Повышение эффективности терапии хронических дерматозов

Введение

Численность хронических дерматозов остается высокой и является актуальной проблемой современной дерматологии. К наиболее часто встречающимся нозологиям в структуре хронических дерматозов относятся атопический дерматит (АД), экзема и псориаз. По данным ВОЗ, кожными заболеваниями страдают свыше 20% всего населения Земли.

Согласно данным литературы в 2016 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 8 604 183 случая заболеваний болезнями кожи и подкожной клетчатки, при  расчете на 100 тыс. населения их число составило 5871. Заболеваемость всего населения болезнями кожи и подкожной клетчатки составила 4259 человек на 100 тыс. населения (6 240 955 впервые зарегистрированных заболеваний) [1, 2].

Нередко хронические дерматозы протекают на фоне соматической патологии, отягощающей проявления кожного процесса. Так, при обследовании группы пациентов дерматологического стационара коморбидность была выявлена у 29,5% больных [3, 4]. Большое значение имеют состояние хронического стресса, которое часто встречается у больных, а также характер их профессиональной деятельности (тяжелый физический труд и воздействие неблагоприятных факторов внешней среды) [5].

Проблема АД приобретает в последние годы все большее медико-социальное значение, так как его распространенность неуклонно растет, составляя в различных странах мира от 6% до 25%, а в России — до 35%. Заболеваемость АД среди детей достигает 15–30%, среди взрослого населения — 2–10%. Последние исследования показывают рост заболеваемости АД во всем мире. Раннее начало заболевания в 45% случаев регистрируется в течение первых 6 мес., в 60% — в течение 1-го года жизни, в 85% — в возрасте от 1 года до 5 лет [6]. Изменился патоморфоз заболевания у детей: отмечена более ранняя манифестация (сразу после рождения или в первые 1–2 мес. жизни); увеличились частота тяжелых форм с расширением площади поражения кожи и число больных с непрерывно рецидивирующим течением, торпидным к традиционной терапии [7].

Экзема — широко распространенное заболевание кожи, которым страдают от 2% до 10% трудоспособного населения, доходя в индустриально развитых странах до 20% [8]. Заболеваемость экземой составляет 30–40% в структуре всех кожных заболеваний, а распространенность среди взрослого населения во всем мире — 1–2%. Заболевание встречается среди всех рас и возрастов, однако женщины болеют чаще мужчин [6, 9].

Псориаз является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи. Как показали исследования 2010 г., проведенные международной организацией IFPA, им страдают около 125 млн человек во всем мире [1]. Высокие показатели заболеваемости псориазом в мире (0,6–4,8%) связаны с неясной этиологией, хроническим течением, отсутствием эффективных способов лечения и методов полного излечения. В России распространенность псориаза составляет около 1%. Ежегодно регистрируется около 100 тыс. новых случаев [10]. У 48–67% больных псориазом патологический процесс носит хронический характер [6]. Характер течения псориаза может различаться в зависимости от воздействия факторов внешней среды, а также наличия сопутствующих заболеваний. Более тяжелое течение отмечается у больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, иммунодефицитом различной этиологии, хроническими инфекциями, алкоголизмом и др. [3, 5, 11, 12].

На основании вышесказанного, в целях повышения эффективности комплексной терапии хронических дерматозов представляется перспективным применение такого препарата, как мельдоний [13]. Являясь антигипоксантом, структурным аналогом гамма-бутиробетаина, находящегося в каждой клетке организма человека, мельдоний оказывает множество положительных эффектов: улучшает метаболизм и энергообеспечение тканей; восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в кислороде; препятствует накоплению токсических продуктов обмена в клетках, защищая их от повреждения; оказывает тонизирующее действие на центральную нервную систему; устраняет функциональные нарушения соматической и вегетативной нервной системы. Мельдоний нашел применение при снижении трудоспособности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, инсультах, в комплексной коррекции отдаленных последствий нарушений мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, что отражено в инструкции по применению препарата [14–18]. Положительным обстоятельством при назначении мельдония является малый спектр противопоказаний: гиперчувствительность к мельдонию или какому-либо другому компоненту препарата, повышение внутричерепного давления, беременность, период грудного вскармливания, возраст до 18 лет [14]. Среди хронических дерматозов в сочетании с коморбидным состоянием нередко встречаются случаи, когда применение мельдония вполне оправдано.

Цель исследования: повысить эффективность терапии хронических дерматозов путем включения препарата мельдония в комплексную терапию.

Материал и методы

В период с февраля 2019 г. по февраль 2020 г. проведено проспективное исследование, в которое включено 40 пациентов с болезнями кожи и подкожно-жировой клетчатки (класс XII по МКБ-10), из них 24 женщины. Средний возраст пациентов составил 51,3 года. Критерии отбора: хронические неинфекционные дерматозы (АД, экзема, псориаз), возраст старше 18 лет. Исследование проведено с соблюдением этических медико-биологических норм, изложенных в Хельсинкской декларации и директивах Европейского сообщества. До включения в исследование от участников было получено письменное информированное согласие.

Четырнадцать пациентов страдали АД, 14 — экземой, 12 — псориазом. Сопутствующая патология, отмеченная у 20 (50%) пациентов, проявлялась в заболеваниях органов дыхания — у 7 (17,5%) человек, нервной системы — у 5 (12,5%), опорно-двигательного аппарата — у 5 (12,5%), эндокринной системы — у 3 (7,5%) человек. Остальные пациенты имели то или иное коморбидное состояние, которое выражалось в заболеваниях сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, стенокардия) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного кишечника с запорами).

На момент включения в исследование дерматозы были в стадии обострения и соответствовали средней степени тяжести, а соматические заболевания — в стадии ремиссии. Как правило, провоцирующим фактором обострения являлся стресс.

Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили: 7 человек с АД, 7 — с экземой, 6 — с псориазом. Кроме того, у всех имелось то или иное коморбидное состояние: хронический гастрит и синдром раздраженного кишечника с запорами у пациентов с АД; хронический гастрит и язвенная болезнь желудка — у пациентов с экземой; артериальная гипертензия, стенокардия и инфаркт миокарда — у пациентов с псориазом.

Вторую группу составили 7 человек с АД, 7 — с экземой, 6 — с псориазом. Кроме того, у каждого имелась сопутствующая патология. У пациентов с АД отмечался хронический синусит, с экземой — остеохондроз и артроз, с псориазом — артрит и гипотиреоз.

Пациенты 1-й группы в течение 4 нед. получали стандартное лечение: с АД — антигистаминный препарат (цетиризин 10 мг/сут 14 дней), наружно глюкокортикостероид (мазь метилпреднизолона ацепонат 1 р/сут до 4 нед.); с экземой — антигистаминный препарат (цетиризин 10 мг/сут 14 дней), наружно анилиновый краситель (раствор фукарцина 3 р/сут 7 дней), глюкокортикостероид (крем метилпреднизолона ацепонат 1 р/сут до 4 нед.); с псориазом — наружно глюкокортикостероид (мазь бетаметазон + салициловая кислота 2 р/сут до 4 нед.). Пациенты 2-й группы с сопутствующей патологией получали аналогичное лечение согласно стандартной схеме с добавлением мельдония в дозе 500 мг/сут в течение 4 нед.

Площадь поражения кожных покровов и оценку степени тяжести определяли с помощью индексов: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) — для пациентов с АД, EASY (eczema area and severity index) — для пациентов с экземой, PASI (Psoriasis Area and Severity Index) — для пациентов с псориазом.

Перед началом лечения все пациенты были консультированы терапевтом с целью определения возможных противопоказаний к назначению мельдония. До и после лечения проводили обследование пациентов неинвазивным методом с помощью прибора «Элокс», который обеспечивает непрерывное вычисление и цифровую индикацию ряда параметров (активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, степени насыщения гемоглобина кислородом (SpO₂), частоты сердечных сокращений и др.) в режиме реального времени и подает сигнал при выходе значений за пределы нормы [19].

Наблюдение за пациентами после окончания терапии продолжалось в течение 12 мес. Оценивали длительность ремиссии, продолжительность обострений.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistiсa 10.1. Для определения различий между показателями в обеих группах был применен непараметрический критерий Краскела — Уоллиса [20]. Критический уровень значимости при проверке нулевых гипотез в данном исследовании был принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациенты являлись представителями российской популяции, проживали на территории города Сургута и Сургутского района. Средняя длительность проживания на севере составила 17 лет.

Данные обследования пациентов неинвазивным методом с помощью прибора «Элокс» показали преобладание парасимпатической нервной регуляции у всех больных, что проявлялось сильным зудом, бессонницей и снижением трудоспособности.

До лечения по стандартной схеме при АД площадь поражения составила 45%, при экземе — 30%, при псориазе — 50%. У пациентов, получавших комплексное лечение, площадь поражения кожных покровов при АД равнялась 43%, при экземе — 38%, при псориазе — 55%.

Показатель насыщенности крови кислородом (SpO₂) у пациентов 1-й группы до лечения составил: при АД —  96,7%, при экземе — 97,2%, при псориазе — 97,0%%; у пациентов 2-й группы — 97,3, 97,0 и 96,9% соответственно. Длительность ремиссии до лечения у пациентов 1-й группы составляла в среднем 3–4 мес., 2-й группы — 4–5 мес.

В результате проведенного лечения отмечена положительная динамика, которая выражалась в длительной ремиссии у пациентов 2-й группы (6–7 мес.) и укорочении периода обострения до 14 дней в сравнении с больными 1-й группы, получившими лечение по стандартной схеме, у которых отмечен менее длительный период ремиссии — 3–4 мес., продолжительность периода обострения не изменилась. При этом пациенты отрицали взаимосвязь рецидива хронических дерматозов с такими факторами, как стресс, обострение сопутствующих заболеваний, погрешности в питании.

У пациентов 2-й группы после комплексной терапии на момент рецидива площадь поражения кожных покровов стала меньше, чем была при предыдущем обострении. Так, при АД она составила в среднем 33%, при экземе — 28%, при псориазе — 45%. В то же время у пациентов 1-й группы значения данного показателя практически не изменились, составив соответственно 40, 30 и 50%.

После курса стандартной терапии показатель сатурации крови (SpO₂) увеличился: у пациентов с АД достиг уровня 97,7%, у пациентов с экземой — 98,4%, с псориазом — 98,1%. У пациентов, получавших комплексную терапию с включением мельдония, в среднем показатель кислородной насыщенности крови увеличился на 2% и составил: при АД —  99,1%, при экземе — 98,8%, при псориазе — 99,3%.

Результатом комплексного лечения с включением мельдония стало статистически значимое более выраженное влияние на такие показатели, как SpO₂, площадь поражения кожных покровов и длительность ремиссии (табл. 1), что доказывает его бóльшую эффективность в сравнении со стандартной терапией.

Заключение

Таким образом, в ходе исследования получены данные, свидетельствующие об эффективности комплексной терапии с включением мельдония некоторых хронических дерматозов (псориаза, АД, экземы). У больных отмечались регресс высыпаний, более выраженный в сравнении с традиционной терапией, а также сокращение продолжительности обострения, улучшение сна и общего состояния. По результатам проведенного исследования выделены основные показания к применению мельдония: интенсивный зуд, бессонница, снижение трудоспособности на фоне тяжелого течения заболевания, длительность рецидива, сопутствующие заболевания. Мельдоний представляется весьма перспективным препаратом для комплексного лечения хронических дерматозов.