Кожный зуд: современное состояние проблемы
Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ
Читайте в новом номере
В статье представлены современные данные об эпидемиологии, патогенезе, классификации, клинической картине, дифференциальной диагностике и подходах к терапии зуда с позиций доказательной медицины, а также приведены собственные клинические наблюдения. Зуд – один из наиболее частых симптомов в дерматовенерологии. Наряду с болью зуд существенно снижает качество жизни больных. У части больных отмечается хронификация (более 6 нед.) и амплификация зуда. Частота хронического зуда в общей популяции составляет, по разным данным, от 8,4 до 13,9%. Зуд является симптомом не только кожных, но и системных заболеваний внутренних органов (почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет), невропатологии и психопатологии, паранеоплазии, что обусловливает необходимость тщательной диагностики и вызывает сложности в терапии. В рекомендации по лечению хронического зуда включены антигистаминные препараты, ингибиторы тучных клеток, системные глюкокортикостероиды, агонисты опиоидных рецепторов, габапентин, антидепрессанты, антагонисты серотониновых рецепторов, циклоспорин А. К местным средствам относят локальные анестетики, топические глюкокортикостероиды, капсаицин, антагонисты каннабиоидных рецепторов, такролимус и пимекролимус, цинк, ментол и камфору, ингибиторы тучных клеток.
Ключевые слова: зуд, нейрогенное воспаление, блокаторы гистамина, аллергодерматозы.
Для цитирования: Бобко С.И., Цыкин А.А. Кожный зуд: современное состояние проблемы // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 606–612.
Для цитирования: Бобко С.И., Цыкин А.А. Кожный зуд: современное состояние проблемы // РМЖ. 2016. №10. С. 606-612
Ключевые слова: зуд, нейрогенное воспаление, блокаторы гистамина, аллергодерматозы.
Для цитирования: Бобко С.И., Цыкин А.А. Кожный зуд: современное состояние проблемы // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 606–612.
Для цитирования: Бобко С.И., Цыкин А.А. Кожный зуд: современное состояние проблемы // РМЖ. 2016. №10. С. 606-612
Itchy skin: the current state-of-the-art
Bobko S.I., Tsykin A.A.
Moscow Scientific Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Russia
The paper summarizes the latest evidence-based data on epidemiology, pathogenesis, classification, clinical manifestations, differential diagnosis, and treatment approaches to itching as well as own clinical observations. Itching is one of the most common symptoms in dermatology. Pain and itching significantly reduce patients’ quality of life. In some patients, itching amplifies and becomes chronic (over 6 weeks). The rate of chronic itching in total population varies between 8.4% and 13.9%. Itching is considered as a sign of skin disorders as well as systemic internal diseases (i.e., renal or liver failure, diabetes), neuropathology, psychopathology, and paraneoplasia. This requires accurate pathology diagnosis and results in treatment challenges. Recommendations for the management of itching include Antihistamines, mast cell stabilizers, systemic corticosteroids, opioid agonists, gabapentin, antidepressants, serotonin antagonists, and cyclosporine A. Topical antipruritic drugs include local anesthetics, topical corticosteroids, capsaicin, cannabinoid antagonists, tacrolimus and pimecrolimus, zinc, menthol and camphor, mast cell stabilizers.
Key words: itching, neurogenic inflammation, antihistamines, allergic dermatoses.
For citation: Bobko S.I., Tsykin A.A. Itchy skin: the current state-of-the-art // RMJ. Dermatology. 2016. № 10. P. 606–612.
Bobko S.I., Tsykin A.A.
Moscow Scientific Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Russia
The paper summarizes the latest evidence-based data on epidemiology, pathogenesis, classification, clinical manifestations, differential diagnosis, and treatment approaches to itching as well as own clinical observations. Itching is one of the most common symptoms in dermatology. Pain and itching significantly reduce patients’ quality of life. In some patients, itching amplifies and becomes chronic (over 6 weeks). The rate of chronic itching in total population varies between 8.4% and 13.9%. Itching is considered as a sign of skin disorders as well as systemic internal diseases (i.e., renal or liver failure, diabetes), neuropathology, psychopathology, and paraneoplasia. This requires accurate pathology diagnosis and results in treatment challenges. Recommendations for the management of itching include Antihistamines, mast cell stabilizers, systemic corticosteroids, opioid agonists, gabapentin, antidepressants, serotonin antagonists, and cyclosporine A. Topical antipruritic drugs include local anesthetics, topical corticosteroids, capsaicin, cannabinoid antagonists, tacrolimus and pimecrolimus, zinc, menthol and camphor, mast cell stabilizers.
Key words: itching, neurogenic inflammation, antihistamines, allergic dermatoses.
For citation: Bobko S.I., Tsykin A.A. Itchy skin: the current state-of-the-art // RMJ. Dermatology. 2016. № 10. P. 606–612.
Статья посвящена проблеме кожного зуда
Введение
Актуальность феномена зуда определяется его высокой распространенностью и связанными с ним социально-экономическими потерями. В настоящее время не до конца изучены механизмы патогенеза зуда, имеются трудности при диагностике. Кроме того, ограничено количество терапевтических и профилактических средств, эффективность которых подтверждена в клинических исследованиях. Первое определение зуда как неприятного ощущения, сопровождающегося стремлением расчесывать кожу, было предложено S. Hafenreffer в 1660 г. В настоящее время трактовка зуда приобрела дополнительные особенности.
Эпидемиология зуда
Зуд – один из наиболее частых субъективных симптомов в дерматологии, уступающих по распространенности только жалобам на косметические дефекты. По данным ряда авторов, распространенность зуда в общей популяции на момент обследования составляет от 8,8 до 13,9% [1–3]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным H. Alexander [4], 35% амбулаторных пациентов кожной клиники страдают от зуда, обусловленного такими дерматологическими заболеваниями, как узловатая почесуха, красный плоский лишай, атопический дерматит, экзема, ксероз и др. При псориазе до 87% пациентов предъявляют жалобы на зуд [5, 6], а пациенты с атопическим дерматитом и крапивницей – в 100% случаев [7]. В других исследованиях распространенность зуда при атопическом дерматите варьировала от 81 до 87%, при псориазе – от 41 до 96% [8–10].
Зуд в течение 6 нед. и более, согласно заключению Международного форума по исследованию кожного зуда (International Forum for Study of Itch – IFSI), относят к хроническому. Зуд может возникать при различных нозологиях, представляя значительные трудности для диагностики и лечения, и существенно влиять на качество жизни больных (табл. 1).
Частота хронического зуда в общей популяции варьирует от 8,4%, по данным когортного исследования среди 40 000 взрослых людей в Норвегии [11], до 13,9% в небольшом пилотном исследовании в Германии с участием 200 взрослых людей [12], по другим сведениям, до 18,7% [13], 20–30% [1]. По данным B. Yalcin и E. Tramer [14], в 11,5% зуд был причиной госпитализаций у пожилых больных. В исследовании R.A. Norman [15] зуд присутствовал в 2/3 наблюдений у пожилых больных, по данным H. Van Os-Medendorp [10] – у 29% пациентов старше 50 лет. При исследовании больных дерматологической амбулатории зуд наблюдался в 60% случаев [16].
У части больных отмечается хронификация и амплификация зуда на фоне стресса. Хронический зуд нередко обнаруживает коморбидные связи с депрессией, тревогой, обсессивно-компульсивными расстройствами [17–19].
Классификация зуда
Зуд выполняет жизненно важную защитную функцию в организме наряду с болью, являясь сигналом для эффективного устранения повреждающих веществ с кожи. В норме зуд – компонент защитного рефлекса, направленного на удаление попавших на поверхность или в глубину кожи потенциально опасных раздражающих субстанций/объектов. В условиях же патологического процесса зуд может выступать в роли: 1) симптома заболевания, становясь частью клинической картины при той или иной нозологии; 2) симптомокомплекса – синдрома, наблюдающегося при различных нозологиях; 3) моносимптома, фактически соответствующего самостоятельному дерматологическому диагнозу «кожный зуд» – L.29 в МКБ-10. В третьем случае зуд представляет собой наиболее сложную в диагностическом и терапевтическом плане проблему, поскольку предполагается, что все возможные объективные дерматологические и соматические/неврологические причины его возникновения исключены. По данным J. Rechenberger (1976), зуд могут провоцировать не только механические, электрические или химические раздражители, но также и эмоциональные стимулы.
В современных исследованиях принята классификация зуда в зависимости от механизмов возникновения: пруритогенный зуд [30] (при кожных заболеваниях – атопическом дерматите, псориазе и др.), системный (при патологии внутренних органов – первичном билиарном циррозе, хронической почечной недостаточности, болезни Ходжкина и др.), неврологический/нейропатический (при компрессии, травме нервных стволов), психогенный [31], функциональный [32], идиопатический [33, 34], соматоформный [35] (при психических расстройствах) и многофакторный (при сочетании двух и более вышеперечисленных причин) [30, 36, 37]. Кроме того, существуют и другие классификации зуда (табл. 2).
![Таблица 1. Зуд при различных нозологиях [69]](/upload/medialibrary/a67/a67bf7e34aacf4a4010db2f62112c753.png "Таблица 1. Зуд при различных нозологиях [69]")
Патогенез зуда
Механизмы патогенеза зуда в настоящее время недостаточно изучены. На современном этапе развития науки имеются данные о существовании центральных нейрональных путей, не связанных с ноцицептивными анализаторами, а также рецепторов, специфических для зуда [38, 39] и медиаторов, опосредующих восприятие зуда. При исследовании кожи пациентов с атопическим дерматитом отмечено повышение нейрогенного фактора роста [40]. Кроме того, в настоящее время активно обсуждается роль интерлейкина-31 и его увеличение у пациентов с атопическим дерматитом, которые часто предъявляют жалобы на зуд [41, 42]. Использование антител к интерлейкину-31 на модели атопического дерматита у мышей значительно снижало уровень зуда [43]. В настоящее время в патогенезе зуда активно обсуждается роль таких медиаторов, как вазоактивный интестинальный пептид (VIP), субстанция P и эндотелин-1.
В качестве одной из причин хронического зуда в настоящее время предполагается дисбаланс системы мю- (μ) и каппа- (k) опиоидных рецепторов в коже или в центральной нервной системе. В исследованиях продемонстрирован положительный эффект системных агонистов каппа-опиоидных рецепторов в лечении узловатой почесухи, паранеопластического, уремического и холестатического зуда [44, 45].
В головном мозге чувствительные, моторные и аффективные участки активируются в то же самое время, когда возникает зуд [46].
Следовательно, определение зуда можно сформулировать так: чувство, которое сопровождается контралатеральной активацией передней коры головного мозга и преимущественно односторонней активацией дополнительных моторных областей и нижней теменной доли и которое вызывает расчесывание соответствующих участков кожи [47] – отражая тот факт, что «чешется не кожа, а зуд возникает в головном мозге» (рис. 1) [48].
![Рис. 1. Схематическое изображение проводящих путей зуда [48]](/upload/medialibrary/e35/e3529c6fd58d520090601803d0702fbf.png "Рис. 1. Схематическое изображение проводящих путей зуда [48]")
Участие головного мозга в патогенезе зуда очевидно, если исходить из того, что психологический компонент может присутствовать в каждом случае зуда и что возможен специфический психогенный зуд, т.е. зуд может быть психогенно индуцированным. Опиоиды и другие нейротрансмиттеры, такие как ацетилхолин, вовлечены в этот феномен (табл. 3).
Пациенты с функциональным зудом или зудом другого происхождения постоянно расчесывают кожу, вызывая гиперплазию и появление зуда большей интенсивности. Расчесы временно подавляют ощущения зуда; затем происходит периферическая и центральная сенситизация [44]. Высвобождение воспалительных медиаторов при расчесах повышает чувствительность рецепторов зуда (периферическая сенситизация), тогда как хроническое кожное воспаление способствует процессу возникновения в спинном и головном мозге сигналов о появлении зуда, что приводит соответственно к ощущению зуда кожи (центральная сенситизация) [30].
На молекулярном уровне широко исследована двусторонняя связь между центральной нервной системой и периферическим пруритогенным процессом, обусловленная стрессом [49]. Например, кожные нейропептиды содержатся в миелинизированых А-волокнах и небольших немиелинизированных С-волокнах, включая чувствительные и автономные волокна. Кожа иннервирована не только первичными афферентными сенсорными нервами, но и постганглиозными холинергическими, и парасимпатическими, и адренергическими, и холинергическими симпатическими нервами. Последние служат не только для проведения стимулов от кожи к ЦНС, но и участвуют в эфферентной «нейросекреции». Таким образом, эмоциональный стрессообусловленный выброс нейропептидов может быть пруритогенным и действовать на иммунную систему посредством гуморальных факторов, таких как цитокины и антитела, что регулирует нейроэндокринную функцию. Нейропептиды также оказывают свои многочисленные эффекты на центральные регуляторные центры, которые попеременно регулируют автономный и поведенческий ответы.
В этой связи стоит упомянуть о порочном круге, или цикле «зуд – расчесы – зуд». Повреждение кожного барьера и следующее за ним воспаление приводят к развитию зуда. В коже воспалительные клетки активируют сенсорные нервы, тучные клетки, фибробласты, макрофаги (все они экспрессируют каппа-опиоидные рецепторы). Эти клетки высвобождают медиаторы зуда, которые в дальнейшем усиливают воспаление. Наряду с активацией сенсорных волокон происходит передача сигнала зуда в головной мозг; нервы высвобождают нейропептиды, усиливающие воспаление (так называемое нейрогенное воспаление). Сигнал зуда передается в головной мозг, вызывая чесательный рефлекс. Расчесы приводят к повреждению кожного барьера (экскориациям), которые еще более усиливают воспаление. Т-лимфоциты и эозинофилы мигрируют в кожу, высвобождая медиаторы-пруритогены. В конечном итоге происходят сенситизация чувствительных нервных волокон и снижение порога активации. Факторы роста, высвобождающиеся эозинофилами, приводят к пролиферации нервных волокон. Эти изменения повышают чувствительность кожи, которая становится еще более уязвимой по отношению к эндо- и экзогенным факторам. Такой цикл сложно прервать. Цикл «зуд – расчесы – зуд» приводит к нарушениям сна, концентрации внимания и процессов восприятия, препятствует трудовой активности [30] (табл. 3–5).
В отношении психопатологии предполагалась, что депрессивное клиническое состояние, которое, как было показано, связано с повышенным уровнем кортикотропин-рилизинг-гормона, усиливает (амплифицирует) восприятие зуда вследствие увеличения центрального неврогенного эндогенного уровня опиоидов [19]. Этой теории отводится главное место в последнем исследовании психонейроиммунологических связей. Например, острый стресс обездвиживания инициирует дегрануляцию тучных клеток через кортикотропин-рилизинг-фактор, нейротензин и субстанцию P у крыс [50]. Таким образом, при стрессе и депрессии может участвовать общий медиатор зуда, в частности кортикотропин-рилизинг-фактор.
Терапия зуда
В диагностических и терапевтических рекомендациях по хроническому зуду немецкого дерматологического общества, опубликованных в 2006 г. [51], выделяют следующие средства для уменьшения интенсивности зуда: антигистаминные препараты, ингибиторы тучных клеток, системные глюкокортикостероиды, агонисты опиоидных рецепторов, габапентин, антидепрессанты, антагонисты серотониновых рецептров, циклоспорин А. К местным средствам относят локальные анестетики, топические глюкокортикостероиды, капсаицин, антагонисты каннабиоидных рецепторов, такролимус и пимекролимус, ацетилсалициловую кислоту, доксепин, цинк, ментол и камфору, ингибиторы тучных клеток.
К настоящему времени опубликован ряд работ, посвященных изучению современных экспериментальных средств, обладающих центральным противозудным эффектом (антагонисты и селективные агонисты каппа-опиоидных рецепторов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) [52–55] и местным противозудным действием (агонисты ванилоидных, каннабиоидных рецепторов, ингибиторы протеазы и антагонисты протеиназоактивирующих рецепторов) [56, 57]. В частности, пальмитоилэтаноламин является селективным агонистом каннабиоидных рецепторов 2-го типа и доступен в форме некоторых препаратов, которые используются при лечении атопического дерматита, зуда неясного генеза и пруриго. По данным исследований S. Ständer et. al. [58, 59], наблюдалась редукция зуда до 60% согласно визуально-аналоговой шкале. Однако полного купирования зуда не удалось достичь.
В то же время имеются сообщения о регрессе психогенного зуда через 2 нед. на фоне приема антидепрессантов из группы СИОЗС, в частности пароксетина в дозе 20 мг [60].
По данным литературы, применение селективных агонистов опиоидных рецепторов или СИОЗС позволяет добиться значительной (более 50%) редукции зуда лишь у 32–55% и полного избавления от него приблизительно у 20% больных [55]. В исследовании была показана незначительная разница в эффективности лечения хронического зуда антидепрессантами группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин) в 2-х группах больных независимо от наличия психической патологии. В 1-ю группу вошли больные, не имеющие психических расстройств (n=37), во 2-ю группу – пациенты с разнообразной психической патологией (n=35): депрессивными расстройствами, расстройствами адаптации, тревожными, невротическими, соматоформными и диссоциативными расстройствами. В группе больных с психическими расстройствами эффект от лечения в виде регресса зуда отмечался в 71,4% случаев, в группе больных без психических расстройств – в 64,9%. Различия не были статистически достоверными, статистически значимого различия между лечебными эффектами от флувоксамина и пароксетина в группах лечения не обнаружено (р=0,206). Средняя продолжительность лечения пароксетином составляла 26,3 нед., а флувоксамином – 21,5 нед. [55].
Капсаицин, острый компонент красного перца, рассматривается в качестве эффективного средства лечения при разнообразных состояниях, сопровождающихся зудом: вследствие активации афферентных С-волокон и последующего уменьшения нейропептидов (таких, как субстанция Р) снижается порог стимуляции зуда [61] – это было продемонстрировано оносительно notalgia paresthetica [62, 63] брахиорадиального зуда [64, 65] и узловатого пруриго [66]. Крем с местными анестетиками (лидокаин, прилокаин) может играть вспомогательную роль вместе с другими местными средствами в терапии зуда. G. Yosipovitch [67] продемонстрировал, что предварительное использование мази с местными анестетиками (лидокаин, прилокаин) значительно снижает побочные эффекты капсаицина, такие как жжение и гипералгия.
Многие неспецифические терапевтические средства применяются дополнительно к специфическим методам лечения. Во всех случаях появления зуда нельзя игнорировать фундаментальной значимости поддерживающего ухода в виде холодных компрессов с обильным увлажнением (местная увлажняющая терапия с мочевиной). Такая поддерживающая терапия смягчает, обеспечивает гидратацию, облегчает обработку корочек и снижает ксероз, что способствует уменьшению зуда. Средства с ментолом также полезны для купирования зуда. Если имеется вторичная бактериальная инфекция, необходимо дополнительное лечение препаратами с антибактериальным действием. Рекомендуются окклюзионные повязки, способствующие уменьшению экскориаций. Зудящие высыпания, например при пруриго вследствие хронического зуда, можно удалять с помощью лазера, криотерапии, инъекций триамцинолона местно в область высыпаний. К средствам, играющим важную роль в лечении зуда, относят фототерапию, ультрафиолетовое излучение – УФБ и ПУВА-терапию (рис. 2).
Традиционным терапевтическим подходом к лечению зуда служит использование антигистаминных препаратов как системного, так и местного действия. Согласно классификации EAACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии) выделяют антигистаминные препараты I поколения с седативным действием (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин, хифенадин) и II поколения (неседативные), среди которых имеются метаболизируемые (лоратадин, эбастин) и активные метаболиты – препараты, которые поступают в организм сразу в виде активного вещества (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин). Существует мнение, что у антигистаминных препаратов I поколения побочное седативное действие имеет положительное влияние при лечении зудящих дерматозов у пациентов с нарушениями сна, однако седативные препараты (кроме доксиламина) угнетают REM-фазу сна (rapid eye movement – фаза быстрых движений глаз), что приводит к увеличению продолжительности и интенсивности этой фазы, в результате сон становится прерывистым. Антигистаминные препараты I поколения могут вызывать головную боль, слабость, атропиноподобные эффекты: задержку мочи, сухость во рту, нарушение зрения и функций ЖКТ. Несмотря на перечисленные недостатки, у антигистаминных препаратов I поколения есть преимущество в виде инъекционных форм. Кроме того, ряд препаратов (например, гидроксизин) обладают противотревожным действием. Дополнительным антихолинергическим эффектом обладает хлоропирамин, что учитывается при комплексном лечении атопического дерматита. Ципрогептадин и клемастин также обладают антисеротониновой активностью. Вопрос о более низкой стоимости антигистаминных препаратов I поколения является спорным в связи с тем, что действуют они короткое время [68].
Антигистаминные препараты II поколения (неседативные) обладают более высоким сродством к H1-рецепторам и высокой специфичностью, быстрым началом действия и длительностью эффекта до 24 ч, высокой избирательностью действия. Благодаря тому что эти препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер, они не вызывают сонливости.
Клиническое наблюдение
Пациент 42 лет обратился с жалобами на зуд высокой интенсивности на коже туловища, который появился после применения комбинированного лекарственного препарата толперизона, содержащего витамины группы В. Для лечения в течение 2-х дней без эффекта самостоятельно использовал антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероиды. Аналогичный эпизод наблюдался у пациента полгода назад после употребления в пищу красной рыбы. Наследственность не отягощена. Аллергообследование ранее не проводилось. Среди сопутствующих заболеваний – хронический гастрит, хронический панкреатит. Кожный процесс представлен многочисленными линейными экскориациями, эритемой на коже спины, выраженным кожным зудом, приводящим к нарушениям сна. Дермографизм красный (рис. 3).
![Рис. 2. Влияние фототерапии на нейроиммунологию зуда [3]](/upload/medialibrary/663/663152a81d69a9bfb3a912ba6a17e685.png "Рис. 2. Влияние фототерапии на нейроиммунологию зуда [3]")
По данным лабораторных исследований, показатели крови в пределах нормы, общий IgE 9,3 МЕ/мл. В плане дифференциальной диагностики обсуждались диагнозы острой крапивницы и токсикодермии на витамины группы В. После консультации врача-аллерголога пациенту рекомендована терапия энтеросорбентами, антигистаминными препаратами, проведены 3 инъекции дексаметазона (в 1-й день 8 мг внутримышечно, 2-й и 3-й день – 4 мг), которые купировали остроту кожного процесса. Для уточнения сенсибилизации было проведено аллергообследование с выявлением пищевой аллергии.
Среди продуктов, наиболее часто вызывающих развитие крапивницы и ангиоотека, важно отметить орехи, рыбу, морепродукты, яйца, молоко, соевые продукты. Острая крапивница также может быть проявлением фруктово-латексного синдрома (это перекрестная пищевая аллергия на некоторые фрукты – бананы, ананасы, клубнику, киви, манго, маракуйю и др. при сенсибилизации к латексу). Протеины латекса по своей структуре схожи со многими другими растительными белками, поэтому развивается перекрестная реакция. Острая крапивница также может проявиться перекрестной пищевой аллергией при поллинозе. Среди лекарственных препаратов, способствующих развитию крапивницы и ангиоотека, отмечают антибактериальные, белковые препараты, ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты (миорелаксант центрального действия использовал пациент), наркотические анальгетики, рентгеноконтрастные вещества, плазмозаменители, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Таким образом, кожные заболевания и зуд являются взаимосвязанными, но установить причинно-следственную связь между зудом и заболеванием кожи может только квалифицированный врач дерматолог.
Актуальность феномена зуда определяется его высокой распространенностью и связанными с ним социально-экономическими потерями. В настоящее время не до конца изучены механизмы патогенеза зуда, имеются трудности при диагностике. Кроме того, ограничено количество терапевтических и профилактических средств, эффективность которых подтверждена в клинических исследованиях. Первое определение зуда как неприятного ощущения, сопровождающегося стремлением расчесывать кожу, было предложено S. Hafenreffer в 1660 г. В настоящее время трактовка зуда приобрела дополнительные особенности.
Эпидемиология зуда
Зуд – один из наиболее частых субъективных симптомов в дерматологии, уступающих по распространенности только жалобам на косметические дефекты. По данным ряда авторов, распространенность зуда в общей популяции на момент обследования составляет от 8,8 до 13,9% [1–3]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным H. Alexander [4], 35% амбулаторных пациентов кожной клиники страдают от зуда, обусловленного такими дерматологическими заболеваниями, как узловатая почесуха, красный плоский лишай, атопический дерматит, экзема, ксероз и др. При псориазе до 87% пациентов предъявляют жалобы на зуд [5, 6], а пациенты с атопическим дерматитом и крапивницей – в 100% случаев [7]. В других исследованиях распространенность зуда при атопическом дерматите варьировала от 81 до 87%, при псориазе – от 41 до 96% [8–10].
Зуд в течение 6 нед. и более, согласно заключению Международного форума по исследованию кожного зуда (International Forum for Study of Itch – IFSI), относят к хроническому. Зуд может возникать при различных нозологиях, представляя значительные трудности для диагностики и лечения, и существенно влиять на качество жизни больных (табл. 1).
Частота хронического зуда в общей популяции варьирует от 8,4%, по данным когортного исследования среди 40 000 взрослых людей в Норвегии [11], до 13,9% в небольшом пилотном исследовании в Германии с участием 200 взрослых людей [12], по другим сведениям, до 18,7% [13], 20–30% [1]. По данным B. Yalcin и E. Tramer [14], в 11,5% зуд был причиной госпитализаций у пожилых больных. В исследовании R.A. Norman [15] зуд присутствовал в 2/3 наблюдений у пожилых больных, по данным H. Van Os-Medendorp [10] – у 29% пациентов старше 50 лет. При исследовании больных дерматологической амбулатории зуд наблюдался в 60% случаев [16].
У части больных отмечается хронификация и амплификация зуда на фоне стресса. Хронический зуд нередко обнаруживает коморбидные связи с депрессией, тревогой, обсессивно-компульсивными расстройствами [17–19].
Классификация зуда
Зуд выполняет жизненно важную защитную функцию в организме наряду с болью, являясь сигналом для эффективного устранения повреждающих веществ с кожи. В норме зуд – компонент защитного рефлекса, направленного на удаление попавших на поверхность или в глубину кожи потенциально опасных раздражающих субстанций/объектов. В условиях же патологического процесса зуд может выступать в роли: 1) симптома заболевания, становясь частью клинической картины при той или иной нозологии; 2) симптомокомплекса – синдрома, наблюдающегося при различных нозологиях; 3) моносимптома, фактически соответствующего самостоятельному дерматологическому диагнозу «кожный зуд» – L.29 в МКБ-10. В третьем случае зуд представляет собой наиболее сложную в диагностическом и терапевтическом плане проблему, поскольку предполагается, что все возможные объективные дерматологические и соматические/неврологические причины его возникновения исключены. По данным J. Rechenberger (1976), зуд могут провоцировать не только механические, электрические или химические раздражители, но также и эмоциональные стимулы.
В современных исследованиях принята классификация зуда в зависимости от механизмов возникновения: пруритогенный зуд [30] (при кожных заболеваниях – атопическом дерматите, псориазе и др.), системный (при патологии внутренних органов – первичном билиарном циррозе, хронической почечной недостаточности, болезни Ходжкина и др.), неврологический/нейропатический (при компрессии, травме нервных стволов), психогенный [31], функциональный [32], идиопатический [33, 34], соматоформный [35] (при психических расстройствах) и многофакторный (при сочетании двух и более вышеперечисленных причин) [30, 36, 37]. Кроме того, существуют и другие классификации зуда (табл. 2).
Патогенез зуда
Механизмы патогенеза зуда в настоящее время недостаточно изучены. На современном этапе развития науки имеются данные о существовании центральных нейрональных путей, не связанных с ноцицептивными анализаторами, а также рецепторов, специфических для зуда [38, 39] и медиаторов, опосредующих восприятие зуда. При исследовании кожи пациентов с атопическим дерматитом отмечено повышение нейрогенного фактора роста [40]. Кроме того, в настоящее время активно обсуждается роль интерлейкина-31 и его увеличение у пациентов с атопическим дерматитом, которые часто предъявляют жалобы на зуд [41, 42]. Использование антител к интерлейкину-31 на модели атопического дерматита у мышей значительно снижало уровень зуда [43]. В настоящее время в патогенезе зуда активно обсуждается роль таких медиаторов, как вазоактивный интестинальный пептид (VIP), субстанция P и эндотелин-1.
В качестве одной из причин хронического зуда в настоящее время предполагается дисбаланс системы мю- (μ) и каппа- (k) опиоидных рецепторов в коже или в центральной нервной системе. В исследованиях продемонстрирован положительный эффект системных агонистов каппа-опиоидных рецепторов в лечении узловатой почесухи, паранеопластического, уремического и холестатического зуда [44, 45].
В головном мозге чувствительные, моторные и аффективные участки активируются в то же самое время, когда возникает зуд [46].
Следовательно, определение зуда можно сформулировать так: чувство, которое сопровождается контралатеральной активацией передней коры головного мозга и преимущественно односторонней активацией дополнительных моторных областей и нижней теменной доли и которое вызывает расчесывание соответствующих участков кожи [47] – отражая тот факт, что «чешется не кожа, а зуд возникает в головном мозге» (рис. 1) [48].
Участие головного мозга в патогенезе зуда очевидно, если исходить из того, что психологический компонент может присутствовать в каждом случае зуда и что возможен специфический психогенный зуд, т.е. зуд может быть психогенно индуцированным. Опиоиды и другие нейротрансмиттеры, такие как ацетилхолин, вовлечены в этот феномен (табл. 3).
Пациенты с функциональным зудом или зудом другого происхождения постоянно расчесывают кожу, вызывая гиперплазию и появление зуда большей интенсивности. Расчесы временно подавляют ощущения зуда; затем происходит периферическая и центральная сенситизация [44]. Высвобождение воспалительных медиаторов при расчесах повышает чувствительность рецепторов зуда (периферическая сенситизация), тогда как хроническое кожное воспаление способствует процессу возникновения в спинном и головном мозге сигналов о появлении зуда, что приводит соответственно к ощущению зуда кожи (центральная сенситизация) [30].
На молекулярном уровне широко исследована двусторонняя связь между центральной нервной системой и периферическим пруритогенным процессом, обусловленная стрессом [49]. Например, кожные нейропептиды содержатся в миелинизированых А-волокнах и небольших немиелинизированных С-волокнах, включая чувствительные и автономные волокна. Кожа иннервирована не только первичными афферентными сенсорными нервами, но и постганглиозными холинергическими, и парасимпатическими, и адренергическими, и холинергическими симпатическими нервами. Последние служат не только для проведения стимулов от кожи к ЦНС, но и участвуют в эфферентной «нейросекреции». Таким образом, эмоциональный стрессообусловленный выброс нейропептидов может быть пруритогенным и действовать на иммунную систему посредством гуморальных факторов, таких как цитокины и антитела, что регулирует нейроэндокринную функцию. Нейропептиды также оказывают свои многочисленные эффекты на центральные регуляторные центры, которые попеременно регулируют автономный и поведенческий ответы.
В этой связи стоит упомянуть о порочном круге, или цикле «зуд – расчесы – зуд». Повреждение кожного барьера и следующее за ним воспаление приводят к развитию зуда. В коже воспалительные клетки активируют сенсорные нервы, тучные клетки, фибробласты, макрофаги (все они экспрессируют каппа-опиоидные рецепторы). Эти клетки высвобождают медиаторы зуда, которые в дальнейшем усиливают воспаление. Наряду с активацией сенсорных волокон происходит передача сигнала зуда в головной мозг; нервы высвобождают нейропептиды, усиливающие воспаление (так называемое нейрогенное воспаление). Сигнал зуда передается в головной мозг, вызывая чесательный рефлекс. Расчесы приводят к повреждению кожного барьера (экскориациям), которые еще более усиливают воспаление. Т-лимфоциты и эозинофилы мигрируют в кожу, высвобождая медиаторы-пруритогены. В конечном итоге происходят сенситизация чувствительных нервных волокон и снижение порога активации. Факторы роста, высвобождающиеся эозинофилами, приводят к пролиферации нервных волокон. Эти изменения повышают чувствительность кожи, которая становится еще более уязвимой по отношению к эндо- и экзогенным факторам. Такой цикл сложно прервать. Цикл «зуд – расчесы – зуд» приводит к нарушениям сна, концентрации внимания и процессов восприятия, препятствует трудовой активности [30] (табл. 3–5).
В отношении психопатологии предполагалась, что депрессивное клиническое состояние, которое, как было показано, связано с повышенным уровнем кортикотропин-рилизинг-гормона, усиливает (амплифицирует) восприятие зуда вследствие увеличения центрального неврогенного эндогенного уровня опиоидов [19]. Этой теории отводится главное место в последнем исследовании психонейроиммунологических связей. Например, острый стресс обездвиживания инициирует дегрануляцию тучных клеток через кортикотропин-рилизинг-фактор, нейротензин и субстанцию P у крыс [50]. Таким образом, при стрессе и депрессии может участвовать общий медиатор зуда, в частности кортикотропин-рилизинг-фактор.
Терапия зуда
В диагностических и терапевтических рекомендациях по хроническому зуду немецкого дерматологического общества, опубликованных в 2006 г. [51], выделяют следующие средства для уменьшения интенсивности зуда: антигистаминные препараты, ингибиторы тучных клеток, системные глюкокортикостероиды, агонисты опиоидных рецепторов, габапентин, антидепрессанты, антагонисты серотониновых рецептров, циклоспорин А. К местным средствам относят локальные анестетики, топические глюкокортикостероиды, капсаицин, антагонисты каннабиоидных рецепторов, такролимус и пимекролимус, ацетилсалициловую кислоту, доксепин, цинк, ментол и камфору, ингибиторы тучных клеток.
К настоящему времени опубликован ряд работ, посвященных изучению современных экспериментальных средств, обладающих центральным противозудным эффектом (антагонисты и селективные агонисты каппа-опиоидных рецепторов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) [52–55] и местным противозудным действием (агонисты ванилоидных, каннабиоидных рецепторов, ингибиторы протеазы и антагонисты протеиназоактивирующих рецепторов) [56, 57]. В частности, пальмитоилэтаноламин является селективным агонистом каннабиоидных рецепторов 2-го типа и доступен в форме некоторых препаратов, которые используются при лечении атопического дерматита, зуда неясного генеза и пруриго. По данным исследований S. Ständer et. al. [58, 59], наблюдалась редукция зуда до 60% согласно визуально-аналоговой шкале. Однако полного купирования зуда не удалось достичь.
В то же время имеются сообщения о регрессе психогенного зуда через 2 нед. на фоне приема антидепрессантов из группы СИОЗС, в частности пароксетина в дозе 20 мг [60].
По данным литературы, применение селективных агонистов опиоидных рецепторов или СИОЗС позволяет добиться значительной (более 50%) редукции зуда лишь у 32–55% и полного избавления от него приблизительно у 20% больных [55]. В исследовании была показана незначительная разница в эффективности лечения хронического зуда антидепрессантами группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин) в 2-х группах больных независимо от наличия психической патологии. В 1-ю группу вошли больные, не имеющие психических расстройств (n=37), во 2-ю группу – пациенты с разнообразной психической патологией (n=35): депрессивными расстройствами, расстройствами адаптации, тревожными, невротическими, соматоформными и диссоциативными расстройствами. В группе больных с психическими расстройствами эффект от лечения в виде регресса зуда отмечался в 71,4% случаев, в группе больных без психических расстройств – в 64,9%. Различия не были статистически достоверными, статистически значимого различия между лечебными эффектами от флувоксамина и пароксетина в группах лечения не обнаружено (р=0,206). Средняя продолжительность лечения пароксетином составляла 26,3 нед., а флувоксамином – 21,5 нед. [55].
Капсаицин, острый компонент красного перца, рассматривается в качестве эффективного средства лечения при разнообразных состояниях, сопровождающихся зудом: вследствие активации афферентных С-волокон и последующего уменьшения нейропептидов (таких, как субстанция Р) снижается порог стимуляции зуда [61] – это было продемонстрировано оносительно notalgia paresthetica [62, 63] брахиорадиального зуда [64, 65] и узловатого пруриго [66]. Крем с местными анестетиками (лидокаин, прилокаин) может играть вспомогательную роль вместе с другими местными средствами в терапии зуда. G. Yosipovitch [67] продемонстрировал, что предварительное использование мази с местными анестетиками (лидокаин, прилокаин) значительно снижает побочные эффекты капсаицина, такие как жжение и гипералгия.
Многие неспецифические терапевтические средства применяются дополнительно к специфическим методам лечения. Во всех случаях появления зуда нельзя игнорировать фундаментальной значимости поддерживающего ухода в виде холодных компрессов с обильным увлажнением (местная увлажняющая терапия с мочевиной). Такая поддерживающая терапия смягчает, обеспечивает гидратацию, облегчает обработку корочек и снижает ксероз, что способствует уменьшению зуда. Средства с ментолом также полезны для купирования зуда. Если имеется вторичная бактериальная инфекция, необходимо дополнительное лечение препаратами с антибактериальным действием. Рекомендуются окклюзионные повязки, способствующие уменьшению экскориаций. Зудящие высыпания, например при пруриго вследствие хронического зуда, можно удалять с помощью лазера, криотерапии, инъекций триамцинолона местно в область высыпаний. К средствам, играющим важную роль в лечении зуда, относят фототерапию, ультрафиолетовое излучение – УФБ и ПУВА-терапию (рис. 2).
Традиционным терапевтическим подходом к лечению зуда служит использование антигистаминных препаратов как системного, так и местного действия. Согласно классификации EAACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии) выделяют антигистаминные препараты I поколения с седативным действием (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин, хифенадин) и II поколения (неседативные), среди которых имеются метаболизируемые (лоратадин, эбастин) и активные метаболиты – препараты, которые поступают в организм сразу в виде активного вещества (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин). Существует мнение, что у антигистаминных препаратов I поколения побочное седативное действие имеет положительное влияние при лечении зудящих дерматозов у пациентов с нарушениями сна, однако седативные препараты (кроме доксиламина) угнетают REM-фазу сна (rapid eye movement – фаза быстрых движений глаз), что приводит к увеличению продолжительности и интенсивности этой фазы, в результате сон становится прерывистым. Антигистаминные препараты I поколения могут вызывать головную боль, слабость, атропиноподобные эффекты: задержку мочи, сухость во рту, нарушение зрения и функций ЖКТ. Несмотря на перечисленные недостатки, у антигистаминных препаратов I поколения есть преимущество в виде инъекционных форм. Кроме того, ряд препаратов (например, гидроксизин) обладают противотревожным действием. Дополнительным антихолинергическим эффектом обладает хлоропирамин, что учитывается при комплексном лечении атопического дерматита. Ципрогептадин и клемастин также обладают антисеротониновой активностью. Вопрос о более низкой стоимости антигистаминных препаратов I поколения является спорным в связи с тем, что действуют они короткое время [68].
Антигистаминные препараты II поколения (неседативные) обладают более высоким сродством к H1-рецепторам и высокой специфичностью, быстрым началом действия и длительностью эффекта до 24 ч, высокой избирательностью действия. Благодаря тому что эти препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер, они не вызывают сонливости.
Клиническое наблюдение
Пациент 42 лет обратился с жалобами на зуд высокой интенсивности на коже туловища, который появился после применения комбинированного лекарственного препарата толперизона, содержащего витамины группы В. Для лечения в течение 2-х дней без эффекта самостоятельно использовал антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероиды. Аналогичный эпизод наблюдался у пациента полгода назад после употребления в пищу красной рыбы. Наследственность не отягощена. Аллергообследование ранее не проводилось. Среди сопутствующих заболеваний – хронический гастрит, хронический панкреатит. Кожный процесс представлен многочисленными линейными экскориациями, эритемой на коже спины, выраженным кожным зудом, приводящим к нарушениям сна. Дермографизм красный (рис. 3).
По данным лабораторных исследований, показатели крови в пределах нормы, общий IgE 9,3 МЕ/мл. В плане дифференциальной диагностики обсуждались диагнозы острой крапивницы и токсикодермии на витамины группы В. После консультации врача-аллерголога пациенту рекомендована терапия энтеросорбентами, антигистаминными препаратами, проведены 3 инъекции дексаметазона (в 1-й день 8 мг внутримышечно, 2-й и 3-й день – 4 мг), которые купировали остроту кожного процесса. Для уточнения сенсибилизации было проведено аллергообследование с выявлением пищевой аллергии.
Среди продуктов, наиболее часто вызывающих развитие крапивницы и ангиоотека, важно отметить орехи, рыбу, морепродукты, яйца, молоко, соевые продукты. Острая крапивница также может быть проявлением фруктово-латексного синдрома (это перекрестная пищевая аллергия на некоторые фрукты – бананы, ананасы, клубнику, киви, манго, маракуйю и др. при сенсибилизации к латексу). Протеины латекса по своей структуре схожи со многими другими растительными белками, поэтому развивается перекрестная реакция. Острая крапивница также может проявиться перекрестной пищевой аллергией при поллинозе. Среди лекарственных препаратов, способствующих развитию крапивницы и ангиоотека, отмечают антибактериальные, белковые препараты, ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты (миорелаксант центрального действия использовал пациент), наркотические анальгетики, рентгеноконтрастные вещества, плазмозаменители, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Таким образом, кожные заболевания и зуд являются взаимосвязанными, но установить причинно-следственную связь между зудом и заболеванием кожи может только квалифицированный врач дерматолог.
Литература
1. Wolkenstein P., Grob J.J., Bastuji-Garin S. et al. People and skin Diseases. Results of a survey using a representative sample // Archives of Dermatology. 2003. Vol. 139(12). P. 1616–1619.
2. Dalgard F., Svensson A., Sundby J., Dalgard O.S. Self-reported skin morbidity and mental health. A population survey among adults in a Norwegian city // British Journal of Dermatology. 2005. Vol. 153(1). P. 145–149.
3. Halvorsen J.A., Dalgard F., Thoresen M. et al. Itch and mental distress: a cross-sectional study among late adolescents // Acta Dermato-Venereologica. 2009. Vol. 89(1). P. 39–44.
4. Alexander H., Shah N., Palubin K, Chen S. Prevalence of pruritus in general dermatology clinics // Journal of American Academy of Dermatolology Supplement. 2005. Vol. 52. P. 106
5. Yosipovitch G., Goon A., Wee J. et al. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis // British Journal of Dermatology. 2000. Vol. 143(5). P. 969–973.
6. Krueger G, Koo J., Lebwohl M. et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation on patient-membership survey // Archives of Dermatology. 2001. Vol. 137(3). P. 280–284.
7. E. Weisshaar, F. Dalgard Epidemiology of Itch: Adding to the Burden of skin Morbidity// Acta Dermato-Venereologica. 2009. Vol. 89. P. 339–350.
8. Bilac C., Ermertcan A.T. et al. The relationship between symptoms and patient characteristics among psoriasis patients // Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. 2009. Vol. 75. P. 551.
9. Arican O. Pathophysiology, clinical presentation and management of pruritus // Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venereology. 2005. Vol. 39. P. 88–97.
10. Van Os-Medendorp H., Eland- de Kok P., Grypdonck M. et al. Prevalence and predictors of psychosocial morbidity in patients with chronic pruritic skin // Journal of European Academy of Dermatology and Venereology. 2006. Vol. 20. P. 810–817.
11. Dalgard F., Svensson A., Holm J. Self-reported skin morbidity in Oslo: associations with socio-demograpgic factors among adults in a cross sectional study // British Journal of Dermatology. 2004. Vol. 151. P. 452–457.
12. Matterne U., Strassner T., Apfelbacjer C. et al. Measuring the prevalence of itch in the general population: a pilot study // Acta Dermato-Venereology. 2009. Vol. 89. P. 250–256.
13. Dalgard F., Svensson A., Holm J.O. Self reported skin complaints: validation of a questionnaire for population surveys // British Journal of Dermatology. 2003. Vol. 149. P. 794–800.
14. Yalcin B., Tramer E., Gur Toy G. The prevalence of skin diseases in the elderly. Analysis of 4099 geriatric patients // International Journal of Dermatology. 2006. Vol.45. P. 672–676.
15. Norman R.A. Xerosis and pruritus in the erderly Recognition and management // Dermatologic Therapy. 2003. Vol. 16. P. 254–259.
16. Dogramaci A.C., Serarslan G. The prevalence of pruritus in Mustafa Kemal University Dermatology outpatient clinic during July 2008 // Balkan medical Journal. 2009. Vol. 26. P. 137–140.
17. Gupta M.A. Evaluation and treatment of ‘psychogenic’ pruritus and self-excoriation // Journal of American Academy of Dermatology. 1995. Vol. 32. P. 532–533.
18. Gupta M.A. Somatization disorders in Dermatology // International Review of Psychiatry 2006. Vol. 18(1). P. 41–47.
19. Gupta M.A., Gupta A.K. Depression modulates pruritus perception. A study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis and chronic idiopathic urticarial. // Annals of the New York Academy of Sciences. 1999. Vol. 885. P. 394–395.
20. Zachariae R., Lei U., Haedersda, Zachariaer C. Itch Severity and quality of life in patients with pruritus: preliminary validity of a Danish adaptation of the itch severity scale // Clinics in Dermatology. 2012. Vol. 30(2). P. 309–321.
21. Zachariae R., Zachahriae C.O., Lei U., Pedersen A.F. Affective and sensory demensions of pruritus severity: associations with psychological symptoms and quality of life in psoriasis patients // Acta Dermato-Venereologica. 2008. Vol. 88. P. 121–127.
22. Ihnen S. Pruritus // Clinics in Dermatology. 2012. Vol. 30(2). P. 309–321.
23. Erturk I., Arican O., Omurlu I., Sut N. Effect of the pruritus on quality of life: a preliminary study // Annals of Dermatology. 2012. Vol. 24(4). P.406–412.
24. Chrostowske-Plak D., Reich A., Szepietowski J.C. Relationship between itch and psychological status of patients with atopic dermatitis // Journal of European Academy of Dermatology and Venereology. 2013. Vol. 27 (2). P. 239–242.
25. Kini S. P., Delong L. K., Veledar E. et al. The impact of pruritus on quality of life: the skin equivalent of pain // Archives of Dermatogy. 2011. Vol. 147 (10). P 1153–1156.
26. Shah M., Coates M. An assessment of the quality of life in older patients with skin disease // British Journal of Dermatology. 2006. Vol. 154 (1). P. 150–153.
27. Yosipovitch G., Ansaru N., Goon A. et al. Clinical characteristics of pruritus in chronic idiopathic urticaria // British Journal of Dermatology 2002. Vol. 147. P. 32–36.
28. Yosipovitch G., Goon A., Wee J. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis // British Journal of Dermatology. 2000. Vol. 143. P. 969–973.
29. Gupta M.A., Gupta A.K. Sleep-wake disorders and dermatology // Clinics in Dermatology 2013. Vol. 1(31). P. 118–126.
30. Misery L., Ständer S. Pruritus. Springer. London. 2010.
31. Radmanesh M., Shafei S. Underlying psychopathologies of psychogenic pruritic disorder// Dermatol Psychom. 2001. Vol. 3. P. 130–133.
32. Misery L., Alexandre S., Dutray S. et al. Functional itch disorder or psychogenic pruritus: suggested diagnosis criteria from the French psychodermatology group // Acta Dermato-Venereologica. 2007. Vol. 87(4). P. 341–344.
33. Kretzmer G.E., Gelkopf M, Kretzmer G., et al. Idiopathic pruritus in psychisatric inpatients: an explorative study // General Hospital Psychiatry. 2008. Vol. 30(4). P. 344–348.
34. Goon T.J., Yosipovitch G., Chan Y.U. et al. Clinical characteristics of generalized idiopathic pruritus in patients from a tertiary regel center in Singapore // International Journal of Dermatology. 2007. Vol. 46 (10). P. 1023–1026.
35. Harth W., Gieler U., Kusnir D., Tausk F.A. Clinical management in Psychodermatology. Springer. 2009.
36. Ständer S., Weisshaar E., Mettag T. et al. Clinical classification of itch: a position paper of the international forum for the study of itch // Acta Dermato-Venereologica. 2007. Vol. 87(4). P. 291–294.
37. Yosipovitch G., Greaves M.W., Schmelz M. Itch. //Lancet. 2003. Vol. 361. P. 690-694
38. Schmelz M., Schmidt R. et al. Specific C-receptors for itch in human skin // The Journal of Neuroscience 1997. Vol. 17(20). P.8003–8008.
39. Andrew D., Craig A. Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: a central neural pathway for itch // Nature Neuroscience 2001. Vol. 4(1). P. 72–77.
40. Yamaguchi J., Aihara M., Kobayashi Y. et al. Quantitative analysis of nerve growth factor (NGF) in the atopic dermatitis and psoriasis horny layer and effect of treatment on NGF in atopic dermatitis // Journal of Dermatological Science 2009. Vol. 53(1). P. 48–54.
41. Bilsborough J., Leung D.Y., Maurer M. et al. IL-31 is associated with cutaneous lymphocyte antigen-positive skin homing T cells in patients with atopic dermatitis // Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006. Vol.117 (2). P. 418–425.
42. Sonkoly E., Muller A, Lauerma A. et al. IL-31: a new link between T cells and pruritus in atopic skin inflammation // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2006. Vol. 117 (2). P. 411–417.
43. Grimstad O., Sawanobori Y, Vestergaard C. et al. Anti-interleukin-31-antibodies ameliorate scratching behavior in NC/Nga mice: a model of atopic dermatitis // Experimental Dermatology. 2009. Vol. 18(1). P. 35–43.
44. Seki T., Awamura S, Kimura C. et al. Pharmacological properties of TRK-820 on cloned mu-, delta- and kappa-opioid receptors and nociceptin receptor // Journal of Pharmacology. 1999. Vol. 376. P. 159–167.
45. Dawn A.G., Yosipovitch G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus // Journal of American Academy of Dermatology 2006. Vol. 54. P. 527–531.
46. Darsow U., Drzezga A., Frisch M., et al. Processing of histamine-induced itch in the human cerebral cortex: a correlation analysis with dermal reactions. //Journal of Investigative Dermatology. 2000. Vol. 115 (5). P. 1029–1033.
47. Savin J.A. How should we define itching? // Journal of American Academy of Dermatology. 1998. Vol. 39. P. 268–269.
48. Paus R., Schmelz M., Biro T., Steinhoff M. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective itch therapy // The Journal of Clinical Investigation. 2006. Vol. 116 (5). P. 1174–1186.
49. Panconesi E., Hautmann G. Psychophysiology of stress in dermatology. The psychobiologic pattern of psychosomatics // Clinics in Dermatology 1996. Vol. 14(3). P. 399–421.
50. Singh L.K., Pang X., Alexacos N. et al. Acute immobilization stress triggers skin mast cell degrabulation via corticotropin releasing hormone, neurotensin, and substance P: a link to neurogenic skin disorders // Brain, Behavior, Immunity.1999. Vol. 13(3). P. 225–239.
51. Ständer S., Streit M, Darsow U. et al. Diagnostic and therapeutic procedures in chronic pruritus // Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2006. Vol. 4 (4). P. 350–370.
52. Brune A., Metze D., Luger T., Staender S. Antipruritic therapy with the oral opioid receptor antagonist naltrexone. Open, non-placebo controlled administration in 133 patients // Hautarzt. 2004. Vol. 55 (12). P. 1130–1136.
53. Mayo M.J., Handem I.,Saldana S. et al. Sertraline as a first-line treatment for cholestatic pruritus // Hepatology. 2007. Vol. 45(3). P. 666–674.
54. Kumagai H., Ebata T., Takamori K. et al. // Nephrology Dialysis Transplantation 2010. Vol. 25 (4). P.1251–1257.
55. Ständer S., Böckenholt B., Schürmeyer-Horst F. et al. Treatment of chronic pruritus with the selective serotonin re-uptake inhibitors paroxetine and fluvoxamine: results of open-labelled, two-arm proof of-concept study // Acta Dermato-Venereologica. 2009. Vol. 89 (1). P. 45–51.
56. Noorbakhsh F., Vergnolle N., Hollenberg M.D., Power C. Proteinase-activated receptors in the nervous system // Nature Reviews Neuroscience 2003. Vol. 4(12). P. 981–990.
57. Biro Т., Ko М.С., Bromm B. et al. How best to fight that nasty itch – from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches // Experimental Dermatolology. 2005. Vol. 14(3). P. 225–240.
58. Ständer S., Reinhardt H.,W., Luger T.A. Topical cannabinoid agonists: An effective new alternative for treating chronic pruritus // Hautarzt. 2006 Vol. 57. P. 801-807.
59. Ständer S., Luger T. Pathophysiology of pruritus // Atopic dermatitis. 2009.
60. Biondi M., Arcangeli T., Petrucci R.M. Paroxetine in a case of psychogenic pruritus and neurotic excoriations // Psychotherapy and Psychosomatics. 2000. Vol. 69(3). P. 165–166.
61. Lynn B. Capsaicin: actions on C fibre afferents that may be involved in itch // Skin Pharmacology 1992. Vol. 5. P. 9–13.
62. Wallengren J. Treatment of nostalgia paresthetica with topical capsaicin //Journal of American Academy of Dermatology. 1991. Vol. 24. P.286–288.
63. Wallengren J., Klinker M. Successful treatment of nostalgia paresthetica with topical capsaicin: vehicle-controlled, double-blind, crossover study // Journal of American Academy of Dermatology. 1995. Vol. 32. P. 287–289.
64. Knight T.E., Hayashi T. Solar (brachioradial) pruritus – response to capsaicin cream // International Journal of Dermatology. 1994. Vol. 33. P. 206–209.
65. Goodless D.R, Eaglstein W.H. Brachioradial pruritus: treatment with topical capsaicin // Journal of American Academy of Dermatology.1993.Vol. 29. P. 783–784.
66. Ständer S., Luger T., Metze D. Treatment of prurigo nodularis with topical capsaicin // Journal of American Academy of Dermatology 2001. Vol. 44. P. 471–478.
67. Yosipovitch G., Maibach H.I., Rowbotham M.C. Effect of EMLA pre-treatment on capsaicin-induced burning and hyperalgesia // Acta Dermato-Venereologica. 1999. Vol. 79 (2). P. 118-121.
68. Татаурщикова Н.С., Сепиашвили Р.И. Рациональное применение антигистаминных препаратов в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ. 2013 [Tataurshhikova N.S., Sepiashvili R.I. Racional'noe primenenie antigistaminnyh preparatov v klinicheskoj praktike. M.: MEDpress-inform. 2013 (in Russian)].
69. Yosipovitch G., Kwatra S.G. Living with Itch: A Patient's Guide. A Johns Hopkins Press Health Book. 2013. 160 p.
70. Twycross R., Greaves M.W., Handwerker H. et al. Itch: scratching more than the surface. Quart. J. Med. 2003. Vol. 96. P. 7–26.
2. Dalgard F., Svensson A., Sundby J., Dalgard O.S. Self-reported skin morbidity and mental health. A population survey among adults in a Norwegian city // British Journal of Dermatology. 2005. Vol. 153(1). P. 145–149.
3. Halvorsen J.A., Dalgard F., Thoresen M. et al. Itch and mental distress: a cross-sectional study among late adolescents // Acta Dermato-Venereologica. 2009. Vol. 89(1). P. 39–44.
4. Alexander H., Shah N., Palubin K, Chen S. Prevalence of pruritus in general dermatology clinics // Journal of American Academy of Dermatolology Supplement. 2005. Vol. 52. P. 106
5. Yosipovitch G., Goon A., Wee J. et al. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis // British Journal of Dermatology. 2000. Vol. 143(5). P. 969–973.
6. Krueger G, Koo J., Lebwohl M. et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation on patient-membership survey // Archives of Dermatology. 2001. Vol. 137(3). P. 280–284.
7. E. Weisshaar, F. Dalgard Epidemiology of Itch: Adding to the Burden of skin Morbidity// Acta Dermato-Venereologica. 2009. Vol. 89. P. 339–350.
8. Bilac C., Ermertcan A.T. et al. The relationship between symptoms and patient characteristics among psoriasis patients // Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. 2009. Vol. 75. P. 551.
9. Arican O. Pathophysiology, clinical presentation and management of pruritus // Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venereology. 2005. Vol. 39. P. 88–97.
10. Van Os-Medendorp H., Eland- de Kok P., Grypdonck M. et al. Prevalence and predictors of psychosocial morbidity in patients with chronic pruritic skin // Journal of European Academy of Dermatology and Venereology. 2006. Vol. 20. P. 810–817.
11. Dalgard F., Svensson A., Holm J. Self-reported skin morbidity in Oslo: associations with socio-demograpgic factors among adults in a cross sectional study // British Journal of Dermatology. 2004. Vol. 151. P. 452–457.
12. Matterne U., Strassner T., Apfelbacjer C. et al. Measuring the prevalence of itch in the general population: a pilot study // Acta Dermato-Venereology. 2009. Vol. 89. P. 250–256.
13. Dalgard F., Svensson A., Holm J.O. Self reported skin complaints: validation of a questionnaire for population surveys // British Journal of Dermatology. 2003. Vol. 149. P. 794–800.
14. Yalcin B., Tramer E., Gur Toy G. The prevalence of skin diseases in the elderly. Analysis of 4099 geriatric patients // International Journal of Dermatology. 2006. Vol.45. P. 672–676.
15. Norman R.A. Xerosis and pruritus in the erderly Recognition and management // Dermatologic Therapy. 2003. Vol. 16. P. 254–259.
16. Dogramaci A.C., Serarslan G. The prevalence of pruritus in Mustafa Kemal University Dermatology outpatient clinic during July 2008 // Balkan medical Journal. 2009. Vol. 26. P. 137–140.
17. Gupta M.A. Evaluation and treatment of ‘psychogenic’ pruritus and self-excoriation // Journal of American Academy of Dermatology. 1995. Vol. 32. P. 532–533.
18. Gupta M.A. Somatization disorders in Dermatology // International Review of Psychiatry 2006. Vol. 18(1). P. 41–47.
19. Gupta M.A., Gupta A.K. Depression modulates pruritus perception. A study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis and chronic idiopathic urticarial. // Annals of the New York Academy of Sciences. 1999. Vol. 885. P. 394–395.
20. Zachariae R., Lei U., Haedersda, Zachariaer C. Itch Severity and quality of life in patients with pruritus: preliminary validity of a Danish adaptation of the itch severity scale // Clinics in Dermatology. 2012. Vol. 30(2). P. 309–321.
21. Zachariae R., Zachahriae C.O., Lei U., Pedersen A.F. Affective and sensory demensions of pruritus severity: associations with psychological symptoms and quality of life in psoriasis patients // Acta Dermato-Venereologica. 2008. Vol. 88. P. 121–127.
22. Ihnen S. Pruritus // Clinics in Dermatology. 2012. Vol. 30(2). P. 309–321.
23. Erturk I., Arican O., Omurlu I., Sut N. Effect of the pruritus on quality of life: a preliminary study // Annals of Dermatology. 2012. Vol. 24(4). P.406–412.
24. Chrostowske-Plak D., Reich A., Szepietowski J.C. Relationship between itch and psychological status of patients with atopic dermatitis // Journal of European Academy of Dermatology and Venereology. 2013. Vol. 27 (2). P. 239–242.
25. Kini S. P., Delong L. K., Veledar E. et al. The impact of pruritus on quality of life: the skin equivalent of pain // Archives of Dermatogy. 2011. Vol. 147 (10). P 1153–1156.
26. Shah M., Coates M. An assessment of the quality of life in older patients with skin disease // British Journal of Dermatology. 2006. Vol. 154 (1). P. 150–153.
27. Yosipovitch G., Ansaru N., Goon A. et al. Clinical characteristics of pruritus in chronic idiopathic urticaria // British Journal of Dermatology 2002. Vol. 147. P. 32–36.
28. Yosipovitch G., Goon A., Wee J. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis // British Journal of Dermatology. 2000. Vol. 143. P. 969–973.
29. Gupta M.A., Gupta A.K. Sleep-wake disorders and dermatology // Clinics in Dermatology 2013. Vol. 1(31). P. 118–126.
30. Misery L., Ständer S. Pruritus. Springer. London. 2010.
31. Radmanesh M., Shafei S. Underlying psychopathologies of psychogenic pruritic disorder// Dermatol Psychom. 2001. Vol. 3. P. 130–133.
32. Misery L., Alexandre S., Dutray S. et al. Functional itch disorder or psychogenic pruritus: suggested diagnosis criteria from the French psychodermatology group // Acta Dermato-Venereologica. 2007. Vol. 87(4). P. 341–344.
33. Kretzmer G.E., Gelkopf M, Kretzmer G., et al. Idiopathic pruritus in psychisatric inpatients: an explorative study // General Hospital Psychiatry. 2008. Vol. 30(4). P. 344–348.
34. Goon T.J., Yosipovitch G., Chan Y.U. et al. Clinical characteristics of generalized idiopathic pruritus in patients from a tertiary regel center in Singapore // International Journal of Dermatology. 2007. Vol. 46 (10). P. 1023–1026.
35. Harth W., Gieler U., Kusnir D., Tausk F.A. Clinical management in Psychodermatology. Springer. 2009.
36. Ständer S., Weisshaar E., Mettag T. et al. Clinical classification of itch: a position paper of the international forum for the study of itch // Acta Dermato-Venereologica. 2007. Vol. 87(4). P. 291–294.
37. Yosipovitch G., Greaves M.W., Schmelz M. Itch. //Lancet. 2003. Vol. 361. P. 690-694
38. Schmelz M., Schmidt R. et al. Specific C-receptors for itch in human skin // The Journal of Neuroscience 1997. Vol. 17(20). P.8003–8008.
39. Andrew D., Craig A. Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: a central neural pathway for itch // Nature Neuroscience 2001. Vol. 4(1). P. 72–77.
40. Yamaguchi J., Aihara M., Kobayashi Y. et al. Quantitative analysis of nerve growth factor (NGF) in the atopic dermatitis and psoriasis horny layer and effect of treatment on NGF in atopic dermatitis // Journal of Dermatological Science 2009. Vol. 53(1). P. 48–54.
41. Bilsborough J., Leung D.Y., Maurer M. et al. IL-31 is associated with cutaneous lymphocyte antigen-positive skin homing T cells in patients with atopic dermatitis // Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006. Vol.117 (2). P. 418–425.
42. Sonkoly E., Muller A, Lauerma A. et al. IL-31: a new link between T cells and pruritus in atopic skin inflammation // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2006. Vol. 117 (2). P. 411–417.
43. Grimstad O., Sawanobori Y, Vestergaard C. et al. Anti-interleukin-31-antibodies ameliorate scratching behavior in NC/Nga mice: a model of atopic dermatitis // Experimental Dermatology. 2009. Vol. 18(1). P. 35–43.
44. Seki T., Awamura S, Kimura C. et al. Pharmacological properties of TRK-820 on cloned mu-, delta- and kappa-opioid receptors and nociceptin receptor // Journal of Pharmacology. 1999. Vol. 376. P. 159–167.
45. Dawn A.G., Yosipovitch G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus // Journal of American Academy of Dermatology 2006. Vol. 54. P. 527–531.
46. Darsow U., Drzezga A., Frisch M., et al. Processing of histamine-induced itch in the human cerebral cortex: a correlation analysis with dermal reactions. //Journal of Investigative Dermatology. 2000. Vol. 115 (5). P. 1029–1033.
47. Savin J.A. How should we define itching? // Journal of American Academy of Dermatology. 1998. Vol. 39. P. 268–269.
48. Paus R., Schmelz M., Biro T., Steinhoff M. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective itch therapy // The Journal of Clinical Investigation. 2006. Vol. 116 (5). P. 1174–1186.
49. Panconesi E., Hautmann G. Psychophysiology of stress in dermatology. The psychobiologic pattern of psychosomatics // Clinics in Dermatology 1996. Vol. 14(3). P. 399–421.
50. Singh L.K., Pang X., Alexacos N. et al. Acute immobilization stress triggers skin mast cell degrabulation via corticotropin releasing hormone, neurotensin, and substance P: a link to neurogenic skin disorders // Brain, Behavior, Immunity.1999. Vol. 13(3). P. 225–239.
51. Ständer S., Streit M, Darsow U. et al. Diagnostic and therapeutic procedures in chronic pruritus // Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2006. Vol. 4 (4). P. 350–370.
52. Brune A., Metze D., Luger T., Staender S. Antipruritic therapy with the oral opioid receptor antagonist naltrexone. Open, non-placebo controlled administration in 133 patients // Hautarzt. 2004. Vol. 55 (12). P. 1130–1136.
53. Mayo M.J., Handem I.,Saldana S. et al. Sertraline as a first-line treatment for cholestatic pruritus // Hepatology. 2007. Vol. 45(3). P. 666–674.
54. Kumagai H., Ebata T., Takamori K. et al. // Nephrology Dialysis Transplantation 2010. Vol. 25 (4). P.1251–1257.
55. Ständer S., Böckenholt B., Schürmeyer-Horst F. et al. Treatment of chronic pruritus with the selective serotonin re-uptake inhibitors paroxetine and fluvoxamine: results of open-labelled, two-arm proof of-concept study // Acta Dermato-Venereologica. 2009. Vol. 89 (1). P. 45–51.
56. Noorbakhsh F., Vergnolle N., Hollenberg M.D., Power C. Proteinase-activated receptors in the nervous system // Nature Reviews Neuroscience 2003. Vol. 4(12). P. 981–990.
57. Biro Т., Ko М.С., Bromm B. et al. How best to fight that nasty itch – from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches // Experimental Dermatolology. 2005. Vol. 14(3). P. 225–240.
58. Ständer S., Reinhardt H.,W., Luger T.A. Topical cannabinoid agonists: An effective new alternative for treating chronic pruritus // Hautarzt. 2006 Vol. 57. P. 801-807.
59. Ständer S., Luger T. Pathophysiology of pruritus // Atopic dermatitis. 2009.
60. Biondi M., Arcangeli T., Petrucci R.M. Paroxetine in a case of psychogenic pruritus and neurotic excoriations // Psychotherapy and Psychosomatics. 2000. Vol. 69(3). P. 165–166.
61. Lynn B. Capsaicin: actions on C fibre afferents that may be involved in itch // Skin Pharmacology 1992. Vol. 5. P. 9–13.
62. Wallengren J. Treatment of nostalgia paresthetica with topical capsaicin //Journal of American Academy of Dermatology. 1991. Vol. 24. P.286–288.
63. Wallengren J., Klinker M. Successful treatment of nostalgia paresthetica with topical capsaicin: vehicle-controlled, double-blind, crossover study // Journal of American Academy of Dermatology. 1995. Vol. 32. P. 287–289.
64. Knight T.E., Hayashi T. Solar (brachioradial) pruritus – response to capsaicin cream // International Journal of Dermatology. 1994. Vol. 33. P. 206–209.
65. Goodless D.R, Eaglstein W.H. Brachioradial pruritus: treatment with topical capsaicin // Journal of American Academy of Dermatology.1993.Vol. 29. P. 783–784.
66. Ständer S., Luger T., Metze D. Treatment of prurigo nodularis with topical capsaicin // Journal of American Academy of Dermatology 2001. Vol. 44. P. 471–478.
67. Yosipovitch G., Maibach H.I., Rowbotham M.C. Effect of EMLA pre-treatment on capsaicin-induced burning and hyperalgesia // Acta Dermato-Venereologica. 1999. Vol. 79 (2). P. 118-121.
68. Татаурщикова Н.С., Сепиашвили Р.И. Рациональное применение антигистаминных препаратов в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ. 2013 [Tataurshhikova N.S., Sepiashvili R.I. Racional'noe primenenie antigistaminnyh preparatov v klinicheskoj praktike. M.: MEDpress-inform. 2013 (in Russian)].
69. Yosipovitch G., Kwatra S.G. Living with Itch: A Patient's Guide. A Johns Hopkins Press Health Book. 2013. 160 p.
70. Twycross R., Greaves M.W., Handwerker H. et al. Itch: scratching more than the surface. Quart. J. Med. 2003. Vol. 96. P. 7–26.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Порекомендуйте статью вашим коллегам
Предыдущая статья
Следующая статья
Наши партнеры
Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.
зарегистрироваться авторизоваться