.gif)
Введение
Распространенность атопического дерматита (АД) в мире достигает, по разным данным, у взрослых 10%, у детей и подростков — 30% (в России — 15%) [1, 2].Известно, что бактериальная и/или микогенная аллергия формирует наиболее тяжелые варианты клинического течения АД. Применение антибактериальных и/или противогрибковых препаратов многократно повышает эффективность лечения АД у 50–65% больных. Однако в современной дерматологии отсутствуют стандарты назначения подобного лечения [3–7].
Важнейшее значение в патогенезе АД придается Staphylococcus aureus, который присутствует в очагах воспаления более чем у 90% больных АД [5].
Клинически и лабораторно подтверждена прямая связь между уровнем общего IgE, специфических иммуноглобулинов к энтеротоксинам золотистого стафилококка A (SEA), B (SEB) и тяжестью течения заболевания (причем к SEB у 25–45% больных, к SEA у 10% больных, а одновременно к SEA и SEB у 40% больных) [4, 6, 8].
В обострении АД и поддержании кожного воспаления значительная роль принадлежит энтеротоксинам, выделяемым S. aureus, прежде всего такими серотипами, как A, B, C, D, E и TSST1 [9].
Грибы рода Candida (преимущественно Candida albicans) обнаруживаются на коже у половины больных АД, подобное носительство обычно приводит к более тяжелому течению заболевания по сравнению с больными, у которых отсутствует контаминация грибами рода Candida [1].
Дрожжеподобные грибы рода Malassezia также выступают в качестве триггерного фактора в развитии и поддержании кожного воспаления при АД [3].
Для оценки обсемененности кожи применяется диагностический метод количественного определения возбудителя с помощью бактериологического исследования. Однако данный метод обладает существенными недостатками, прежде всего, это продолжительный срок ожидания результата, относительная дороговизна и определенная ограниченная возможность использовать его в качестве лабораторной диагностики контроля лечения АД в лечебной практике [1]. Кроме того, бактериологический метод диагностики грибов рода Malassezia в значительной мере затруднен за счет длительности проведения тестов и необходимости специфического состава питательных сред [10].
Таким образом, требуется разработать адекватный метод диагностики нарушенного микробиоценоза кожи при АД, который полностью отвечал бы требованиям клинической практики, таким как простота и автоматизация выполнения, низкая себестоимость, надежность и быстрое получение результата, что облегчало бы своевременное назначение лечения. Огромное значение имеет также возможность получать результаты лабораторной диагностики в ходе лечения, что позволит контролировать эффект от проводимой терапии. В связи с этим для восполнения существующего пробела определена цель исследования: разработка алгоритма оценки степени нарушения микробиоценоза кожи и схемы лечения при его нарушении.
Материал и методы исследования
В исследование было включено 120 больных в возрасте от 3-х до 15 лет (48 (40%) мальчиков и 72 (60%) девочки), из них 105 детей с хроническим рецидивирующим АД и 15 клинически здоровых детей, отвечающих критериям включения/исключения.Критерии включения:
дети мужского и женского пола в возрасте от 3 до
15 лет;
письменное согласие родителей пациентов на участие в исследовании;
наличие следующих обстоятельств:
длительное (не менее года) течение заболевания;
рецидивы заболевания 2 и более раз в год;
обострение АД на момент обследования и назначения лечения;
любая локализация клинических проявлений;
легкая, среднетяжелая, тяжелая формы АД;
резистентность к ранее проводимой терапии топическими глюкокортикостероидами (ГКС).
Критерии исключения:
наличие следующих заболеваний и состояний:
эпилепсия;
гиперкинез;
бронхиальная астма;
ишемическая болезнь сердца;
беременность и кормление грудью;
заболевания печени и почек с нарушением функций;
паразитарные инфекции при повышенном уровне антител в организме;
прием следующих препаратов:
пероральные ГКС в течение последнего года и в момент начала исследования;
системные или местные антибактериальные препараты в течение последнего года и в момент начала исследования;
системные или местные антимикотические препараты в течение последнего года и в момент начала исследования;
наличие в анамнезе аллергических реакций на компоненты препарата Сангвиритрин;
невозможность или нежелание следовать порядку протокола исследования.
Наблюдаемые дети были разделены на 4 группы. Первая группа (контрольная) включала 15 (12,4%) клинически здоровых детей. Группы наблюдения были сформированы по степени тяжести АД и применяемой терапии: 2-я группа — 35 (29,2%) человек с легким течением АД, в лечении которых применялась только наружная терапия; 3-я группа — 35 (29,2%) человек с АД средней степени тяжести и тяжелым течением, в лечении которых применялась только наружная терапия; 4-я группа — 35 (29,2%) человек с АД средней степени тяжести и тяжелым течением, в лечении которых применялась наружная и системная терапия.
Степень тяжести АД определялась по клинической картине заболевания, индексу SCORAD и уровню общего IgE в крови. Степень обсемененности кожи условно-патогенной флорой оценивалась по количеству колониеобразующих единиц (КОЕ) при бактериологическом исследовании и уровню специфического IgE.
В 1-й группе (контрольной) среднее значение индекса SCORAD было равным 0, во 2-й группе — 20,4±2,07; в 3-й — уже 64,63±3,15; в 4-й — 65,63±7,83. В целом показатель индекса SCORAD по выборке наблюдаемых составил 43,94±20,08.
Среднее значение уровня общего IgE в 1-й группе было равным 55,67±2,93 МЕ/мл, во 2-й группе — 145,06±0,93 МЕ/мл; в 3-й группе — уже 186,11±43,25 МЕ/мл; в 4-й группе — 196,54±63,01 МЕ/мл. У детей с АД легкой степени тяжести и обсемененностью кожи микроорганизмами S. aureus, Candida spp. и Malassezia spp. в пределах от 103 КОЕ/см2 до 105 КОЕ/см2, а также повышенным уровнем специфических IgE к S. aureus, Candida spp. и Malassezia spp., находящимся в пределах от 0,35 kU/L до 17,49 kU/L, для достижения стойкой ремиссии, нормализации микробиоценоза и эпидермального барьера кожи в качестве наружного лечения был использован линимент сангвинарина и хелеритрина гидросульфата (наружно 2 р./день в течение 14 дней).
У детей с АД среднетяжелого течения и обсемененностью кожи микроорганизмами S. aureus, Candida spp. и Malassezia spp. свыше 105 КОЕ/см2, а также уровнем специфических IgE к микроорганизмам S. aureus, Candida spp. и Malassezia spp., превышающим 17,49 kU/L, для достижения стойкой ремиссии, нормализации микробиоценоза и эпидермального барьера кожи целесообразно комбинировать системное применение сангвинарина и хелеритрина гидросульфата (детям 10–15 лет: 2 таблетки 3 р./день перорально; детям 5–10 лет: 1 таблетка 4 р./день перорально; детям 3–5 лет 1 таблетка 3 р./день перорально в течение 14 дней) и наружное применение сангвинарина и хелеритрина гидросульфата (2 р./день в течение 14 дней).
Все больные дети получали терапию, включающую гипоаллергенные мероприятия, антигистаминные и седативные средства (согласно стандартам оказания медицинской помощи детям, больным АД). В комплексное лечение для коррекции нарушенного микробиоценоза кожи включен препарат Сангвиритрин (в виде линимента, спиртового раствора и таблеток), обладающий широким спектром антимикробной и антигрибковой активности.
Препарат применялся в соответствии с рекомендациями производителя, изложенными в аннотации. Линимент Сангвиритрин применялся наружно 2 р./день в течение 14 дней во 2–4-й группах. Таблетированная форма Сангвиритрина назначалась больным с тяжелой формой АД (4-я группа) по схеме: детям 10–15 лет 2 таблетки 3 р./день; детям 5–10 лет 1 таблетка 4 р./день; детям 3–5 лет 1 таблетка 3 р./день в течение 14 дней.
Результаты и обсуждение
Применение линимента Сангвиритрин у больных АД легкой степени тяжести (группа 2) сопровождалось достоверным снижением индекса SCORAD (p<0,05) более чем на 50%, с 20,4±7,07 до 8,2±3,37. Через год после лечения отмечалось повышение индекса SCORAD в указанной группе до уровня 13,57±5,71, что меньше первоначального уровня на 45% (рис. 1). Это говорит о выраженном противорецидивном эффекте линимента Сангвиритрин у больных АД легкой степени тяжести, что подтверждается указанными ниже результатами иммунологических и культуральных исследований.
Уровень общего IgE в указанной группе до лечения составлял 145,06±27,38 МЕ/мл. После проведения наружного лечения отмечалось достоверное снижение
уровня общего IgE в крови обследуемых больных до 99,91±22,29 МЕ/мл (p<0,05). Однако через год после проведенного лечения уровень общего IgE у больных АД легкой степени тяжести поднялся до 127,8±28,42 МЕ/мл (различия оставались статистически достоверными). Таким образом, наружное лечение линиментом Сангвиритрин АД легкой степени тяжести привело к снижению уровня общего IgE и составило 32% от первоначального значения (p<0,05) (рис. 2).
Можно утверждать, что применение линимента Сангвиритрин в качестве наружного средства у больных АД легкой степени тяжести приводит к улучшению состояния, на что указывает снижение уровня всех определяемых в исследовании специфических IgE, причем снижение происходит до нормальных значений, не превышающих верхнюю границу отрицательного уровня антител, находящуюся на уровне 0,34 kU/L. Через год после лечения уровень специфических IgE ко всем микроорганизмам в значительной степени повышался, причем антитела к дрожжевым грибам Malassezia spp. имели резкоположительное значение 4,39±3,22 kU/L, а IgE TSST — слабоположительное 0,42±0,13 kU/L, все остальные значения не превышали среднеположительного уровня (табл. 1).
Преобладающим уровнем обсемененности S. aureus в группе АД легкой степени тяжести до лечения стал уровень 105 КОЕ/см2, выявленный у 23 (64%) человек. После лечения обсемененность кожи не превышала 103 КОЕ/см2 у 13 (37%) человек, а преобладающим уровнем стал уровень 102 КОЕ/см2, выявленный у 22 (63%) человек. Через год после проведенного лечения уровень обсемененности кожи в данной группе повысился до 104 КОЕ/см2 у 7 (20%) человек, а преобладающий уровень 103 КОЕ/см2 — у 20 (57%) человек, что достоверно ниже выявленного уровня обсемененности кожи до лечения (табл. 2).
Дрожжевые грибы Candida spp. у больных АД легкой степени тяжести до лечения не имели значительно выраженного превышения какого-то определенного уровня обсемененности, который составил от 102 КОЕ/см2 до 105 КОЕ/см2 и обнаруживался в выборке от 20% (7 человек) до 29% (10 человек). Преобладающим уровнем обсемененности кожи после лечения стал уровень менее 102 КОЕ/см2, выявленный у 24 (69%) человек. Таким же он оставался и через год после лечения, однако отмечался в менее выраженной выборке — у 19 (54%) человек, что тем не менее достоверно выше выявленной обсемененности 103–104 КОЕ/см2 (см. табл. 2).
Преобладающим уровнем обсемененности кожи больных АД легкой степени тяжести грибами Malassezia spp. до лечения стал уровень 104 КОЕ/см2 — у 16 (46%) человек. Сразу после лечения и через год после лечения достоверно преобладающим уровнем стала обсемененность менее 102 КОЕ/см2, отмечавшаяся у 15 (74%) и 20 (57%) человек соответственно (см. табл. 2).
В 3-й группе детей, страдающих АД среднетяжелого и тяжелого течения, находящихся только на наружной терапии линиментом Сангвиритрин, отмечалось достоверное снижение индекса SCORAD (p<0,05) более чем на 50% — с 64,63±7,67 до 25,63±9,24. Через год после лечения отмечалось повышение индекса SCORAD в указанной группе до уровня 60,86±8,43, что лишь на 6% ниже первоначального значения индекса (см. рис. 1) и указывает на незначительный противорецидивный эффект только наружной терапии у больных АД со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.
Уровень общего IgE в указанной группе до лечения достигал значения 186,11±59,46 МЕ/мл. Лечение только линиментом Сангвиритрин привело к достоверному снижению уровня общего IgE в крови обследуемых больных на 34% — до 123,66±53,07 МЕ/мл (p<0,05). Однако через год после проведенного лечения уровень общего IgE у больных АД среднетяжелого и тяжелого течения, находящихся только на наружной терапии линиментом Сангвиритрин, поднялся до 181,74±58,13 МЕ/мл, что лишь на 3% ниже первоначального значения (см. рис. 2) и говорит о минимальном противорецидивном эффекте линимента Сангвиритрин у больных данной группы.
Установлено достоверное (p<0,05) снижение показателей примерно на 50% для всех специфических IgE: 60% для IgE SEA; 57% для IgE SEB; 50% для IgE TSST; 45% для IgE Candida spp.; 55% для IgE Malassezia spp. Однако даже сниженный уровень находился в пределах резкоположительных значений. Через год после лечения уровень всех специфических IgE восстановился практически до первоначальных значений. Максимальное снижение показателей для больных этой группы в отдаленной перспективе не превысило 10% (табл. 3).
Преобладающим уровнем обсемененности S. aureus в группе АД среднетяжелого и тяжелого течения до лечения стал уровень 107 КОЕ/см2, выявленный у 19 (54%) человек. После лечения обсемененность кожи находилась на уровне 103×104 КОЕ/см2 у 14 (40%) человек. Через год после проведенного лечения уровень обсемененности кожи в данной группе восстановился до 107 КОЕ/см2 у 13 (38%) человек (см. табл. 2).
Уровень обсемененности кожи дрожжевыми грибами Candida spp. у больных данной группы принял следующие значения: менее 102 КОЕ/см2 — у 6 (17%) человек, аналогичное значение при обсемененности 106 КОЕ/см2; 103 КОЕ/см2 — у 5 (14%) человек, такое же значение при обсемененности 104 КОЕ/см2; преобладающим уровнем стал уровень 105 КОЕ/см2, обнаруженный у 10 (28%) человек. После лечения уровни обсемененности менее 102 КОЕ/см2 и 103 КОЕ/см2 были достоверно выше, встречаясь у 10 (28%) и 12 (34%) человек соответственно. Интересно, что по истечении года после проведенного лечения линиментом Сангвиритрин преобладающий уровень обсемененности составил 102 КОЕ/см2 и 105 КОЕ/см2 — у 8 человек (27,5%) в обоих случаях (см. табл. 2).
Грибы рода Malassezia в основном выявлялись у детей с АД среднетяжелого и тяжелого течения с обсемененностью 105 КОЕ/см2 и 106 КОЕ/см2 у 10 (28%) и 17 (49%) человек соответственно. После лечения у 20 (58%) человек обсемененность кожи не превышала 102 КОЕ/см2, а по истечении года после лечения обсемененность кожи восстановилась пропорционально значениям до лечения. Уровень обсемененности 105 КОЕ/см2 обнаружен у 9 (26%) человек, уровень обсемененности 106 КОЕ/см2 — у 13 (36%) человек (см. табл. 2).
Дети группы 4, страдающие АД среднетяжелого и тяжелого течения, помимо наружного лечения получали системную терапию препаратом Сангвиритрин, что привело к достоверному снижению индекса SCORAD (p<0,05) на 56% — с 65,63±7,83 до 28,54±9,08. Через год после лечения отмечалось повышение индекса SCORAD в указанной группе до уровня 50,29±14,83, что на 25% ниже первоначального значения индекса (см. рис. 1).
Общий IgE в указанной группе находился до лечения на уровне 196,54±63,01 МЕ/мл. После проведения системного лечения препаратом Сангвиритрин отмечалось достоверное снижение уровня общего IgE в крови обследуемых больных на 40% — до 117,49±49,66 МЕ/мл (p<0,05). Через год после проведенного лечения уровень общего IgE у больных АД среднетяжелого и тяжелого течения, находящихся на системной терапии, поднялся до 158,91±58,15 МЕ/мл, что составляет 80% от первоначального значения (см. рис. 2).
Лечение привело к значительному снижению показателей всех определяемых специфических IgE, причем все иммуноглобулины, кроме IgE SEA, вернулись к нормальным значениям, а IgE SEA находился на нижней границе слабоположительных значений показателя. Через год после лечения уровень всех специфических IgE поднялся, оставаясь в значительной мере ниже первоначальных значений, имеющих крайне высокие показатели или пребывающих на верхнем уровне резкоположительных показателей. Через год после лечения уровень всех показателей, кроме специфических IgE к Malassezia spp., снизился до среднеположительных значений. Уровень IgE к Malassezia spp. находился ближе к нижней границе промежутка резкоположительных значений, оставаясь на 80% ниже первоначального значения (табл. 4).
Преобладающим уровнем обсемененности S. aureus в группе АД среднетяжелого и тяжелого течения до лечения стал 107 КОЕ/см2, выявленный у 19 (54%) человек. После лечения обсемененность кожи находилась на уровне 102 КОЕ/см2 у 22 (63 %) человек, на уровне 103 КОЕ/см2 — у 13 (37%) человек, более высоких уровней обсемененности не отмечалось. Через год после проведенного лечения преобладающий уровень обсемененности кожи в данной группе был 102 КОЕ/см2, но количество больных с такой обсемененностью уменьшилось до 13 (37%) за счет увеличения детей с другими уровнями: 103 КОЕ/см2 — у 10 (29%) человек, 104 КОЕ/см2 — у 4-х (11%) человек, 105 КОЕ/см2 —
у 8 (23%) человек (см. табл. 2).
Уровень обсемененности кожи дрожжевыми грибами Candida spp. у 10 (28%) человек данной группы составил максимальное значение — 105 КОЕ/см2, обсемененность иных порядков находилась примерно на одном уровне. Сразу после лечения и через год после лечения уровни обсемененности оставались одинаковыми, отличаясь за счет перераспределения частоты встречаемости. Непосредственно после лечения обсемененность 102 КОЕ/см2 отмечалась у 24 (68%) человек, 103 КОЕ/см2 — у 6 (18%) человек, 104 КОЕ/см2 — у 5 (14%) человек. Через год после лечения обсемененность 102 КОЕ/см2 отмечалась лишь у 15 (43%) человек; 103 КОЕ/см2 — уже у 13 (37%) человек; 104 КОЕ/см2 — у 7 (20%) человек (см. табл. 2).
Грибы рода Malassezia в основном выявлялись у детей с АД среднетяжелого и тяжелого течения с обсемененностью 106 КОЕ/см2 и 105 КОЕ/см2 у 17 (49%) и 10 (28%) человек соответственно. После лечения обсемененность кожи находилась на уровне 102 КОЕ/см2 у 26 (74%) человек, на уровне 103 КОЕ/см2 — у 9 (26%) человек, более высоких уровней обсемененности не отмечалось. По истечении года произошло перераспределение показателей в сторону увеличения обсемененности за счет уменьшения частоты значения 102 КОЕ/см2 с 26 (74%) человек до 9 (26%) человек и увеличения частоты показателей
103 КОЕ/см2 и 104 КОЕ/см2 до 13 (37%) человек в каждой группе (см. табл. 2).
Можно подтвердить высокую эффективность препарата Сангвиритрин в лечении АД. Однако важно понимать момент назначения разных форм препарата. В исследовании установлено, что его применение в виде линимента показано при легком течении АД. При среднетяжелом и тем более тяжелом течении заболевания помимо наружного лечения необходимо назначение системного лечения этим препаратом. Побочные явления при применении препарата — аллергические реакции — в нашем исследовании не отмечались. Дополнительно для таблетированной формы неспецифические реакции — тошнота, рвота, абдоминальные боли — также не отмечались. Подобное наблюдение подтверждено и результатами обследования.
