечения отмечалась слабовыраженная положительная динамика.

Пациентка Н.

Пациентка Н., 65 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ ККВД МЗ КК в июне 2017 г. с жалобами на уплотнение в области правой голени и болезненность при ходьбе.

Из анамнеза: больна с 2008 г., когда появилась отечность и боли в области правой голени. Обратилась к дерматологу по месту жительства, который поставил предварительный диагноз: Склеродермия? Васкулит? и рекомендовал сделать биопсию кожи. Заключение ПГИ: гистологические признаки склеродермии, начальная стадия. Далее пациентка обратилась на консультацию к ангиохирургу. Был поставлен диагноз «тромбофлебит», по поводу которого периодически получала лечение (диосмин, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, варфарин, гепаринсодержащая мазь) с незначительным эффектом. Лечение по поводу склеродермии не получала.

Объективно: на коже нижней трети передне-медиальной поверхности правой голени наблюдается слабовыраженная гиперпигментация, деформация подлежащих тканей
(рис. 2 А, Б). Кожа с трудом собирается в складку. При пальпации определяются выраженная плотность и болезненность тканей. Субъективно — чувство жжения и боли при ходьбе.

Рис. 2. Больная Н. Клиническо-патоморфологические проявления подкожной формы склеродермии

При обследовании: общий анализ крови: эритроциты — 4,7×1012/л, гемоглобин — 128 г/л, лейкоциты — 7,1×109/л, СОЭ — 14 мм/ч.

Общий анализ мочи — в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 14,0 мкмоль/л, глюкоза — 5,8 ммоль/л, холестерин — 5,6 ммоль/л, общий белок — 74 г/л, АСТ — 22 Ед/л, АЛТ — 18 Ед/л.

Флюорография грудной клетки — без патологии.

Консультация терапевта: ожирение 1 ст. ИМТ=31,9 кг/м2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Со стороны внутренних органов: патологии не выявлено. На основании анамнеза и клинической картины был выставлен предварительный диагноз: Очаговая склеродермия? Васкулит?

Для уточнения диагноза была проведена глубокая биопсия из патологического очага, располагающегося на коже медиальной поверхности правой голени (рис. 2 В, Г). Результаты биопсии: эпидермис нормальной толщины. Вакуольная дистрофия клеток мальпигиева слоя. Местами повышено содержание меланина в базальном слое эпидермиса. Дерма утолщена. Поверхностные сосуды спазмированы, стенки их утолщены. Во всех отделах дермы и подкожно-жировой клетчатке отечный, утолщенный, местами гомогенизированный коллаген. Стенки сосудов резко утолщены за счет мукоидного набухания, некоторые сдавлены склерозированными тканями. Слабовыраженные перивас­кулярные гистиолимфоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и фибробластов. Потовые железы и островки жировой ткани располагаются внутри дермы. Заключение: морфологическая картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует склеродермии.

Было проведено иммунологическое обследование, пациентка консультирована ревматологом, системная склеродермия была исключена.

На основании клинической картины и данных ПГИ пациентке был выставлен окончательный диагноз: Очаговая склеродермия, подкожная форма.

Рекомендовано лечение: стимуляторы регенерации тканей, сосудистые препараты (пентоксифиллин), поливитамины с микроэлементами, наружная терапия (топические глюкокортикостероиды, топические противовоспалительные препараты).

В процессе лечения и по его окончании у пациентки отмечали положительную динамику патологического процесса — уменьшение инфильтрации и атрофии.

Пациентка К.

Пациентка К., 49 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ ККВД МЗ КК в июне 2018 г. с жалобами на высыпания и уплотнение кожи в области голеней, незначительный периодический зуд.

Из анамнеза: больна более 5 лет, когда после повышения температуры до 38 °С появились несколько гиперемированных плотных высыпаний на коже голеней. Отмечала боли в мышцах. Также беспокоила отечность в области правого верхнего века. Больной был выставлен диагноз: Васкулит? Красная волчанка? После проведенного лечения «сосудистыми» препаратами наступила ремиссия. В мае 2017 г. появились аналогичные высыпания. Обратилась к дерматологу по месту жительства, который порекомендовал сделать биопсию кожи с предварительными диагнозами: Многоформная экссудативная эритема? Токсикодермия? Заключение ПГИ: атрофодермия идиопатическая Пазини — Пьерини. Больная лечилась самостоятельно метилурациловой мазью, кожный патологический процесс прогрессировал.

Объективно: на коже средней трети передней поверхности левой голени и верхней трети латеральной поверхности правой голени располагаются 2 узла 3×4 см, покрытые кожей розово-коричневого цвета с явлениями атрофии (рис. 3А). При пальпации определялась выраженная плотность тканей. Субъективно — периодический зуд при обострении.

При обследовании: общий анализ крови: эритроциты — 5,12×1012/л, гемоглобин — 142 г/л, гематокрит — 45,70%, лейкоциты — 9,60×109/л, нейтрофилы — 85,80%, лимфоциты — 7,80%, моноциты — 5,00%, эозинофилы — 0,60%, базофилы — 0,10%, СОЭ — 37 мм/ч.

Общий анализ мочи — в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 13,30 мкмоль/л, глюкоза — 5,8 ммоль/л, холестерин — 10,31 ммоль/л, общий белок — 71,43 г/л, АСТ — 10,00 Ед/л, АЛТ — 13,00 Ед/л, мочевина — 4,30 ммоль/л, креатинин — 81,00 мкмоль/л, антистрептолизин-О — 27,70 Ед/мл (норма — 0,00–200,0 Ед/мл), С-реактивный белок — 19,36 мг/л (норма — 0,00–8,00 мг/л), ревматоидный фактор — не обнаружен, С4 компонент комплемента — 0,22 г/л (норма — 0,12–0,52 г/л).

Иммунологическое обследование: ANA антиядерные антитела — 1>1:160 (отрицательно), тип свечения — крапчатое, криоглобулины — 0,050 (0,00–0,02), антитела к нативной ДНК — сомнительно (отрицательно), циркулирующие иммунные комплексы — общая фракция — 0,080 ед. опт. пл. (0,040–0,100). Антинуклеарные антитела IgG к антигену SS-А60 ++.

Флюорография грудной клетки — без патологии.

Консультация ревматолога: убедительных данных за системный процесс не выявлено.

Со стороны внутренних органов: патологии не выявлено. 

На основании анамнеза и клинической картины был выставлен предварительный диагноз: Очаговая склеродермия? Вторичный кальциноз?

Для уточнения диагноза была проведена глубокая биопсия из патологического очага, располагающегося на коже латеральной поверхности правой голени (рис. 3Б). Результаты биопсии: эпидермис нормальной толщины. Участки вакуольной дистрофии клеток мальпигиева слоя. Местами повышено содержание меланина в базальном слое эпидермиса. Дерма утолщена. В верхних отделах дермы стенки сосудов утолщены. Периваскулярные слабовыраженные лимфогистиоцитарные инфильтраты. В сетчатом слое отечный, местами фрагментированный коллаген. Количество фибробластов увеличено. Потовые железы и островки жировой ткани располагаются внутри дермы. В нижних отделах дермы с переходом на подкожно-жировую клетчатку выявляются склеротические изменения в виде выраженного утолщения, гомогенизации и гиалиноза коллагеновых волокон. Стенки сосудов утолщены, некоторые гиалинизированы, периваскулярные умеренные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов. Заключение: морфологическая картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует глубокой склеродермии.

Рис. 3. Больная К. Клиническо-патоморфологические проявления подкожной формы склеродермии

На основании клинической картины и данных ПГИ пациентке был выставлен окончательный диагноз: Очаговая склеродермия, подкожная форма.

Рекомендовано лечение: стимуляторы регенерации тканей, сосудистые препараты (пентоксифиллин), поливитамины с микроэлементами, рассасывающая (бовгиалуронидазы азоксимер) и наружная терапия (топические глюкокортикостероиды, топические противовоспалительные препараты).

В процессе лечения и по его окончании у пациентки отмечали положительную динамику патологического процесса — уменьшение инфильтрации и атрофии.

Обсуждение

Представленные пациентки демонстрируют сложности диагностического поиска в связи с нетипичной для склеродермии клинической картиной. У пациентки Г. кожные высыпания отличались необычной для бляшечной склеродермии кольцевидной формой и имели сходство с атрофической формой красного плоского лишая или кольцевидной гранулемой. Кроме того, эти высыпания оказались резистентны к назначенной стандартной терапии.

Другие клинические случаи глубокой склеродермии демонстрируют нам особенности протекания склеродермического процесса на нижних конечностях, которые в своем дебюте симулировали клинические проявления васкулита, красной волчанки или токсикодермии, что привело к отсроченной постановке правильного диагноза. Назначенное пациенткам лечение без учета данных ранее выполненных патогистологических исследований привело к выраженному распространению патологического процесса в более глубокие слои дермы и подкожно-жировую клетчатку.

Выводы

Врачи-дерматовенерологи нередко сталкиваются с трудностями диагностического поиска в случаях с нетипичной для склеродермии клинической картиной, а также при глубокой форме локализованной склеродермии. Подобные случаи данного заболевания требуют более тщательного клинического обследования пациентов с применением ПГИ в связи с необходимостью дифференциальной диагностики бляшечной склеродермии с атрофической формой красного плоского лишая, кольцевидной гранулемой, токсикодермией, а при локализации склеродермического процесса на нижних конечностях — с глубокой формой красной волчанки, панникулитами, васкулитами, опухолями кожи и мягких тканей и другими заболеваниями.

Таким образом, ранняя диагностика и своевременно начатое лечение могут остановить прогрессирование заболевания и свести к минимуму последствия атрофического и склеротического процесса, улучшив тем самым качество жизни пациента.


Литература
1. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд. М.: Деловой экспресс; 2016. [Federal clinical guidelines. Dermatovenereology 2015: Diseases of the skin. Sexually transmitted infections. 5th ed. M.: Business Express; 2016 (in Russ.)].
2. Бурлуцкая А.В., Савельева Н.В., Статова А.В. Случай дебюта системной склеродермии у пациентки 10 лет. Кубанский научный медицинский вестник. 2018;25(3):162–166. [Burlutskaya А.V., Savelyeva N.V. Statova A.V. The case of the debut of systemic scleroderma in a patient aged 10. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2018;25(3):162–166 (in Russ.)]. DOI: 10.25207 / 1608-6228-2018-25-3-162-166.
3. Тлиш М.М., Сорокина Н.В. Заболеваемость ограниченной склеродермией в Краснодарском крае. Вестник дерматологии и венерологии. 2015;(3):31–35. [Tlish M.M., Sorokina N.V. Prevalence of localized scleroderma in the Krasnodar territory. Vestnik dermatologii i venerologii. 2015;(3):31–35 (in Russ.)]. DOI: 10.25208/0042-4609-2015-0-3-31-35.
4. Dedic A., Pasalic A., Hodzic M. et al. Scleroderma-from the aspect of dental medicine. Med. Arh. 2011;65(6):368–370.
5. Бакулев А.Л., Галкина Е.М., Каракаева А.В., Литвиненко М.В. Случай локализованной буллезной склеродермии. Вестник дерматологии и венерологии. 2016;(3):97–101. [Bakulev A.L., Galkina E.M., Karakaeva A.V., Litvinenko M.V. A case of localized bullous scleroderma. Vestnik dermatologii i venerologii. 2016;(3):97–101 (in Russ.)].
6. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Гусева С.Д., Невозинская З.А. Склеродермия: общий взгляд на проблему. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(5):6–10. [Potekaev N.N., Korsunskaya I.M., Guseva S.D., Nevozinskaya Z.A. Scleroderma: a general view of the problem. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2013;11(5):6–10 (in Russ.)].
7. Юсупова Л.А., Филатова М.А. Локализованная склеродермия: диагностика, клиника, лечение. Лечащий врач. 2014;(5):51–55. [Yusupova L.A., Filatova M.A. Localized scleroderma: diagnosis, clinical manifestations and treatment of patients. Lechashchij vrach. 2014;(5):51–55 (in Russ.)].
8. Сычева Н.Л., Карташевская М.И., Тлиш М.М. и др. Прогрессирующая гемиатрофия лица у ребенка с нарушениями, вызванными мальформацией Арнольда — Киари I типа. Вопросы практической педиатрии. 2017;12(2):75–79. [Sycheva N.L., Kartashevskaya M.I., Tlish M.M., et al. Progressive facial hemiatrophy in a child with disorders associated with Arnold-Chiari malformation. Voprosy prakticheskoj pediatrii. 2017;12(2):75–79 (in Russ.)]. DOI: 10.20953/1817-7646-2017-2-75-79.
9. Christen-Zaech S., Hakim M.D., Afsar F.S., Paller A.S. Pediatric morphea (localized scleroderma): review of 136 patients. J Am Acad Dermatol. 2008;59(3):385–396.
10. Sapadin A.N., Fleischmajer R. Treatment of scleroderma. Arch Dermatol. 2002;(138):99–105.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?