Введение
Витилиго — заболевание, проявляющееся нарушением пигментации и появлением депигментированных пятен с тенденцией к периферическому росту [1–3]. Многофакторная концепция патогенеза и те нарушения, которые обнаруживаются при клинико-лабораторном обследовании, обосновывают необходимость использования в лечении витилиго широкого спектра мероприятий. Целью лечения витилиго являются остановка прогрессирования заболевания и регресс его клинических проявлений. При этом исход заболевания во многом определяется адекватным выбором методов лечения с индивидуальным подходом [3, 4].К настоящему времени предложен ряд новых методов лечения витилиго, как один из наиболее перспективных подходов рассматривается терапия богатой тромбоцитами плазмой (БТП) [5–7]. Материалы опубликованных исследований указывают на высокий потенциал данного метода, однако сообщения о его применении при рассматриваемой патологии единичны, показания к применению БТП при витилиго не выработаны. Доступная литература не содержит оценки клинической эффективности и безопасности применения метода в сравнении с другими подходами к лечению витилиго.
Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность инъекций БТП в лечении ограниченных форм витилиго.
Материал и методы
Работа выполнена в клинике кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова Университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.Обследовано 68 больных витилиго в возрасте от 19 до 59 лет (49 женщин и 19 мужчин) с длительностью заболевания от 6 мес. до 22 лет.
Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (сравнения) — 36 больных витилиго, в лечении которых использовались стандартные подходы к терапии заболевания; группа 2 (основная) — 32 пациента, которым в рамках комплексной терапии выполнялись инъекции БТП. Для сравнения лабораторных исследований использовали данные 40 здоровых доноров (контрольная группа).
Стандартное клиническое обследование больных витилиго включало изучение анамнеза заболевания и жизни, жалоб пациентов, оценку дерматологического статуса, осмотр с использованием люминесцентной лампы Вуда, измерение площади депигментированных очагов с использованием линейки.
Клиническую эффективность использованных методов лечения оценивали по признаку стабилизации процесса и по площади в виде диффузной или точечной репигментации, уменьшения площади депигментированных пятен или полного закрытия очагов.
Всем пациентам было проведено иммунологическое исследование содержания фактора роста эндотелия сосудов, цитокинов — интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Цитoкиновый статус больных витилиго, а также содержание сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) оценивали с помощью иммуноферментного анализа с использованием соответствующих мoноклональных антител, иммoбилизованных на поверхности лунок полистирoлового планшета из наборов тест-систем.
Определялось содержание меланина в пораженных участках с помощью неинвазивного метода диагностики — мексаметрии. Исследование было выполнено с помощью аппарата Cutomеter MPА 580 CK Electronic (Германия) с насадкой Mеxamеter MX 18.
В качестве фоновой терапии в обеих группах пациентов было использовано минимальное медикаментозное воздействие (витамины, гепатопротекторы, сосудистые препараты).
Лечение в группе 1 (сравнения) было проведено с использованием узкополосной фототерапии ультрафиолетовыми лучами (УФ) спектра В с длиной волны 311 нм. Количество процедур на курс — 16–48 (в среднем — 32). Максимальная доза варьировала от 0,5 до 2,4 Дж/см2
(в среднем 1,45 Дж/см2), курсовая доза — от 2,2 до 32 Дж/см2
(в среднем 14,7 Дж/см2).
Пациентам группы 2 (основной) в комплексе лечения была использована БТП. Процедура включала забор крови, получение аутоплазмы (БТП), введение аутоплазмы пациенту. Забор крови осуществляли стандартно, с помощью периферического венозного катетера либо иглы большого диаметра, чтобы не повредить форменные элементы крови. Объем крови обычно составлял
35–50 мл и не зависел от предполагаемой площади введения. После забора кровь помещали в стандартные стерильные пробирки, содержащие антикоагулянт, плазму получали методом разделения на фракции с помощью центрифугирования. Далее проводили основной этап — внутрикожные инъекции полученного плазменного концентрата с помощью классической мезотерапевтической техники «микропапул». Выполняли по 5 процедур каждому пациенту с интервалом 10–14 дней.
Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи пакета программ Statistica для Windows 10.0 с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Рассчитывали среднее арифметическое и ошибку среднего значения, оценивали достоверность различий между качественными показателями по критерию χ2.
При выявлении различий количественных показателей применяли t-критeрий Стьюдeнта (после оценки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения) либо непараметрический U-критерий
Манна — Уитни.
Принимали критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы, равный 0,05.
Результаты
Клиническая картина витилиго характеризовалась пятнами белого цвета размером от 3 мм до нескольких сантиметров в диаметре, разнообразными по очертаниям (чаще округлые или овальные) и количеству, с гладкой поверхностью. Контрастность окраски очагов витилиго и здоровой кожи варьировала в зависимости от фототипа пациента и наличия предшествующей инсоляции.
Результаты лечения больных показали сходную эффективность применения обоих методов. Как видно из таблицы 1, после окончания лечения у большинства больных наблюдалась полная, выраженная или умеренная эффективность лечения. Общие доли пациентов с такой эффективностью составили 83,2% в группе сравнения и 87,5% в основной группе.
Таким образом, метод лечения витилиго с применением БТП является клинически эффективным и безопасным, поскольку его использование позволяет получить клиническую ремиссию (полный, выраженный или умеренный эффект) в 87,5% случаев. Сравнение частоты различных оценок эффективности в зависимости от использованного метода лечения по критерию χ2 не выявило значимых межгрупповых различий.
Анализ содержания провоспалительных цитокинов показал, что использование данного метода в лечении витилиго является патогенетически обоснованным, что подтвердилось достоверным снижением (p<0,05) концентраций ИЛ-1, 8, 10 и ФНО-α в плазме крови пациентов обеих групп относительно исходных значений (табл. 2).
Использование БТП приводило к достоверному (p<0,05) повышению содержания уровня меланина в 2,1–2,2 раза в очагах заболевания, аналогичным было увеличение этого показателя в группе пациентов, которым проводилась фототерапия (табл. 3). Клинически выявленная динамика данного показателя проявлялась репигментацией пораженных участков кожи. При этом значимых межгрупповых различий в уровне меланина не выявлено.
Обсуждение результатов
Витилиго — многофакторное заболевание, которое развивается при совокупности генетических, метаболических и иммунологических нарушений. Нарушение процессов регенерации и пролиферации меланоцитов свидетельствует о наличии дефектов в этих клетках [1, 7].Поскольку ни иммунологическая, ни генетическая, ни метаболическая гипотезы по отдельности не могут объяснить все аспекты патогенеза этого заболевания, современное представление о патогенезе витилиго основывается на комплексном подходе. Известно, что в ответ на повреждение меланоцитов происходит активация натуральных киллеров и усиливается экспрессия провоспалительных белков, в частности белков теплового шока (HSP), и провоспалительных цитокинов, основными из которых являются ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 [1, 2, 8]. Результаты нашего исследования подтвердили, что в плазме крови больных витилиго отмечается повышение концентраций этих
цитокинов.
В настоящее время ведение пациентов с витилиго имеет несколько направлений — осветление или устранение очагов дисхромий, фотохимиотерапия местная и общая, медикаментозная терапия [4]. Одним из потенциально эффективных методов лечения данной патологии является применение БТП, ближайшую и отдаленную эффективность которой в полной мере еще предстоит изучить в клинических исследованиях.
Следует отметить, что полученные нами результаты согласуются с данными, представленными в сообщениях других авторов. Так, в исследовании Z. A. Ibrahim et al. [9] оценивалось влияние инъекций БТП на результаты краткосрочной УФ-терапии у пациентов с витилиго. В исследование были включены 60 больных с общим симметричным поражением. Каждому пациенту левую сторону тела обрабатывали только УФ, в то время как воздействие на правую сторону дополняли внутрикожной инъекцией БТП через каждые 2 нед. в течение 4-х месяцев. Выявлено статистически значимое улучшение пигментации в группе комбинированного лечения по сравнению с группой УФ-терапии. Авторы делают вывод, что внутрикожное введение БТП в комбинации с УФ-воздействием можно рассматривать в качестве простого, безопасного и дешевого метода лечения витилиго.
В исследовании R. Abdelghani et al. [10] приняли участие 80 пациентов с несегментарным витилиго. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от метода лечения: 1) терапия углекислотным лазером; 2) инъекции БТП; 3) терапия углекислотным лазером и инъекции БТП; 4) применение углекислотного лазера в сочетании с узкополосным УФ-излучением. Лечение длилось 2 мес. Наилучшие результаты были отмечены в 3-й группе, получавшей лазерную терапию в сочетании с инъекциями БТП.
Выводы
Метод лечения витилиго с использованием БТП является клинически эффективным и безопасным, поскольку позволяет получить клиническую ремиссию у 87,5% пациентов.Лечение витилиго с использованием БТП патогенетически обоснованно, вызывает у больных нормализацию уровня провоспалительных цитокинов в плазме крови — ИЛ-1, 8, 10, ФНО-α и VEGF.
Отсутствие нежелательных явлений, связанных с предложенным методом лечения витилиго, свидетельствует, что применение БТП является безопасным, не сопровождается побочными действиями, аллергическими и токсическими реакциями.
Применение БТП в лечении витилиго приводит к повышению содержания уровня меланина
в 2,0–2,2 раза в очагах заболевания, что клинически проявляется репигментацией пораженных участков кожи.
