Введение
Псориаз представляет собой хронический рецидивирующий эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакторной природы с четко прослеживающейся генетической предрасположенностью и влиянием внешних факторов. Согласно клинико-статистическим данным, псориазом страдают 3–7% населения планеты, популяционная частота псориаза в странах Центральной Европы находится в пределах 2,0–4,7% [1, 2]. Актуальность проблемы псориаза обусловлена не только его широкой и повсеместной распространенностью, но и ростом заболеваемости им в молодом трудоспособном возрасте, а также тесной взаимосвязью с социальными факторами, преобладанием в структуре заболевания тяжелых, инвалидизирующих, нарушающих психический статус и резистентных к терапии форм [3–5].Развитие патологических процессов при псориазе не ограничивается формированием поражений только кожи, а приводит к нарушению функций разных органов [6].
К наиболее известным ассоциациям относят псориатический артрит и псориаз ногтей, однако в последнее время отмечают и другие коморбидные с псориазом состояния, такие как сахарный диабет (СД), заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, психические расстройства, воспалительные заболевания кишечника и суставов, с которыми псориаз имеет ряд общих иммунологических признаков [7, 8]. Помимо схожих иммунологических механизмов обнаружены также гены, общие для псориаза и встречающихся при нем коморбидных состояний.
Неблагополучная ситуация по псориазу связана и с ухудшением социально-экономической ситуации, ограниченными возможностями бесплатной стационарной помощи, высокой стоимостью лекарственных средств при существенном уменьшении реальных доходов населения, интенсификацией производства при сокращении возможности оплаты листа временной нетрудоспособности, несоответствием сумм, выделяемых страховыми компаниями на обследование и лечение, реальным затратам.
Отечественные и зарубежные источники сообщают, что у больных псориазом наблюдаются значительное снижение качества жизни, расстройство психоэмоционального статуса, в т. ч. сниженная самооценка, социальная дезадаптация и патологическое развитие личности, особенно в молодом возрасте [9–12]. Негативное влияние псориаза на общее качество жизни значительно сильнее по сравнению с воздействием, оказываемым другими тяжелыми заболеваниями, такими как злокачественные новообразования, гипертензия, СД и депрессия.
Финансовые трудности у пациентов с псориазом также существенны и включают в себя расходы на лечение, потерю карьерных перспектив. Доходы пациентов с псориазом, как было недавно показано в исследовании T. Hawro et al. (2014), коррелируют с тяжестью течения заболевания и являются важным медиатором глобального снижения качества жизни [13]. Тем не менее точные механизмы, приводящие к снижению доходов и повышению уровня безработицы среди пациентов с псориазом, остаются невыясненными.
Таким образом, несмотря на предшествующие исследования, дальнейшее изучение коморбидности, качества жизни, психического и социально-экономического статуса больных псориазом остается актуальным и на сегодняшний день.
Цель исследования: разработка алгоритма ведения больных вульгарным псориазом на основании изучения тяжести и распространенности заболевания, наличия зуда, коморбидности, а также психического и социально-
экономического статуса больных.
Материал и методы
В настоящее время в Клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова совместно с клиникой Charité (Германия) нами проводится исследование псориаза. Работа выполняется в два этапа — кросс-секционного (этап 1) и ретроспективного(этап 2) исследования.
На этапе кросс-секционного исследования проводился однократный опрос 150 пациентов, отобранных согласно критериям включения, невключения и исключения, с помощью специально разработанных нами опросников для сбора демографических данных, характеристики трудовой занятости, расходов, связанных с лечением псориаза, и симптомов, влияющих на работоспособность и карьеру. Также всем пациентам предлагалось заполнить ряд валидизированных опросников: дерматологический индекс качества жизни, опросник для оценки влияния болезни на качество жизни (SF-12), индекс работоспособности (WPAI), госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Тяжесть заболевания оценивалась в ходе стандартного визита пациента в клинику c помощью индекса площади и тяжести псориатических поражений (PASI) и общей площади псориатического поражения кожи (BSA). Изучалось влияние общего состояния здоровья и сопутствующих заболеваний на социально-экономический статус пациентов с псориазом. Результаты этапа 1 нашего исследования будут опубликованы позже, по завершении сбора и статистической обработки данных во всех центрах, принявших участие в исследовании.
В ходе ретроспективного исследования (этап 2) изучались 150 историй болезни пациентов с вульгарным псориазом в стационарных условиях в нашей клинике в период с 2014 по 2015 г., отобранных в соответствии с критериями включения и невключения: 68 (45,3%) мужчин
и 82 (54,7%) женщин. Возраст участников исследования, по данным ретроспективного исследования, в среднем составил 42,8±2,5 года. Наиболее часто у больных псориаз возникал в первой половине жизни, преимущественно в возрасте от 16 до 35 лет (n=79; 52,6%), что свидетельствует о преобладании среди пациентов псориаза I типа. У 37 (24,7%) пациентов псориаз носил семейный характер, отмечалась наследственная отягощенность по первой и второй линиям родства. Не имели сведений о наличии псориаза среди родственников 113 (75,3%) пациентов. При изучении причин возникновения псориаза провоцирующим моментом развития заболевания у 91 (60,7%) пациента названо психоэмоциональное перенапряжение.
Длительность заболевания дерматозом у больных варьировала в пределах от года до 45 лет и более, в среднем составив 15,7±3,8 года. Менее года дерматоз существовал у 5 (3,3%) пациентов, от года до 10 лет — у 61 (40,7%), от 10 до 20 лет — у 37 (24,7%), от 21 до 30 лет — у 21 (14%), от 31 до 40 лет — у 13 (8,7%) и более 40 лет — у 7 (4,7%). Согласно данным анамнеза, почти у всех пациентов (n=145; 96,7%) отмечался зимний тип псориаза, т. е. чаще всего обострения процесса возникали в холодное время года. Внесезонными обострениями страдали 2 (1,3%) пациента, у 3 человек было диагностировано непрерывно рецидивирующее течение псориаза.
Псориаз с поражением волосистой части головы отмечался у 81 (54%) пациента, поражением ладоней и подошв — у 32 (17,5%), ониходистрофией — у 39 (26%). Среди ониходистрофий в основном преобладали поражения по типу «наперстка» (18; 46,15%) и онихогрифоза (11; 28,2%). Реже отмечалось поражение по типу «масляного пятна» (10; 25,6%). Поражения крупных складок (интертригинозный псориаз) и половых органов были диагностированы у 29 (19,3%) пациентов.
Из субъективных ощущений в области псориатических высыпаний наиболее часто пациентов беспокоили: зуд различной степени интенсивности — у 125 (83,3%) человек, чувство стягивания кожи — у 7 (4,7%), жжение и болезненность в местах высыпаний — у 8 (5,3%). Отсутствие субъективных ощущений отмечалось у 25 (16,7%) пациентов.
Среди сопутствующих заболеваний у 53 больных (35,3%) регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы:
у 4 (7,5%) — в анамнезе наблюдалась язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, у 19 (35,8%) — хронический гастрит вне обострения, у 6 (11,3%) — хронический панкреатит, у 5 (9,4%) — хронический дуоденит в стадии ремиссии, у 7 (13,2%) — хронический колит,
7 (13,2%) — желчнокаменная болезнь, у 5 (9,4%) — хронический холецистит вне обострения.
Патология почек и мочеполовой системы отмечалась у 20 (13,3%) больных, в т. ч. хронический гломерулонефрит — у 2 (10%) человек, хронический пиелонефрит —
у 1 (5%), хронический цистит — у 2 (10%), хронический простатит — у 4 (20%) мужчин и миома матки — у 9 (45%) женщин.
Из ЛОР-патологии отмечался хронический тонзиллит у 6 (4%) пациентов и хронический гайморит у 5 (3,3%).
У всех пациентов, включенных в исследование, было изучено наличие коморбидных состояний.
Результаты исследования
По результатам изучения 150 историй болезни коморбидные состояния отмечались у 50 (33,3%) пациентов, из них у 22 (44%) отмечена полиморбидность.Со стороны эндокринной системы СД 2-го типа (компенсированный) отмечен у 11 (22%) пациентов, узловой
зоб в анамнезе — у 2 (4%), гипотиреоз — у 2 (4%) и тиреоидит — у 2 (4%).
Ишемической болезнью сердца и стенокардией напряжения страдали 10 (20%) пациентов, артериальной гипертензией II стадии 2-й степени риска — 18 (36%). Два (4%) пациента в прошлом перенесли инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов отмечался у 4 (8%) пациентов.
Заболевания печени отмечены у 7 (14%) пациентов, среди них неалкогольная жировая болезнь печени — у 3 (43%), хронический гепатит — у 4 (57%).
У большинства участников исследования (85,3%) также определялись метаболический синдром и ожирение различной степени, при этом у пациентов с избыточной массой тела и ожирением регистрировали преимущественно псориаз средней и тяжелой степени тяжести. Кроме того, повышенный риск развития отдельных компонентов метаболического синдрома также показывал зависимость ответа на лечение от тяжести псориаза [14].
Избыточная масса тела (ИМТ 25–30 кг/м2) отмечалась у 40 (26,7%) человек, ожирение I степени (ИМТ 30–35 кг/м2) — у 25 (16,7%), ожирение II степени (ИМТ 35–40 кг/м2) — у 6 (4%), ожирение III степени (ИМТ 40 кг/м2 и более) — у 3 (2%). Среднее значение ИМТ среди женщин составило 25,6 кг/м2, среди мужчин — 26,14 кг/м2.
С псориазом чаще всего сочетались такие заболевания, как СД 2-го типа (22%), ишемическая болезнь сердца (20%), артериальная гипертензия (36%), ожирение различной степени (I степени — 50%, II степени — 12%, III степени — 6%). Наибольшее количество коморбидных состояний (3 и более) зависело от тяжести течения кожного процесса и возраста больного и определялось в основном у пациентов старше 45–50 лет.
